Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TDIVTC:2021:2 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/17

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2021:2
Datum uitspraak: 19-03-2021
Datum publicatie: 06-04-2021
Zaaknummer(s): 2020/17
Onderwerp: Paarden
Beslissingen: Ongegrond
Inhoudsindicatie: Klacht tegen twee dierenartsen met betrekking tot een bij een paard geplaatst oogimplantaat en de verleende zorg na die ingreep. Ten aanzien van beide dierenartsen ongegrond.

X,       klaagster,    

tegen

Y,       beklaagde sub 1, zaaknummer 2020/18

Z,        beklaagde sub 2, zaaknummer  2020/17

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in beide zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de akte van repliek en de akte van dupliek. Bij de mondelinge behandeling waren klaagster en  beide beklaagden aanwezig. Na afloop van de hoorzitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde sub 1, wordt verweten dat hij veterinair onjuist heeft gehandeld door bij een oogoperatie bij het paard van klaagster een te groot oogimplantaat te hebben geplaatst.

Beklaagde sub 2, wordt, naar de kern genomen, verweten dat zij onvoldoende onderzoek heeft verricht en een te afwachtende houding heeft aangenomen op het moment dat het paard ongeveer drie weken na de operatie bij haar werd aangeboden, vanwege het feit dat een uitpuiling met betrekking tot het oogimplantaat zichtbaar bleef.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een KWPN-paard, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid ongeveer 11 jaar oud was.

3.2. Op 24 juli 2019 heeft klaagster haar paard vanwege aanhoudende uveïtis aangeboden op de kliniek waar beide beklaagden werkzaam zijn voor een afgesproken operatie ter verwijdering van het rechteroog (enucleatie). De operatie is uitgevoerd door beklaagde sub 1. Na de verwijdering van het oog is een oogimplantaat in de rechteroogkas geplaatst.

3.3. In het klaagschrift stelt klaagster dat enkele uren na de operatie een ‘gigantische bol’ op het hoofd van het paard zichtbaar was en dat de plek rondom de oogkas erg gezwollen was. Enkele dagen nadien is het paard uit de kliniek ontslagen. Klaagster stelt dat de situatie in de weken nadien nauwelijks verbeterde, in die zin dat de zwelling rondom de oogkas weliswaar verminderde, maar dat het implantaat leek uit te puilen. In combinatie met haar zorgen over het linkeroog, waarin een blauwe kring zichtbaar was, is dit voor klaagster aanleiding geweest contact op te nemen met de kliniek en is het paard op 15 augustus 2019, ongeveer drie weken na de operatie, weer op de praktijk aangeboden voor een controle, waarbij beklaagde sub 2 betrokken is geweest. Na een klinische beoordeling heeft beklaagde sub 2 geconcludeerd dat de operatiewond genezen en droog was, maar dat sprake was van een duidelijke uitpuiling van het implantaat. Klaagster werd geadviseerd om ongeveer 3 maanden af te wachten om te bezien of de situatie zou verbeteren.

3.4. Omdat in de periode nadien volgens klaagster geen duidelijke verbetering optrad, heeft zij zich in oktober 2019 tot een andere kliniek gewend voor een second opinion. Daarbij is onder meer een echografie met betrekking tot het betreffende ooggebied uitgevoerd (en op een later moment een CT-scan). Uit de stukken blijkt dat op basis van het echografisch onderzoek in combinatie met een klinische beoordeling is geconcludeerd dat het implantaat op de rand van de orbita rustte en uitstak, hetgeen een risico op een kwetsuur van de overliggende huid met zich meebracht. Het college heeft uit het verhandelde ter zitting begrepen dat het oogimplantaat uiteindelijk is verwijderd.

3.5. Gebleken is dat klaagster in verband met haar bezwaren over de behandeling van het paard door beklaagden een klacht heeft ingediend bij de kliniek en dat een interne geschillenprocedure heeft plaatsgevonden, die voor klaagster geen bevredigend resultaat heeft opgeleverd. Op enig moment heeft klaagster besloten de onderhavige tuchtprocedure te entameren.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Klaagster heeft in de schriftelijke fase van de procedure nog een audio-opname van een gesprek in het geding gebracht. Het college heeft van de inhoud ervan geen kennis genomen en besloten deze opname buiten beschouwing te laten. Eerstens omdat uit de door klaagster in de stukken gegeven toelichting volgt dat het een opgenomen gesprek betrof met leden van de interne geschillencommissie binnen de kliniek in het kader van de door klaagster aldaar ingediende klacht, waar beklaagden niet bij betrokken zijn geweest en voorts omdat de inhoud van het gesprek door klaagster in de stukken is benoemd en ook is uitgeschreven. Voor zover klaagster heeft gesteld dat zij het operatieverslag eerst in de onderhavige tuchtprocedure ter beschikking gesteld kreeg, is onduidelijk gebleven wat daar de reden van is geweest en of beklaagden hier persoonlijk verantwoordelijk voor kunnen worden gehouden en waar klaagster bemerkingen heeft gemaakt over de wijze waarop de interne geschillenprocedure bij de kliniek is verlopen, treedt het college daar niet in. 

5.3. Vaste jurisprudentie is dat beklaagden alleen voor hun eigen veterinair handelen verantwoordelijk zijn, zodat het college de klachten per beklaagde zal bespreken. Naar vaste jurisprudentie geldt verder dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een dierhouder communiceert buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen, zodat verwijten dienaangaande buiten beschouwing blijven.

Ten aanzien van beklaagde sub 1 (zaaknummer 2020/18)

5.4. Het college stelt vast dat de klacht geen betrekking heeft op de wijze waarop beklaagde het rechteroog van het paard chirurgisch heeft verwijderd, noch op de ook in overleg en met instemming van klaagster tevoren genomen beslissing om na het verwijderen van het oog een implantaat te plaatsen. Wat beklaagde wel wordt verweten is dat hij daarbij voor een te groot implantaat heeft gekozen.   

5.5. In de stukken en ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat het plaatsen van een oogimplantaat binnen de kliniek volgens een standaardprocedure verloopt, die in de stukken nader is beschreven. Volgens deze procedure wordt de optimale grootte van het implantaat niet voorafgaand aan de ingreep bepaald, maar tijdens de ingreep zelf, op het moment dat de oogbol is verwijderd. Voorafgaand aan de operatie worden meerdere implantaten steriel klaar gelegd, zijnde de implantaten waarvan tevoren wordt ingeschat en verwacht dat deze qua grootte de optimale maat benaderen. Vervolgens wordt na het verwijderen van het oog door het inbrengen en passen van de exemplaren beoordeeld welk implantaat het meest geschikt is, waarbij de maat van de orbita rand, en niet de maat van de verwijderde oogbol, wordt aangehouden om de grootte van het meest geschikte implantaat te bepalen. Waar klaagster nog heeft gesteld dat een CT-scan had kunnen worden gemaakt, kan de door beklaagde beschreven werkwijze bij het bepalen van de geschikte grootte van het oogimplantaat naar het oordeel van het college niet als veterinair onjuist of nalatig worden gekwalificeerd.

5.6. Beklaagde heeft toegelicht dat hij zeer ruime ervaring heeft met dit soort ingrepen en dat er in dit geval tevoren drie steriele implantaten gereed zijn gelegd. In dit geval is begonnen met het inbrengen van een implantaat met een doorsnede van 55 mm. Beklaagde heeft beschreven dat dit implantaat met minimale weerstand in de oogkas kon worden geplaatst en daarmee geschikt is bevonden, waarbij ook is vastgesteld dat de oogleden konden worden gesloten en vervolgens het ooggebied middels cutane en subcutane hechtingen is gedicht. Daarvan uitgaande is voor het college niet komen vast te staan dat voor een te groot formaat is gekozen. Dat enkele uren na de plaatsing van het implantaat een uitpuiling op de plaats van de ingreep zichtbaar was en dat het weefsel rondom de oogkas erg gezwollen was, leidt niet tot een andere conclusie. Immers kan er na een ingreep waarbij een oog wordt verwijderd, postoperatief sprake zijn van ophoping van bloed en wondvocht in de gesloten oogkas, hetgeen geen abnormaal en direct verontrustend verschijnsel hoeft te zijn en in dit geval ook geen aanleiding gaf om te veronderstellen dat na het verwijderen van het oog een te groot implantaat was geplaatst. Ook kan op basis van een uiterlijke beoordeling kort na een dergelijke operatie nog geen zekerheid worden gegeven over de mate waarin de operatie succesvol is geweest in de zin van het uiteindelijke cosmetische resultaat. Ook op basis van de in het geding gebrachte nadien elders gemaakte CT-beelden heeft het college, met name gelet op het feit dat die eerst ongeveer een half jaar na de ingreep zijn gemaakt, niet kunnen vaststellen dat beklaagde voor een implantaat van een onjuist formaat heeft gekozen en dat hem in dat opzicht een tuchtrechtelijk verwijt zou treffen.

5.7. Het college stelt vast dat beklaagde enkel de chirurgische ingreep als zodanig heeft verricht. De begeleiding voor en na de operatie is door een andere dierenarts van de kliniek verzorgd. Gelet hierop en ervan uitgaande dat beklaagde gedurende de ingreep of direct na afloop daarvan geen redenen had om aan te nemen dat de operatie niet goed was verlopen, valt hem ook met betrekking tot de nazorg naar het oordeel van het college geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Gebleken is overigens dat er vanuit de kliniek ook een nazorgbrief is verstrekt met daarin onder meer vermeld medicatievoorschriften (eenmaal daags Metacam) en instructies qua beweging (twee weken boxrust en stappen aan de hand, daarna geleidelijk het werk weer opbouwen). Ook staan daarin de symptomen benoemd (vochtig en/of meer gezwollen worden van de wond, koorts) waarop door de eigenaar moest worden gelet en overige instructies. In zijn algemeenheid geldt verder dat er in de periode na een operatie altijd complicaties kunnen optreden, zonder dat daar per definitie veterinair onjuist of nalatig handelen van de dierenarts tijdens de ingreep zelf aan ten grondslag hoeft te liggen, hetgeen hier niet vast is komen te staan. De klacht tegen beklaagde sub 1 wordt derhalve ongegrond verklaard.

Ten aanzien van  beklaagde sub 2 (zaaknummer 2020/17)

5.8. Omdat enkele weken na de operatie op de plaats van de ingreep aan het rechteroog een uitpuiling zichtbaar bleef en er daarnaast bij klaagster zorgen bestonden over het linkeroog, waarin een blauwe kring zichtbaar was, heeft klaagster contact opgenomen met de kliniek en zich op 15 augustus 2019 opnieuw met het paard op de kliniek gemeld waar een consult bij beklaagde sub 2 heeft plaatsgevonden. Blijkens de stukken heeft beklaagde een klinisch onderzoek uitgevoerd, bestaande uit een inspectie en palpatie van het ooggebied. Beklaagde stelt dat zij heeft geconstateerd dat de operatiewond genezen en droog was en dat bij inspectie van het oog wel een duidelijke uitpuiling van het implantaat naar lateraal zichtbaar was. Bij palpatie werd onder andere geconstateerd dat de oogomgeving niet warm was, dat de huid en subcutis niet gezwollen en gezamenlijk slechts enkele millimeters dik waren en dat direct daaronder het implantaat voelbaar was. Volgens beklaagde bleek bij palpatie geen sprake van fluctuatie, noch van een pijnreactie.

5.9. Het college stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat er ten tijde van het consult op 15 augustus 2019 sprake was van een uitpuilend oogimplantaat en dat het resultaat van de ingreep ten tijde van dit consult cosmetisch vooralsnog niet het gewenste resultaat had opgeleverd. Het college acht verdedigbaar dat beklaagde op basis van haar onderzoeksbevindingen heeft gekozen voor een afwachtend beleid. Van belang daarbij is dat niet is gebleken dat het paard pijn had en voor zover klaagster heeft gesteld dat het paard jeuk had, heeft beklaagde uitdrukkelijk betwist dat dit door klaagster tegen haar zou zijn gezegd. Beklaagde heeft ter zitting uitgelegd dat het ook voor haar weliswaar onzeker was of nog verbetering kon worden bereikt en dat zij rekening hield met het feit dat het implantaat uiteindelijk niet behouden zou kunnen worden, maar dat het op dat moment te vroeg was om daarover conclusies te trekken. Nu het college ervan uitgaat dat het paard ten tijde van het consult geen pijnklachten of anderszins ziekteverschijnselen of symptomen had die tot direct ingrijpen noopten en nu de operatie nog slechts drie weken eerder had plaatsgevonden, acht het college begrijpelijk en aanvaardbaar dat door beklaagde, mede in het kader van het welzijn van het paard, op dat moment nog geen verdere actie is ondernomen, waar het verwijderen van het implantaat op een later moment altijd nog kon geschieden. Ter zitting heeft klaagster overigens bevestigd dat de zichtbare uitpuiling van het oogimplantaat de (voornaamste) reden was voor het consult. Tegen deze achtergrond en indachtig de klinische onderzoeksbevindingen (geen wondinfectie, geen pijn, geen overige ziekteverschijnselen), wordt door het college tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geoordeeld dat beklaagde in dit vroege stadium na de ingreep heeft geadviseerd om de situatie nog enige tijd, ongeveer drie maanden, af te wachten om te bezien of verdere atrofie en resorptie en het natuurlijke beloop ervoor zouden zorgen dat het implantaat zich terug zou trekken, waardoor de uitpuiling zou verminderen en dat zij daarnaast het verwijderen van het implantaat als mogelijke optie heeft genoemd voor het geval geen althans onvoldoende verbetering zou optreden. Gelet op haar bevindingen en nu er nog een kans bestond dat het cosmetisch resultaat zou verbeteren, ziet het college ook onvoldoende aanleiding om beklaagde te verwijten dat het initiatief voor het maken van een vervolgafspraak bij klaagster is gelegd, waarbij wel is aangegeven dat er binnen ongeveer drie maanden verbetering zou moeten zijn opgetreden. Doordat klaagster er nadien om haar moverende redenen voor heeft gekozen het paard niet opnieuw op de kliniek aan te bieden voor nader (beeldvormend) onderzoek en een eventuele behandeling, heeft beklaagde ook niet meer de gelegenheid gekregen om de situatie opnieuw te beoordelen, hetgeen haar naar het oordeel van het college niet kan worden aangerekend. Aldus wordt ook de klacht tegen beklaagde sub 2 ongegrond verklaard.

5.10. Overige verwijten vallen naar het oordeel van het college buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht althans zijn niet van dien aard of van onvoldoende gewicht om daar tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

In de zaken met de nummers 2020/17 en 2020/18:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils, drs. M. Lockhorst en drs. B.J.A. Langhorst Mak en uitgesproken op 19 maart 2021.