ECLI:NL:TGZRZWO:2020:62 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 259/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2020:62
Datum uitspraak: 24-04-2020
Datum publicatie: 24-04-2020
Zaaknummer(s): 259/2019
Onderwerp: Overige klachten
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht over een calamiteitenmelding naar aanleiding van een gemiste diagnose. Beklaagde wordt voor de gang van zaken verantwoordelijk gehouden en de klachtonderdelen zien op belangenverstrengeling, manipulatie van feiten, het niet volgen van de procedure, het lekken van informatie en het niet verstrekken van gespreksverslagen. Klacht deels kennelijk niet-ontvankelijk en voor het overige kennelijk ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 24 april 2020 naar aanleiding van de op 6 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r  

-tegen-

C , huisarts, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.A. Mook, werkzaam bij ARAG SE te Leusden,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-          het klaagschrift met de bijlagen;

-          het verweerschrift met de bijlagen;

-          de reactie van klager op het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 13 maart 2017 rond 6.45 uur heeft de echtgenote van klager contact opgenomen met de huisartsenpost omdat klager zich niet goed voelde. In overleg met de dienstdoende huisarts is klager geadviseerd na 8.00 uur contact op te nemen met de eigen huisarts voor verdere beoordeling.

Klager heeft dit advies opgevolgd en is na 8.00 uur naar zijn eigen huisarts gegaan. Deze heeft klager met zijn eigen auto, bestuurd door zijn echtgenote, naar het ziekenhuis laten gaan voor cardiologisch onderzoek. Nadien bleek dat klager een hartinfarct had waarvoor hij diezelfde middag is gedotterd.

Klager heeft enkele dagen later een klacht ingediend bij de huisartsenpost waarna een gesprek heeft plaatsgevonden met de dienstdoende huisarts en de klachtenfunctionaris. De calamiteit is gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ). Bij brief van 1 november 2017 heeft de IGJ de melding beëindigd omdat voldoende verbetermaatregelen zijn genomen.

Beklaagde was destijds regiodirecteur regio E en lid van de Raad van Bestuur. Hij heeft op 2 februari 2018 aan klager geschreven:

“Op 10 januari hebben wij het onderzoeksrapport en de reactie van de IGZ naar aanleiding van de door ons gemelde calamiteit, met u besproken. Tijdens dit gesprek heeft u het verzoek gedaan deze documenten te mogen ontvangen. Deze week is dit verzoek door de Raad van Bestuur besproken en zijn akkoord gegaan met het u toesturen van deze documenten. U treft deze bijgaand aan.

Zoals besproken blijven wij binnen onze organisatie aandacht besteden aan de verbeterpunten. Wij sluiten hiermee het klacht- en calamiteitendossier af en danken u voor uw bijdrage daaraan.”

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:

a.    hij een belangenverstrengeling is aangegaan gedurende een calamiteitenproces;

b.    hij feiten achterwege heeft gelaten en verdraaid in de melding naar de IGJ en zodoende de melding heeft gemanipuleerd;

c.    hij aansprakelijk is voor het falen van de huisartsenpost en bijbehorende triagepost;

d.    zijn calamiteitenteam eenzijdig heeft gehandeld, de verplichte procedure niet heeft gevolgd en nalatig is geweest;

e.    informatie is gelekt aan collega’s die niets met de calamiteit te maken hadden;

f.     gespreksverslagen niet ter beschikking worden gesteld aan klager. Het dossier van klager is daarmee incompleet en er zijn bewust dingen weggelaten.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde heeft verweer gevoerd, waarop hierna zo nodig nader wordt ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Bij het antwoord op de vraag of beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van beklaagde centraal. Daarbij gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Beklaagde is niet betrokken geweest bij de zorgverlening aan klager in de ochtend van 13 maart 2017. Voor zover klager met klachtonderdeel c bedoelt dat beklaagde van deze zorgverlening in tuchtrechtelijke zin een verwijt kan worden gemaakt is dit klachtonderdeel dan ook niet-ontvankelijk. Voor zover klager met klachtonderdeel c beoogt een oordeel te krijgen over aansprakelijkheid van beklaagde in civielrechtelijke zin, is dit klachtonderdeel evenmin ontvankelijk. Een dergelijk oordeel is namelijk voorbehouden aan de civiele rechter. 

5.3

De overige klachtonderdelen hebben betrekking op het optreden van beklaagde bij het doen en afhandelen van de calamiteitenmelding. De plicht tot melden rust op grond van artikel 11 lid 1 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) op de zorgaanbieder en niet op beklaagde als BIG-geregistreerd regiodirecteur. Beklaagde is in die hoedanigheid echter wel betrokken geweest bij het doen van de melding en heeft hierin ook een centrale rol gehad, zoals blijkt uit de brief van 2 februari 2018 aan klager. Daarmee valt dit handelen onder het bereik van het tuchtrecht en zijn de overige klachtonderdelen ontvankelijk.

5.4

Genoemde (overige) klachtonderdelen zullen hier als geheel (inhoudelijk) worden behandeld. Beklaagde wordt voor de gang van zaken na 13 maart 2017 verantwoordelijk gehouden en de klachtonderdelen zien op belangenverstrengeling, manipulatie van feiten, het niet volgen van de procedure, het lekken van informatie en het niet verstrekken van gespreksverslagen.

Voor zover het hier verwijten betreft die daadwerkelijk betrekking hebben op het handelen van beklaagde  zelf of handelen dat onder zijn directe verantwoordelijkheid heeft plaatsgevonden, geldt dat het college in de onderbouwing daarvan geen aanknopingspunt aanwezig acht om klager hierin te volgen.

In een reactie op het verweerschrift heeft klager nog aangevoerd dat volgens de “Prisma” onderzoeksmethode iedere betrokkene geïnterviewd dient te worden en dat zijn echtgenote ten onrechte niet is gehoord of geïnterviewd. In hoeverre dit daadwerkelijk zo is, kan het college niet beoordelen omdat het niet beschikt over de calamiteitenrapportage. Ervan uitgaande dat de echtgenote inderdaad niet is geïnterviewd zou ook dat niet leiden tot de conclusie dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld. Dat door het achterwege laten van het horen van de echtgenote geen volledig beeld van de feiten kon worden of is gegeven blijkt niet uit de beschikbare stukken.

De gebeurtenissen zijn aanleiding geweest voor het treffen van verbetermaatregelen, waarna de IGJ de melding heeft beëindigd. Dat miskend wordt dat bij klager wel sprake was van symptomen passend bij een hartinfarct, volgt niet uit deze gang van zaken. 

Ook de inhoud van de notities van de door klager overgelegde uitdraai van het huisartsenjournaal geeft geen aanleiding voor de conclusie dat beklaagde een verwijt kan worden gemaakt.

Klager heeft nog verwezen naar het oordeel van het college in een eerder door hem ingediende klacht tegen de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost (de klacht met zaaknummer 027/2018). In deze beslissing heeft het college geoordeeld dat de weergave van de feiten in de brief van F van 2 februari 2018 voor rekening komt van beklaagde en niet aan de dienstdoende huisarts kan worden toegeschreven.

Dit oordeel van het college leidt echter niet tot de conclusie dat de in de brief van

2 februari 2018 genoemde feiten onjuist zijn en dat beklaagde daarvan (dus) een verwijt kan worden gemaakt.

5.5

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart dat:

- klachtonderdeel c kennelijk niet-ontvankelijk is;

- klachtonderdelen a, b, d, e en f kennelijk ongegrond zijn.

Aldus gegeven in raadkamer door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M.D. Klein Leugemors en R.J. Wolters, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.