ECLI:NL:TGZRZWO:2020:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 201/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:67
Datum uitspraak:	16-06-2020
Datum publicatie:	16-06-2020
Zaaknummer(s):	201/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt beklaagde dat zij niet tijdig heeft gekozen voor het laten uitvoeren van een operatie aan een (te lange) Bricker-lis. Ook verwijt zij dat beklaagde antibiotica heeft voorgeschreven die de lever van klaagster heeft aangetast. Het college oordeelt dat beklaagde de mogelijke gevolgen en risico’s van terugkerende urineweginfecties heeft afgewogen tegen het risico van een ingrijpende operatie en dat haar handelwijze en afwegingen adequaat waren. De door beklaagde voorgeschreven onderhoudsdosering antibiotica is voorgeschreven nadat bleek dat de problemen met de lever niet het gevolg waren van antibiotica. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 16 juni 2020 naar aanleiding van de op 4 september 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , uroloog, werkzaam te D,

bijgestaan door F en G,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-          het klaagschrift met de bijlagen;

-          het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

-          het verweerschrift met de bijlagen;

-          het proces-verbaal van het op 12 maart 2020 gehouden mondeling vooronderzoek.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1962, heeft MS met neurogeen blaaslijden.

In verband met recidiverende urineweginfecties is in 1999 een suprapubische katheter aangelegd.

Klaagster is in 2008 voor het eerst onder behandeling gekomen van beklaagde. Zij leed op dat moment aan recidiverende urineweginfecties. In dat jaar is een spoelsysteem van twee suprapubische katheters aangelegd. Vanwege de ernst van de aanhoudende klachten is alsnog besloten een urinestoma aan te leggen volgens de methode van Bricker met achterblijven van de blaas. In verband met recidiverend blaasempyeem is in de herfst van 2009 de blaas verwijderd. Op 7 december 2010 is op de afdeling Heelkunde een eindstandig colostoma aangelegd.

Vanaf juni 2013 is klaagster behandeld in het H. In maart 2015 is klaagster terugverwezen naar beklaagde met het verzoek klaagster wegens recidiverende urosepsis-opnames met enige spoed op te roepen. In de begeleidende brief staat onder meer:

“Sedert 2013 vinden regelmatig opnames in ons ziekenhuis plaats voor (dreigende) urosepsis. Meerdere onderzoeken vonden plaats, o.a. een scopie van het stoma, een stomogram (reflux beiderzijds, geen fisteling naar darm), CT-scans: alle zonder goede verklaring.

Als enige valt op bij het stomogram dat er een lange, vrij slingerend verlopende Bricker-lis is: mogelijk dat hierin toch een oorzaak van het probleem ligt. Een katheter in het stoma blijft echter niet liggen, een heringreep is bij deze patiënte echter niet iets om te snel toe over te gaan. In goed onderling overleg is derhalve besloten mevrouw nog eens onder uw aandacht te brengen.”

Klaagster is vervolgens op 30 april 2015 gezien door een collega van beklaagde en op

15 juni 2015 door beklaagde zelf. Na aanvullend onderzoek werd geconstateerd dat de linkernier van klaagster zeer slecht functioneerde. Om vast te stellen of de linkernier bijdragend was aan de infecties was aanvullend onderzoek nodig in een acute fase van een infectie. Omdat de eerstvolgende acute infectie optrad in het weekend, kon het aanvullend onderzoek niet plaatsvinden. Hierna is klaagster op 23 juni 2016 door beklaagde verwezen naar het I voor een second opinion met de vraagstelling:

“Onze concrete vraag aan u is of u zo vriendelijk wil zijn mevrouw op te roepen en met een frisse blik de casus te beoordelen.

Wat is uw inziens wijsheid om te doen?

Conservatief blijven tot een scan [mogelijk] meer duidelijkheid geeft?

Starten met 1 ingreep, en bij geen succes, de tweede?

Ik kijk uit naar uw advies.

Indien een operatieve ingreep gewenst is, en mevrouw dit bij u wil laten uitvoeren ben ik hiermee akkoord.”

Klaagster is op 28 september 2016 gezien op de polikliniek Urologie van het I. De uroloog van het I heeft op 19 oktober 2016 aan beklaagde geschreven: “In J was er twijfel over de optimale strategie: nefrectomie links en/of inkorten Bricker lis. Patiënt wil na uitleg een laparoscopische nefrectomie links hetgeen hier zal gebeuren. […]”  

In 2018 is klaagster behandeld door de afdeling interne geneeskunde van het J. In verband met urineweginfecties is aldaar op 6 december 2018 gestart met een onderhoudsdosering nitrofurantoïne. Op 12 februari 2019 is klaagster met geelzucht opgenomen op de MDL-afdeling. Omdat mogelijk sprake was van een nitrofurantoïne geïnduceerde hepatitis heeft de MDL-arts de nitrofurantoïne gestaakt.

In een brief van 19 maart 2019 aan de huisarts van beklaagde heeft de MDL-arts geschreven:

“het leverlab is verbeterd met werkdiagnose drug induced liver injury (DILI). Vermoedelijke oorzaak is 5ASA dan wel Kurkuma. Ook is nitrofurantoïne aangemerkt, maar gezien tijdsbeloop toch minder waarschijnlijk. Overwogen kan worden om weer met bv 5ASA te starten en te zien of het leverlab weer verslechtert om een definitief causaal verband aan te tonen.”

Wegens recidiverende urineweginfecties is klaagster verwezen naar de afdeling Urologie, waar zij op 18 februari 2019 door beklaagde is gezien. In eerste instantie is gekozen voor een conservatief beleid. Beklaagde heeft hierover in een brief van 3 juli 2019 aan de huisarts geschreven:

“Beleid

** Ik heb overleg gehad met de behandelend uroloog in I, over wat wijsheid is. Conservatief blijven versus inkorten Brickerlis versus exploratie.

Voorstel van collega K was om de Bricker zo goed mogelijk te draineren en een onderhoudsdosering te starten (gezien moeilijk toegankelijke buik).

Ik besprak dit met mijnheer en mevrouw: zij zijn akkoord.

Mijnheer (en mevrouw) hopen/hoopten dat chirurgie oplossing kan zijn voor de problemen.

Na nefrectomie is mevrouw enige tijd goed geweest.

** Tevens werd een verwijzing naar de afdeling infectiologie alhier aangemaakt om te kijken of er bijkomend maatregelen zijn om de infecties te voorkomen. […]”

Op 14 juli 2019 is klaagster opgenomen met een gecompliceerde urineweginfectie. Na ontslag uit het ziekenhuis heeft beklaagde op 22 juli 2019 telefonisch contact gehad met de gemachtigde van klaagster, die aangaf de situatie onhoudbaar te vinden. De kort daarvoor voorgeschreven onderhoudsdosering nitrofurantoïne werd gestaakt wegens onvoldoende effect.

In een brief aan de huisarts van 25 juli 2019 heeft beklaagde onder meer geschreven:

“Bespreking en beleid

** Mondeling overleggen met instrumenten-maker: instrumenten-maker is al bij mevrouw langsgeweest afgelopen vrijdag.

Mevrouw ziet tegen breukband op omdat haar vorige band 29cm was en haar een benauwd gevoel gaf. L, bandagist, wil graag nog afspraak met mevrouw maken met andere collega bij om te kijken wat de mogelijkheden zijn.

è  Mijnheer en mevrouw zullen een afspraak maken

** Amoxilline recept verlengd

Iom M geen onderhoudsdosering.

Mijnheer en mevrouw akkoord.

** Maandag aanstaande staat een afspraak bij de infectioloog.

** Operatie tzt te bespreken als optie indien er geen beterschap is (zo minimaal mogelijke operatie voor zo goed mogelijk resultaat).

** Belafspraak staat eind augustus.”

In overleg met de stafleden van de afdeling Urologie is op 31 augustus 2019 afgesproken dat de mogelijkheden voor een operatie zouden worden onderzocht. In het geval tot een operatie zou worden besloten, zou deze operatie niet door beklaagde worden uitgevoerd.  Beklaagde heeft dezelfde dag een voorlopige operatiedatum aangevraagd, die werd vastgesteld op 20 december 2019.

Om te beoordelen of een operatie haalbaar was zijn aanvullende onderzoeken gedaan, zoals een CT-scan op 19 september 2019 en een MRI op 1 oktober 2019.

Eind december 2019 is klaagster geopereerd door een collega van beklaagde. Klaagster heeft op dit moment geen last (meer) van urineweginfecties. 

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven-:

a.    dat zij niets heeft gedaan om de al jaren bestaande klachten te verhelpen, terwijl al lang bekend was wat het probleem veroorzaakte (de te lange Bricker-lis). Beklaagde zou klaagster al lang hebben moeten laten opereren, te meer omdat de terugkerende infecties een negatieve impact hebben (gehad) op de MS;

b.    dat zij een antibioticakuur (nitrofurantoïne) heeft voorgeschreven die de lever van klaagster heeft aangetast.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op dat bij het antwoord op de vraag of beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) het persoonlijk handelen van beklaagde centraal staat. Het college wijst er voorts op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Na een lange periode waarin klaagster onder behandeling is geweest in een ander ziekenhuis is beklaagde in 2015 (weer) betrokken geraakt bij de behandeling van klaagster. Dit gebeurde naar aanleiding van terugkerende urineweginfecties. Na onderzoek werd geconcludeerd dat een slecht functionerende linkernier en/of een te lange Bricker-lis mogelijk de oorzaak waren van de terugkerende infecties. Om meer inzicht te krijgen in de herkomst van de infecties – en daarmee de meest voor de hand liggende behandeling – heeft beklaagde nader onderzoek willen doen. Dit onderzoek heeft uiteindelijk niet plaatsgevonden. Voor dit onderzoek was namelijk nodig dat klaagster acuut ziek was om de eventuele bijdrage van de nier aan de infectie te kunnen constateren. Toen dit uiteindelijk gebeurde kon het onderzoek niet worden uitgevoerd, omdat er in het weekend geen onderzoek kon plaatsvinden. Beklaagde heeft vervolgens de mogelijkheden van een second opinion besproken met klaagster en haar verwezen naar het I. Het college ziet in deze gang van zaken geen aanleiding voor het oordeel dat beklaagde onvoldoende adequaat heeft gehandeld toen klaagster met terugkerende infecties naar haar werd (terug)verwezen. Beklaagde heeft in eerste instantie geprobeerd duidelijkheid te krijgen over de meest waarschijnlijke oorzaak van de terugkerende infecties zodat de behandeling daarop kon worden afgestemd. Toen het daarop gerichte onderzoek niet binnen redelijke tijd kon worden uitgevoerd heeft ze klaagster verwezen voor een second opinion. Dit heeft geleid tot enig tijdverlies maar, was gelet op de complexiteit van de (medische) toestand van klaagster gerechtvaardigd.

Na verwijdering van de linkernier bij het I is beklaagde (pas) in februari 2019 weer betrokken geraakt bij de behandeling van klaagster. Dat beklaagde voor die tijd al door de afdeling SEH op de hoogte is gesteld van diverse opnames van klaagster is niet aannemelijk geworden.

In februari 2019 was bij klaagster (opnieuw) sprake van terugkerende urineweginfecties met een negatieve impact op haar lichamelijke toestand en kwaliteit van leven. Ook was bekend dat de terugkerende infecties hoogstwaarschijnlijk werden veroorzaakt door de Bricker-lis die erg lang was en afknikte ter hoogte van de fascia. Herstel van de Bricker-lis door middel van een operatie was zeer riskant met een aanzienlijke kans op complicaties. Dit vanwege – onder meer – het risico op verklevingen en infecties en de algemene risico’s van het opereren van een kwetsbare patiënt met een complex ziektebeeld, zoals klaagster. Daarbij was er een gerede kans dat, zelfs bij een goed verloop, de operatie niet zou leiden tot een afname van de urineweginfecties. Beklaagde heeft in eerste instantie gekozen voor een conservatief beleid en heeft geprobeerd zonder operatie tot een aanvaardbare situatie te komen. Zij heeft daarbij overleg gehad met het I en onder meer een onderhoudsdosering antibiotica voorgeschreven en de mogelijkheden voor aanpassing van de rolstoel en/of breukband onderzocht. Beklaagde heeft dit ook als zodanig met klaagster en haar echtgenoot besproken. Pas toen alle mogelijke conservatieve behandelingen geen resultaat hadden en daarnaast klaagster en haar echtgenoot de situatie niet langer houdbaar vonden, heeft beklaagde eind augustus 2019 het proces richting een operatie in gang gezet. Het college is van oordeel dat beklaagde zolang als dit verantwoord was een conservatief beleid heeft gevoerd. Hierbij heeft zij de mogelijke gevolgen en risico’s van terugkerende urineweginfecties voor klaagster als MS-patiënt afgewogen tegen het risico van een ingrijpende operatie. Deze handelwijze van beklaagde en de afwegingen die zij daarbij heeft gemaakt van de risico’s voor klaagster als patiënt zijn adequaat. Dat de operatie uiteindelijk, gelukkig, zonder complicaties is verlopen én het gewenste effect heeft gehad, maakt niet dat achteraf moet worden geoordeeld dat beklaagde het proces richting een operatie eerder in gang had moeten zetten. Dit betekent dat klachtonderdeel a niet slaagt.

5.3

De onderhoudsdosering antibiotica is door beklaagde voorgeschreven in juli 2019. Dit was nadat de MDL-arts geconcludeerd had dat niet de (eerder voorgeschreven) nitrofurantoine de oorzaak was van de problemen met de lever, maar het gebruik van 5ASA en Kurkuma. Gelet hierop was het voorschrijven van een onderhoudsdosering niet onzorgvuldig en kan ook klachtonderdeel b niet slagen.

5.4

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus gegeven in raadkamer door P.A.H. Lemaire, voorzitter, T.D. de Haan en R.B. van Leeuwen, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.