ECLI:NL:TGZRZWO:2020:83 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 236/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:83
Datum uitspraak:	23-07-2020
Datum publicatie:	23-07-2020
Zaaknummer(s):	236/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog kennelijk ongegrond. Second opinion op basis van voldoende gegevens. Voldaan aan dossierplicht.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 23 juli 2020 naar aanleiding van de op 14 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

AG , gynaecoloog,

werkzaam te W,

bijgestaan door mr. C. Prak, advocaat te Hilversum,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

Klaagster heeft in verband met het onderliggende feitencomplex een groot aantal klachten ingediend. Op deze klachten wordt afzonderlijk beslist. De klachten zijn bekend onder zaaknummers: 181 t/m 186/2019 en 224 t/m 236/2019.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de dochter van wijlen E (hierna: patiënte), geboren in 1927 en overleden in 2019.

Patiënte is vanaf 2009 in het E behandeld in verband met vulvacarcinoom.

Beklaagde is als gynaecoloog werkzaam in het V.

Patiënte is in juli 2017 voor een second opinion naar het V verwezen. Patiënte is op

1 augustus 2017 gezien door beklaagde en een plastisch chirurg in het V.

Op 15 augustus 2017 vond nogmaals een consult bij de plastisch chirurg plaats.

Op 29 augustus 2017 vond een telefonisch consult met patiënte en klaagster plaats. Daarbij werd afgesproken om middels een CT-scan te bepalen of er afwijkingen waren buiten de vulva waardoor een uitgebreide operatie niet haalbaar was.

Bij brief van 31 augustus 2017 heeft beklaagde de behandelend gynaecoloog in het F op de hoogte gesteld van de uitkomst van de second opinion.

Op 11 september 2017 is overleg met de huisarts van patiënte geweest om te bespreken wat de gevolgen van een eventuele ingreep zouden zijn en ook om te bespreken wat de gevolgen zouden zijn als er geen behandeling zou worden gegeven. De huisarts zou dit nogmaals met patiënte bespreken.

Op 13 september 2017 is een CT-abdomen gemaakt en een CT-thorax in het F.

Op 18 september 2017 werd de radioloog door beklaagde gevraagd de CT-thorax-abdomen van 13 september 2017 te herbeoordelen.

De vraagstelling luidde: “zijn er afwijkingen buiten de vulva waardoor resectie recidief vulva carcinoom niet haalbaar is? Type onderzoek: ct thorax/abdomen. Datum onderzoek: 13 september 2017.Locatie uitvoering: F: foto’s graag opvragen.”

Op 19 september 2017 is er contact met patiënte geweest om te vragen hoe zij tegenover een operatie stond. De beoordeling door de radioloog van het F is met patiënte en klaagster gesproken.

Op 19 september 2017 heeft de bespreking van de revisie CT in het multidisciplinair overleg plaatsgevonden. De conclusie van het MDO was: “Indicatie voor chirurgie met plaatsen suprapub. Pte denkt hierover na.”

Op 20 september 2017 heeft een second opinion plaatsgevonden van de CT-abdomen en CT-thorax van 13 september 2017 in het V.

De radioloog noteerde in de aanvraag van beklaagde als verslag:

“Verslag: herbeoordeling van het CT thorax-abdomen onderzoek van 13 september 2017.

Conclusie elders:

- weke delen ter hoogte van vagina aan de rechterzijde.

- abdominaal geen aanwijzingen voor pathologische lymfomen.

- Geen aanwijzingen voor metastasen abdominaal.

- zeer forse galblaas met vermoeden concrementen de ductus cysticus.

- pulmonaal multipele noduli vooralsnog aspecifiek.

Geen aanvullende bevindingen na revisie.

Enige fibrosering in de liezen beiderzijds.”

Op 20 september 2017 heeft beklaagde patiënte en klaagster gesproken over de uitkomsten van het multidisciplinaire overleg. Patiënte gaf daarbij aan een grote ingreep niet te zien zitten en met de huisarts te hebben gesproken over begeleiding.

In het dossier bevindt zich een navolgende notitie, waarbij niet duidelijk is door wie deze is gemaakt:

“patiënte belt op om na het lezen van dossier.

uitleg dat wat bij het mdo gezegd is over de liesbreuk niet in het definitieve CT verslag staat.

Op dit moment is niet te zeggen of er sprake is van een liesbreuk, hiervoor zou nader diagnostiek in F gedaan kunnen worden.”

Bij de datum 10 september 2019 is genoteerd – voor zover thans van belang: “Daarnaast verwijt dat er in 2017 de diagnose liesbreuk niet is verteld. Stond overigens niet in officiële verslag; Dit is in maart 2018 ook besproken.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:

1. beklaagde het dossier niet goed heeft bijgehouden. In het dossier staan de gesprekken van 23 november 2016 waarin gesproken is over wanneer een sentinel node procedure had moeten plaatsvinden niet vermeld. Ook niet staat vermeld dat beklaagde in een gesprek op 1 oktober 2017 heeft aangegeven dat te laat opnieuw een biopt is genomen. De consulten bij beklaagde staan niet goed in het dossier.

2. beklaagde patiënte de op 20 september 2017 in het MDO van het V besproken liesbreuken zowel links als rechts niet heeft meegedeeld. Evenmin is de laesie vulva rechts uitbreidend naar het vet besproken. Er had wel nader onderzoek naar moeten worden gedaan. Ook had nader onderzoek moeten worden gedaan naar mogelijke metastasen in de longen. Ook de vergrote galblaas is patiënte niet meegedeeld.

3. beklaagde heeft geweigerd een revisie te doen van biopten uit 2012 en 2014.

4. beklaagde het overleg met P (F) niet heeft genoteerd in het medisch dossier.

Samenvattend geeft klaagster aan dat de second opinion bij beklaagde geen enkele toegevoegde waarde heeft gehad. Er is sprake van een samenzwering met het F.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Beklaagde had voor de second opinion ruim beschikking over relevante informatie. Op 1 augustus 2017 vond de second opinion plaats. Beklaagde nam de anamnese af, deed lichamelijk onderzoek en heeft het pathologisch verslag gezien. De conclusie van beklaagde was dat sprake was van een 1x1,5cm grote afwijking bij de uitmonding van de urethra doorlopend in de vagina, waarbij sprake was van een macro-invasief carcinoom. Op 15 augustus 2017 vond nogmaals een consult bij de plastisch chirurg plaats. De resultaten van het consult bij beklaagde, de plastisch chirurg en de revisie op de beoordeling van de resectie van 6 juni 2017 zijn op 16 augustus 2017 besproken in een MDO. Patiënte had drie opties:

(1) een operatieve ingreep waarbij zij waarschijnlijk incontinent zou worden voor urine, waarbij een suprapubische katheter geplaatst zou kunnen worden;

(2) bestraling in een dermate hoge dosis die bijwerkingen zouden geven, waardoor continentie niet kon worden gewaarborgd, en

(3) geen behandeling.

Het team gaf voorkeur aan de eerste optie. Patiënte gaf aan dat ze over de mogelijkheden wilde nadenken. Daarom werd na twee weken een telefonisch consult georganiseerd met de verpleegkundige. Dit gesprek vond plaats op 22 augustus 2017. Op 29 augustus 2017 vond telefonisch overleg plaats vanuit beklaagde met patiënte en klaagster. Patiënte twijfelde over een operatie en beklaagde heeft voorgesteld om met een CT-scan te bepalen of er afwijkingen waren buiten de vulva waardoor een uitgebreide operatie niet haalbaar was. Op 11 september 2017 is er contact geweest met de huisarts van patiënte om te informeren over een eventuele ingreep en de gevolgen bij geen behandeling. De huisarts zou dit nogmaals met patiënte bespreken. De CT-scan is op 13 september 2017 in het F uitgevoerd en beoordeeld. Op 18 september 2017 is deze CT-scan ter revisie naar de radioloog in het V gestuurd, die de scan op 20 september 2017 heeft herbeoordeeld. Op 19 september 2017, voor de revisie van de CT-scan, is met klaagster gesproken over hoe zij tegenover een ingreep zou staan. Daarbij is het verslag van de CT-scan van het F besproken. Uit het verslag van de CT-scan uit het F bleken geen afwijkingen in de buik maar wel aspecifieke afwijkingen in de longen. In de revisie van de CT-scan werden in de longen aspecifieke nodulaire afwijkingen gezien, een fors vergrote galblaas en een laesie vulva rechts uitbreiden naar het vet en een liesbreuk rechts en links. Er waren geen pathologische klieren of andere metastasen. Het MDO naar aanleiding van de revisie van de CT-scan leidde niet tot beleidswijziging.

Op 20 september 2017 besprak beklaagde met patiënte en klaagster de uitkomsten van het MDO. Patiënte liet weten af te zien van de operatie gezien de uitgebreidheid van de ingreep en de daarbij komende kans op complicatie. Patiënte had dit al met de huisarts besproken.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Op 23 december 2016 heeft beklaagde met klaagster telefonisch gesproken in haar hoedanigheid van (toentertijd) voorzitter van de Pijler Oncologie van de Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie. De vragen waren algemeen van aard en aangezien er geen behandelrelatie was heeft beklaagde daarvan geen aantekening gemaakt in een medisch dossier. Omtrent het gesprek in 2016 staat naar het oordeel van het college niet vast wat daarin is besproken, nu alleen klaagster en beklaagde aan die gesprekken hebben deelgenomen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of beklaagde klachtwaardig heeft gehandeld. Dit berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan.

Ditzelfde geldt voor de exacte bewoordingen tijdens het gesprek tussen klaagster en beklaagde op 1 augustus en/of september 2017. Daarmee kan het college geen oordeel geven over dit klachtonderdeel nu de feiten niet vaststaan. Wat betreft de contacten van klaagster met beklaagde in maart 2018 en september 2019 omtrent een niet vermelde liesbreuk. Beklaagde heeft terecht aangegeven dat dit in het MDO wel ter sprake is geweest maar niet in het verslag van de radioloog beschreven stond. De wijze van verslaglegging door de radioloog is niet aan beklaagde toe te rekenen.

Daarmee is het klachtonderdeel kennelijk ongegrond.

5.3

Zowel op 15 september 2017 als op 20 september 2017, na het multidisciplinair overleg in het V is door beklaagde informatie gegeven aan patiënte omtrent de bevindingen van het F en de herbeoordeling door het V ten aanzien van de CT thorax-abdomen. Hoe die telefonische gesprekken exact zijn verlopen staat niet vast, maar beklaagde had na bespreking van de uitkomsten van de CT thorax-abdomen geen nieuwe informatie om patiënte te vermelden nu er geen nieuwe bevindingen zijn gemeld door de radioloog die de CT thorax/abdomen heeft herbeoordeeld. Nu uit de CT thorax-abdomen geen redenen bleken voor nader onderzoek kan beklaagde niet worden tegengeworpen dat zij geen nader onderzoek heeft gedaan. Daar was op basis van de revisie van de CT thorax-abdomen geen reden voor en in het kader van de verzochte second opinion met een gerichte vraagstelling geen aanleiding voor. Nader onderzoek in verband met het telefonisch contact met patiënte van 15 maart 2018 lag niet op de weg van beklaagde maar bij de behandelend artsen in het F. Ook daarvan kan beklaagde geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

5.4

Gelet op de geringe relevantie van de biopten uit 2012 en 2014 voor de gevraagde second opinion heeft beklaagde kunnen besluiten geen revisie daarvan te doen.

Beklaagde had voor de second opinion de beschikking over de verwijsbrief van 2 juli 2017, het MDO-verslag van 19 juni 2017, het operatieverslag van 6 juni 2017, het pathologieverslag van 6 juni 2017 en de berichtgeving aan de huisarts van 24 mei 2015, 22 augustus 2016, 24 mei 2017 en 6 april 2017 en daarmee voldoende informatie in verband met de vraagstelling bij de second opinion.

5.5

Na het telefonisch overleg van beklaagde met de hoofdbehandelaar in het F heeft beklaagde de brief in het medisch dossier opgenomen. In de brief aan de hoofdbehandelaar is de relevante informatie verstrekt en de andere informatie buiten beschouwing gelaten, zoals de twee genoemde consulten. Dat is een gebruikelijke wijze van verslaglegging. In de brief van beklaagde is abusievelijk het jaartal 2015 in de voorgeschiedenis opgenomen waar het jaartal 2009 had moeten staan. Dit betreft een kennelijke schrijffout en is nadien op correcte wijze in het dossier aangepast. Voor de uitkomsten van de second opinion is deze schrijffout niet van invloed geweest.

Het dossier dient de voor de continuïteit van de zorg aan patiënte van belang zijnde aantekeningen te behelzen. Niet aannemelijk is geworden dat de dossiervoering van beklaagde onder de maat was. Dit klachtonderdeel is gelet op het voorgaande kennelijk ongegrond.

5.6

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, C.I.M. Aalders en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.