ECLI:NL:TGZRZWO:2020:66 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 219/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:66
Datum uitspraak:	14-05-2020
Datum publicatie:	14-05-2020
Zaaknummer(s):	219/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Diverse klachtonderdelen, gericht tegen de huisarts van klager en zijn gemachtigde (echtgenote). De klachtonderdelen hebben betrekking op de tijdigheid van de verwijzing naar een neuroloog, de inhoud van een verwijzing naar een MDL-arts, het aandringen op casemanagement door de huisartsenpraktijk, het verstrekken van onjuiste informatie aan het tuchtcollege en het achterhouden van een deel van het medisch dossier voor de nieuwe huisarts van klager. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 14 mei 2020 naar aanleiding van de op 2 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C te B,

k l a g e r  

-tegen-

D , huisarts, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. A.J. Zijlstra, werkzaam voor VvAA te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-          het klaagschrift met de bijlagen;

-          het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

-          het verweerschrift met de bijlagen;

-          de brief van de gemachtigde van klager van 16 december 2019;

-          de brief van de gemachtigde van beklaagde van 3 januari 2020;

-          de als repliek aangemerkte brieven van klager van 27 december 2019, 28 januari 2020 en 5 februari 2020;

-          de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1953, is van 2 april 2008 tot 25 september 2019 patiënt geweest bij beklaagde.

2.1 Verwijzing naar MDL-arts

Op het moment dat klager bij beklaagde in de praktijk kwam had hij (al) last van klachten van gevoelloosheid in het pudendusgebied (bekkengebied). Dit als gevolg van meerdere HNP’s (hernia’s).

Uit het door beklaagde overgelegde huisartsenjournaal vanaf 1 juli 2016 blijkt dat klager meerdere keren het spreekuur heeft bezocht met klachten van obstipatie, urge (aandrang) incontinentie, hematurie en vanaf juni 2019 incontinentie voor ontlasting. Op 3 april 2018 is klager wegens toenemende darmklachten verwezen naar een MDL-arts. Deze concludeerde dat sprake was van obstipatie met overloopdiarree en fecale incontinente bij gebruik van movicolon zesmaal daags. Bij het gebruik van movicolon viermaal daags was er obstipatie. Op voorstel van de MDL-arts is movicolon viermaal daags met psyllium tweemaal daags voorgeschreven. Op 4 september 2019 is

- wederom - een verwijzing naar een MDL-arts besproken. Klager wilde een verwijzing naar E, MDL-arts in een ander ziekenhuis dan de MDL-arts waarnaar klager eerder was verwezen. Enkele dagen later heeft klager per e-mail verzocht om een kopie van de verwijsbrief en een overzicht van de daarbij gevoegde stukken.

De verwijzing is gedaan op 11 september 2019. In de verwijzing heeft beklaagde geschreven:

“Patiënt heeft sinds een ernstige HNP een cauda syndroom met grote lijdensdruk met name rond de ontlasting; er is obstipatie met megacolon en incontinentie en diverticulose.

Het hanteren van deze klacht, zeker in combinatie met de urineklachten en het onlangs geconstateerde beginnende lewed body syndroom vereist een heldere lijn; tot nu toe hebben hij en vooral zijn mantelzorger/echtgenote deze niet gevonden, ondanks pogingen van de mdl arts in F en ondergetekende hen hierin te begeleiden.

Ik heb begrip voor zijn (en dus ook haar) lijdensdruk, en vraag u om het echtpaar binnen niet al te lange tijd te ontvangen.”

Bij de verwijzing heeft beklaagde een kopie gevoegd van de specialistenbrief van MDL-arts G van 17 mei 2018, delen uit het huisartsenjournaal, een medicatielijst en onderzoeksuitslagen.

Na een eerste bezoek aan MDL-arts E is klager via de (opvolgend) huisarts verwezen naar een neuroloog. Deze heeft in januari 2020 laten weten dat er geen aanwijzingen werden gevonden voor een caudasyndroom of myelopathie. Klager is vervolgens weer terugverwezen naar de MDL-arts. 

2.2 Verwijzing naar neuroloog (leidend tot diagnose Lewy body)

Uit het huisartsenjournaal blijkt dat klager tijdens een consult op 14 juni 2018 melding heeft gemaakt van zweten bij geringe inspanning, in de zon bij duizeligheid, flikkeringen in de buitenvelden, pijnlijke schouders, onrustige slaap en vergeetachtigheid. Beklaagde heeft de bloeddruk gemeten en klager verwezen voor laboratoriumonderzoek en een fietstest. Bij 25 juni 2018 is in het dossier genoteerd dat de fietsproef goed maar niet conclusief was omdat deze moest worden gestopt wegens pijn van het been als gevolg van de oude HNP. De laboratoriumuitslagen, waarbij een lichte anemie was vastgesteld is besproken, en de eerder voorgeschreven statine is onderbroken. In juli 2018 is de duizeligheid opnieuw besproken. Beklaagde heeft op 31 juli 2018 de bloeddruk zittend en staand gemeten. Op basis van de uitkomsten (zit: 110/75; staand: 105/70; enkele minuten later staand: 97/70) heeft beklaagde geconcludeerd dat sprake was van orthostatische hypertensie. De voorgeschreven losartan is vervolgens gehalveerd naar één tablet van 25 mg per dag. Op 27 augustus 2018 was de duizeligheid minder en op 17 oktober 2018 was deze goeddeels verdwenen. Op 22 oktober 2018 heeft klager melding gemaakt van een licht gevoel in zijn hoofd, klachten van overslaan van het hart, pijn op de borst bij inspanning, duizeligheid en vergeetachtigheid. De echtgenote van klager heeft aangegeven dat zij graag een verwijzing wilden naar een internist. Op

26 oktober 2018 heeft klager opnieuw melding gemaakt van de hiervoor genoemde klachten, waarop hem onder meer is geadviseerd na te denken over een MMSE-test en een neurologisch onderzoek. De scores op de MMSE-test waren niet optimaal en op

13 november 2018 is klager door beklaagde verwezen naar de neuroloog.

In januari 2019 is door de neuroloog de diagnose Lewy body dementie gesteld. De neuroloog heeft casemanagement ingeschakeld.

Beklaagde heeft meermaals besproken dat casemanagement geboden kan worden door de praktijkondersteuner van de huisartsenpraktijk. Beklaagde heeft daarbij ten overstaan van klager opgemerkt dat het handiger was geweest als de neuroloog klager had terugverwezen naar de huisartsenpraktijk voor casemanagement in plaats van naar de thuiszorg.

2.3 Medisch dossier

Klager en zijn echtgenote zijn uit onvrede met de door beklaagde verleende zorg overgestapt naar een andere huisartsenpraktijk. Na de overstap van klager naar een andere praktijk heeft beklaagde het medisch dossier naar de opvolgend huisarts laten versturen. Dit dossier was - naar later bleek - niet compleet.

Na ontvangst van de klacht op 2 oktober 2019 heeft beklaagde op 18 november 2019 telefonisch contact gehad met de secretaris van het college. Daarin is aan de orde geweest dat beklaagde niet langer de huisarts was van klager en geen toegang had tot het medisch dossier. Afgesproken is dat het college het dossier via de nieuwe huisarts zou opvragen. Met het oog hierop is (de gemachtigde van) klager verzocht om toestemming te geven voor het opvragen van het medisch dossier van klager (vanaf

1 januari 2016) bij de huidige huisarts. Klager heeft deze toestemming niet gegeven.

Op 4 december 2019 heeft de gemachtigde van beklaagde telefonisch laten weten dat beklaagde toch nog de beschikking bleek te hebben over een digitale versie van het dossier tot het moment dat klager bij de praktijk is weggegaan. Relevante delen van het dossier zijn als bijlage bij het verweerschrift gevoegd.

Na de ontdekking dat niet het volledige dossier was opgestuurd heeft beklaagde ervoor zorggedragen dat het ontbrekende deel van het dossier op 11 december 2019 is doorgestuurd naar de opvolgend huisarts van klager.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat hij:

a.    in een verwijsbrief naar de MDL-arts de diagnose caudasyndroom heeft genoteerd, zonder dat klager hiervan wist en zonder klager (eerder) door te sturen voor behandeling van dit syndroom;

b.    een verwijsbrief heeft geschreven en doorgestuurd zonder overleg met klager en zijn echtgenote die een notariële machtiging heeft en nooit toestemming heeft gegeven voor het verstrekken van niet relevante aanvullende informatie en zonder te verifiëren of de reden voor verwijzing klopte en/of in overeenstemming was met en relevant voor de klachten van klager. Daarbij zijn in de verwijsbrief personen betrokken die niets met de verwijzing en/of klachten van klager te maken hadden.

c.    klager niet eerder heeft doorgestuurd naar een neuroloog, ondanks herhaalde verzoeken om verwijzing wegens diverse klachten;

d.    heeft aangedrongen op het bieden van casemanagement door zijn praktijk, terwijl de neuroloog klager niet heeft terugverwezen voor casemanagement door beklaagde;

e.    onjuiste informatie heeft verstrekt aan het college. Anders dan beklaagde aan het college heeft meegedeeld had hij nog wel de beschikking over het medisch dossier;

f.     niet het hele dossier heeft doorgestuurd naar de nieuwe huisarts van klager. Pas op 11 december 2019 is het achtergebleven deel doorgestuurd.  

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen hem ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2     klachtonderdelen a en b (gang van zaken rond de verwijzing naar de MDL-arts)

5.2.1

De klachten van gevoelloosheid in het pudendusgebied zijn ontstaan na een aantal HNP’s en bestonden al jaren op het moment dat klager patiënt werd van beklaagde. Beklaagde heeft het samenstel van klachten geduid als passend bij caudasyndroom. Dat beklaagde dit nooit als zodanig ten overstaan van klager heeft benoemd is niet verwijtbaar. Voor klager was duidelijk dat de klachten restverschijnselen waren van eerdere HNP’s. Het expliciet benoemen van deze klachten jegens klager met de medische term caudasyndroom (in plaats van ‘restverschijnselen’) had daarmee geen toegevoegde waarde. Voor de beoordeling door de MDL-arts was niet van wezenlijk belang dat een neuroloog de diagnose caudasyndroom zou bevestigen of ontkennen. Dat deze diagnose nooit expliciet door een neuroloog is gesteld, en daar later door een neuroloog geen aanwijzingen voor zijn gevonden, maakt dat niet anders. Voor de verwijzing was van belang dat duidelijk was dat er restverschijnselen waren na een aantal HNP’s. Dat deze restverschijnselen samen door beklaagde werden geduid als caudasyndroom stond de beoordeling van de klachten van klager door de MDL-arts niet in de weg.

5.2.2

Dat klager zou worden verwezen naar MDL-arts E is besproken tijdens een consult van

4 september 2019. Dit kan voor klager dan ook geen verrassing zijn geweest. Dit blijkt ook uit de e-mail van enkele dagen later, waarin de echtgenote van klager vraagt om een kopie van de verwijzing. Het college onderschrijft hetgeen in de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ onder 1.4 staat, te weten:

“(…) Het verstrekken van medische gegevens in het kader van een verwijzing gebeurt op grond van veronderstelde toestemming (zie paragraaf 7.4.2). Omdat de patiënt instemt met de verwijzing, wordt verondersteld dat hij ook instemt met de informatie-uitwisseling. De patiënt mag bezwaar maken tegen deze gegevensuitwisseling.(…)”

Vaststaat dat klager instemde met de verwijzing en niet gebleken is dat hij bezwaar heeft gemaakt tegen de gegevensuitwisseling. Dit betekent dat beklaagde ervan uit mocht gaan dat klager instemde met de gegevensuitwisseling.

De door beklaagde in de verwijzing naar de MDL-arts van 11 september 2019 gegeven informatie was voor de verwijzing relevant. Het betrof relevante passages uit het huisartsendossier, informatie afkomstig van de MDL-arts waarnaar klager eerder was verwezen, een medicatielijst en een lijst met onderzoeksuitslagen. Ook de in de vrije tekst gegeven nadere toelichting was relevant omdat hierin de aanleiding voor de verwijzing is weergegeven. Dat beklaagde heeft benoemd dat de lijdensdruk voor klager en zijn echtgenote groot was en dat een heldere lijn nog niet was gevonden, is niet aan te merken als een diskwalificatie van klager of zijn echtgenote. Het betreft een neutraal geformuleerde feitelijke constatering die relevant was omdat daarmee het belang van een afspraak op korte termijn onder de aandacht werd gebracht. Ook de mededeling dat de ervaringen met de eerdere MDL-arts minder plezierig waren, was relevant als verklaring voor de verwijzing naar MDL-arts E in plaats van naar de MDL-arts die klager eerder had gezien en beoordeeld.

5.3     klachtonderdelen c en d (gang van zaken rond de verwijzing naar de neuroloog en na de diagnose Lewy body dementie)

5.3.1

Uit het huisartsenjournaal blijkt dat bij het consult van 14 juni 2018 door klager verschillende klachten, waaronder duizeligheid en vergeetachtigheid, aan de orde zijn gesteld. Ook blijkt dat vanaf dit moment de klachten van duizeligheid op de voorgrond hebben gestaan. Beklaagde heeft getracht een oorzaak van deze klachten vast te stellen en daarbij, terecht, aandacht gehad voor de medicatie van klager. Na aanpassing van de medicatie bleken de klachten van duizeligheid voor een groot deel te zijn verdwenen. Toen klager en zijn echtgenote vervolgens op 22 oktober 2018 opnieuw melding maakten van diverse klachten zoals duizeligheid, maar ook vergeetachtigheid, heeft beklaagde nader onderzoek gedaan naar de vergeetachtigheid. Omdat de resultaten van dit nadere onderzoek daartoe aanleiding gaven heeft hij klager vervolgens op 13 november 2018 verwezen naar de neuroloog. Het college is van oordeel dat beklaagde hiermee voldoende voortvarend heeft gehandeld.

5.3.2

Vaststaat dat beklaagde meermaals de mogelijkheden van casemanagement door de praktijkondersteuner onder de aandacht heeft gebracht van klager en zijn echtgenote. Casemanagement door de praktijkondersteuner van de huisarts kan voor de patiënt prettig zijn. Zo is de huisartsenpraktijk voor de patiënt meestal goed bereikbaar en is informatie-uitwisseling en overleg tussen praktijkondersteuner/casemanager en huisarts eenvoudig. Dat beklaagde deze mogelijkheid meerdere keren onder de aandacht heeft gebracht van klager en zijn echtgenote is dan ook verdedigbaar en de stelling dat beklaagde dit uit (financieel) eigenbelang heeft gedaan heeft klager verder niet onderbouwd. Het college acht dat ook niet aannemelijk geworden. Overigens wijst het college erop dat het gebruikelijk is om in vergelijkbare situaties in de huisartsenpraktijk ondersteuning van een casemanager aan te bieden. De verzuchting van beklaagde dat de neuroloog beter naar de huisartsenpraktijk had kunnen verwijzen voor casemanagement, in plaats van naar de thuiszorg, wekte bij klager wellicht verbazing, maar is daarmee nog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.  

5.4     klachtonderdelen d en e (met betrekking tot het medisch dossier)

5.4.1

Beklaagde heeft het college in eerste instantie inderdaad meegedeeld dat hij niet (langer) de beschikking had over het dossier. Later bleek dat beklaagde toch (nog) de beschikking had over een digitale versie van het dossier. De gemachtigde van beklaagde heeft hierover in haar reactie van 3 januari 2020 geschreven dat beklaagde in de veronderstelling was dat hij het dossier niet meer kon inzien, omdat dat inmiddels digitaal was overgedragen aan de opvolgend huisarts. Deze veronderstelling klopte in dit geval echter niet omdat de opvolgend huisarts een ander huisartsinformatiesysteem gebruikt. Hierdoor bleef, aldus de gemachtigde van beklaagde, een - op de achtergrond bewaard en in de tijd bevroren - dossier zichtbaar voor beklaagde. Het college begrijpt dat deze gang van zaken bij klager en zijn echtgenote voor de nodige verwarring heeft gezorgd. Dit doet echter niet af aan het gegeven dat beklaagde een sluitende verklaring heeft gegeven voor zijn (aanvankelijk) onjuiste veronderstelling. Toen bleek dat hij toch over een digitale kopie beschikte heeft beklaagde ook op basis daarvan verweer uitgebracht. Hoewel de ontstane verwarring is te betreuren leidt de omstandigheid dat beklaagde aanvankelijk dacht dat hij niet langer het (oude) dossier kon inzien, niet tot de conclusie dat hij niet is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.4.2

De omstandigheid dat in eerste instantie niet het complete dossier naar de opvolgend huisarts is overgedragen leidt evenmin tot de conclusie dat beklaagde niet is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Beklaagde heeft de assistente opdracht gegeven het dossier digitaal over te dragen aan de opvolgend huisarts. Dat is de gebruikelijke gang van zaken. Hiermee heeft beklaagde zorgvuldig gehandeld. Kennelijk is bij de overdracht van het dossier door de assistente iets niet goed gegaan. Toen duidelijk werd dat het dossier niet compleet was overgedragen is het ontbrekende deel alsnog doorgezonden. Dit is voldoende adequaat. Aanwijzingen dat de richtlijnen in de huisartsenpraktijk met betrekking tot het overdragen van dossier niet correct zijn of dat beklaagde bewust stukken of informatie heeft willen achterhouden ontbreken.

5.5

Uit het voorgaande volgt dat de onder 3 a tot en met f genoemde klachtonderdelen niet slagen en als volgt dient te worden beslist.  

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Aldus gegeven in raadkamer door P.A.H. Lemaire, voorzitter, R.J. Wolters en M. van Bergeijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.                                                                            

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.