Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRZWO:2020:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 279/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2020:93
Datum uitspraak: 07-09-2020
Datum publicatie: 07-09-2020
Zaaknummer(s): 279/2019
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen internist kennelijk ongegrond. Het medisch dossier geeft duidelijk diagnose en behandeling aan. Door meerdere zorgverleners wordt aangetekend dat patiënte en dochter geen verder onderzoek wensen. Geen sprake van stopzetting behandeling of van ontslag uit ziekenhuis met onmiddellijke ingang.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 7 september 2020 naar aanleiding van de op 3 december 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege Zwolle binnengekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , internist,

destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA-rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

Klaagster heeft met deze klacht verband houdende klachten ingediend tegen de arts in opleiding tot specialist en tegen twee verpleegkundigen. Deze klachten zijn bekend onder de nummers 280, onderscheidenlijk 281 en 282 van 2019. In de zaken 281 en 282 is heden eveneens uitspraak gedaan.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder de als bijlagen bij het verweerschrift overgelegde relevante delen uit het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de moeder van klaagster, mevrouw E, geboren in 1932 en overleden op 2 december 2010, verder patiënte te noemen.

Patiënte is onder behandeling geweest in het ziekenhuis F te D van

21 november tot 2 december 2010. Patiënte werd opgenomen wegens een facialisparese en krachtverlies links. Zij had een gezwollen rechter onderbeen en was toenemend kortademig.

Er werd gestart met fraxiparine in therapeutische dosering bij verdenking van een diep veneuze trombose (dvt) en mogelijk ook een longembolie. In verband met een infiltraat op de X-thorax en verhoogde infectieparameters werden antibiotica gestart bij verdenking op pneunomie. Er werd tevens gestart met digoxine vanwege atriumfibrilleren.

Patiënte werd vanwege de verdenking CVA/TIA opgenomen op de afdeling neurologie. Er werden voor de daar geobserveerde apneus en saturatiedalingen geen aanwijzingen gevonden voor een centrale oorzaak van ademdepressie. Na opname ter observatie op de intensive care, waar geen apneus en saturatiedalingen werden gezien, werd patiënte overgeplaatst naar de afdeling interne geneeskunde voor de behandeling van de dvt en een longontsteking. Zij werd behandeld met de antibiotica amoxicilline en ciprofloxacine. Later werd dit versmald naar augmentin na een negatieve legionella sneltest. In verband met leverfunctieafwijkingen werd overgegaan op doxycycline.

Vanwege het gezwollen onderbeen bij opname kreeg patiënte fraxiparine en acenocoumarol. De acetylsalicylzuur en dipyridamol werden gestaakt. Het vermoeden dat sprake was van een longembolie kon niet worden bevestigd omdat op verzoek van patiënte geen CT-scan werd gemaakt.

Patiënte was bij opname tevens gezien door de cardioloog. Naast de acenocoumarol werden de door de cardioloog ingestelde adviezen gehandhaafd, te weten bumetanide, digoxine en metoprolol en tevens werd spironolacton als diureticum en hartfalenbehandeling gestart.

In het medisch dossier is opgenomen het “Overdrachtsformulier Spoedeisende Hulp” d.d. 21 november 2010. Hierin is vermeld dat patiënte onder verantwoordelijkheid van de internist G werd onderzocht. Als conclusie werd vermeld:

“1. ischemisch CVA rechter hemisfeer bij AF de novo en TIA in voorgeschiedenis.”

2. Pneunomie re

3. nierfunctiestoornissen: dd prerenaal

4. hypokaliemie: bij verminderde intake.”

Als beleid werd vermeld:

“iom H: Geen trombolyse vanwege onduidelijk tijdstip van ontstaan in overleg met huisarts.

Internist en cardio kijken mee op SEH.

Icc interne: iom G, internist: opname voor interne, start amoxicilline en ciproxin, bloedkweken, 22/11 lab herhalen, neurologie blijft in consult voor verdere behandeling CVA, cardio icc”

Bij anamnese werd onder meer vermeld:

“Patient en dochter willen eigenlijk helemaal niets, onderzoeken vinden ze eigenlijk al te veel.

In de decursus (ongedateerd) van I werd vermeld:

“Dochter belt wil geen echo abdomen. Dochter is erg terughoudend met onderzoeken. Uitleg gegeven dat de leverfunctie waarden enorm oplopen dat we een echo van de BB willen maken om te zien of er afwijkingen zijn aan de lever. Niet belastend onderzoek. Dochter wil dat we de LF# enkel vervolgen. Uitleg gegeven dat dit ook consequenties heeft voor medicamenten. Nu Augmentin. VW LF# omgezet in doxycycline. Gaat nadenken en bespreken met pt + broer wel/niet echo. Besproken ook dat tegenstrijdig is wel op nadrukkelijk verzoek staat dat pt. gereanimeerd moet worden en beademd wel naar IC maar eenvoudig oz niet .”

In het verpleegkundig dossier werd aangetekend:

“dochter belde en heeft graag dat de echobuik niet doorgaat, wil eerst met mevr en dokter praten.”

In de decursus werd op 29 november 2010 door de zaalarts vermeld:

“Pte wil géén echo-abd of nieuwe X-th: à ook reanimatiebeleid herzien?!”.

Op 30 november 2010 vond een gesprek met de familie plaats. Op die dag was besloten toe te werken naar ontslag. De controle- en laboratoriumwaarden van patiënte waren stabiel en zij had geen zuurstof meer nodig. De behandeling met antibiotica was afgerond. Wel waren er op dat moment nog aandachtspunten. Patiënte had nog dyspnoe d’effort waarvoor ze diuretica en hartfalenmedicatie kreeg. Wel werd er nog eenzijdig verminderd ademgeruis gehoord. Er waren nog leverfunctieafwijkingen, mogelijk ten gevolge van de antibiotica, maar deze lieten een dalende trend zien. Er was sprake van slikstoornissen en samenhangende moeite met eten. Patiënte had moeite met mobiliseren. In het gesprek met de familie is steun thuis van een fysiotherapeut, ergotherapeut en diëtist besproken. Bij patiënte was in verband met urineretenties een verblijfskatheter geplaatst, waarmee zij naar huis zou gaan.

Op 1 december 2010 bleek thuis nog geen bed beneden beschikbaar te zijn. De opname is toen nog met een dag verlengd.

In de nacht van 1 op 2 december 2010 is patiënte onverwacht overleden. Een doodsoorzaak is niet bekend. Er is geen toestemming voor obductie gegeven.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde:

a.    dat er nooit is kennis gemaakt;

b.    dat er geen behandelplan was en geen vakkundige informatieverstrekking;

c.    dat er sprake was van een onzekere diagnose en een onzorgvuldige behandeling;

d.    het niet nakomen van afspraken;

e.    het tekortschieten in de zorgplicht;

f.     het wijzigen van de behandeling;

g.    het geven van een onjuiste voorstelling van zaken van een arts in opleiding;

h.    het zeer onverwacht gegeven ontslag, zonder dringende reden;

i.     het onzorgvuldig bijhouden van het medisch dossier.

Klaagster voert het navolgende ter onderbouwing aan, zakelijk weergegeven. Klaagster stelt dat zij beklaagde als hoofdbehandelaar nooit heeft ontmoet of gesproken. Er is weinig informatie verstrekt over de diagnose en behandeling. Klaagster werd niet bij de besluitvorming betrokken. Er is nooit een behandelplan voorgelegd en besproken. Een centraal aanspreekpunt en regie ontbraken. De behandelend arts was slechts een arts in opleiding. Klaagster kreeg het gevoel dat de diagnose longontsteking onduidelijk of onzeker was. Klaagster voert aan dat de behandeling van patiënte plotseling is stopgezet, met de dood tot gevolg. Beklaagde heeft bovendien geen rekening gehouden met afwijkende inzichten van de fysiotherapeut en de ergotherapeut. Haar moeder had verzorging nodig, kon niet uit bed komen of lopen, was warrig en kon niet eten of slikken. Klaagster meent dat haar moeder plaats moest maken voor een andere patiënt, waardoor haar moeder met onmiddellijke ingang werd ontslagen. Het medisch dossier is onzorgvuldig bijgehouden. Er staan twee tijdstippen van overlijden vermeld. De ontslagdatum was 1 december en niet 2 december 2010. Het dossier suggereert ten onrechte dat klaagster en haar moeder geen enkel onderzoek wensten.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan op gronden genoemd in het verweerschrift dat de tegen haar ingediende klacht als ongegrond dient te worden afgewezen. Beklaagde was niet de hoofdbehandelaar. Patiënte heeft op verschillende afdelingen verbleven. Een team van supervisors zorgde voor continuïteit. Naast verweerster waren er meer superviserende artsen die elkaar afwisselden. De zaalartsen waren de aanspreekpunten, zodat het goed mogelijk is dat klaagster beklaagde als supervisor niet heeft gesproken. Beklaagde was op 30 november 2010 supervisor. Op die dag werd op medische gronden een behandelbeperking vastgelegd, te weten een niet-reanimeerbeleid. De zaalarts heeft op die dag een uitgebreid gesprek met klaagster gehad. De zaalarts vergat daarbij het aangepaste reanimeerbeleid toe te lichten. In overleg met beklaagde heeft de zaalarts niet alsnog daarover contact gezocht, omdat patiënte de volgende dag (2 december 2010) naar huis zou gaan en er geen aanwijzingen waren dat er voor die tijd een acute situatie zou ontstaan. Er was wel degelijk een behandelplan waarnaar ook is gehandeld. Van onverhoeds ontslag is geen sprake. Normaal gesproken werd destijds een à twee dagen voor ontslag bekeken wat er thuis nodig is. Tegenwoordig wordt dat bij oudere patiënten al eerder bekeken. Van stoppen met de behandeling was geen sprake. De longontsteking was volgens protocol behandeld. De overige medicatie zou thuis worden voortgezet, waarvoor ook al ontslagrecepten klaarlagen. Ook de hartklachten zijn met medicatie behandeld. Voor verdere evaluatie was een X-thorax nodig, die patiënte niet wilde laten maken. Voor de evaluatie van de dvt en antistollingsmedicatie was al wel vast een afspraak in het ziekenhuis gemaakt. Hiermee werd de mogelijkheid contact te houden met het ziekenhuis open gehouden. Langere opname had geen zin omdat patiënte geen verdere onderzoeken wilde. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Verder wijst het college erop dat die beoordeling dient plaats te vinden in het licht van wat beklaagde op het moment van handelen wist of kon weten en dat het onverwachte overlijden van patiënte daarbij buiten beschouwing dient te blijven.

Ten slotte wijst het college erop dat aan het tuchtrecht het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag ligt. Daarbij betrekt het college het gegeven dat beklaagde het gegeven dat beklaagde niet dagelijks de supervisor was van de verantwoordelijke zaalartsen. Overigens dient het college het handelen van andere beroepsbeoefenaren buiten beschouwing te laten en het handelen van beklaagde te beoordelen met betrekking tot de ingediende klacht.

5.2

Naar het oordeel van het college blijkt uit de samenvatting van de feiten en het medisch dossier dat niet op goede grond kan worden gesteld dat er geen behandelplan of toereikende informatieverstrekking aan of geen overleg met klaagster was. Er was sprake van een duidelijke diagnose en daarop aansluitende behandeling. De behandeling is op geen moment gestaakt. Dat klaagster eigenlijk geen of zo min mogelijk onderzoek wenste, is door beklaagde en de zaalarts J in het dossier genoteerd, en, blijkens het Overdrachtsformulier, de decursus en het verpleegkundig dossier ook door anderen. Daarmee is het verweer van beklaagde ook op dit punt aannemelijk. Eveneens is op grond van het dossier aannemelijk dat langere opname van patiënte in het ziekenhuis geen meerwaarde zou hebben gehad. Dat de fysiotherapeut en de ergotherapeut mogelijk andere standpunten hadden, hoefde voor beklaagde geen doorslaggevende reden te zijn niet naar ontslag toe te werken. Er is voldoende tijd genomen om patiënte naar huis te begeleiden. Toen bleek dat thuis nog niet alles in gereedheid was gebracht, kon patiënte nog een dag langer blijven. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënte overhaast naar huis moest vanwege een andere patiënt. Dat beklaagde is uitgegaan van onjuiste informatie over patiënte is niet gebleken. Dat beklaagde niet persoonlijk heeft kennis gemaakt met klaagster staat niet vast, maar acht beklaagde mogelijk. Dat hieruit enig misverstand of enige onzorgvuldigheid in diagnose of behandeling is voortgevloeid, is echter niet gebleken. Een tuchtrechtelijk verwijt treft beklaagde daarover niet.

5.3

Voor zover de klacht betrekking heeft op het wijzigen van het reanimatiebeleid overweegt het college als volgt. Een dergelijke beslissing behoort met de patiënt en/of de familie te worden besproken zodra dit redelijkerwijs mogelijk is.  Het college wijst op de multidisciplinaire richtlijn besluitvorming over reanimatie uit 2013 waarin is vastgelegd wat ook in 2010 al gebruikelijk was. Daarin staat:

Een niet-reanimatiebesluit van de arts is leidend want een reanimatiepoging heeft dan geen reële slagingskans of de belasting van de reanimatietechnieken en mogelijke complicaties/schade wegen niet op tegen de kans op overleving. Dit vergt een zorgvuldige afweging die gecommuniceerd wordt met de patiënt – en zijn eventuele vertegenwoordiger – en bij voorkeur zijn naasten.”

Beklaagde bevestigt dat de op 30 november 2010 onder haar supervisie staande arts in opleiding tot specialist had verzuimd het op medische gronden aangepaste (niet-reanimeren-)beleid met klaagster te bespreken. Toen deze zich dat realiseerde, heeft zij met beklaagde contact gezocht om deze omissie te bespreken.

Na overleg werd besloten om de familie niet op dat moment nog meteen opnieuw te benaderen om het beleid te bespreken, maar om dat de volgende dag te doen. Het college overweegt daarover dat niet elke omissie of vergissing tot een tuchtrechtelijk verwijt leidt. Waar mensen werken, kunnen dergelijke dingen helaas voorkomen. Het gaat er om hoe daar vervolgens mee wordt omgegaan. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde weloverwogen en op goede grond de beslissing kunnen nemen om  klaagster pas de volgende ochtend alsnog op de hoogte te stellen van het veranderde beleid. Er was immers geen situatie aan de orde waarin men verwachtte dat patiënte voor die tijd gereanimeerd zou moeten worden. Dat helaas ook de volgende dag werd verzuimd het gewijzigde reanimeerbeleid te bespreken doet daar niet aan af. De reden daarvan, is niet bekend. Dit leidt echter niet tot een gegronde klacht jegens beklaagde, nu deze daarvan niet op de hoogte was.

5.4

Het college constateert met klaagster dat er twee verschillende overlijdensmomenten zijn vermeld, te weten in het verpleegkundig dossier wordt 00.30 uur vermeld en in de decursus wordt 00.00 uur vermeld. Het college is met klaagster van oordeel dat 00.00 uur aannemelijker lijkt, ervan uitgaande dat klaagster reeds om 00.15 uur werd gebeld. Een gegronde klacht jegens beklaagde kan dat echter niet opleveren, nu zij geen van beide aantekeningen heeft gemaakt. Het college merkt daarbij op dat het exacte tijdstip van overlijden in dit geval niet zodanig van belang is dat het mogelijk niet geheel juist noteren daarvan voldoende zwaarwegend is voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.5

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.W.B. de Groot en P.J.M. van Gurp, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.