ECLI:NL:TGZRZWO:2020:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 206/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2020:49
Datum uitspraak: 03-04-2020
Datum publicatie: 03-04-2020
Zaaknummer(s): 206/2019
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: -          Klacht tegen psychiater over afbouwen voorschrijven medicinale cannabis, nu klager niet zonder zou kunnen. Onvoldoende toezicht op (vervangende) medicatie? Geen bewijs dat medicinale cannabis klager helpt. Dat medicatiebeleid wellicht langer ongewijzigd is gebleven, is te wijten aan stagnatie in totstandkoming nieuwe behandeling en kan beklaagde niet worden toegerekend. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 3 april 2020 naar aanleiding van de op 6 september 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C te D,

k l a g e r

-tegen-

E , psychiater,

(destijds) werkzaam te F,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-      het klaagschrift met de bijlagen;

-      het verweerschrift met de bijlagen;

-      de brief van de secretaris van het college van 10 februari 2020 aan beklaagde met het verzoek om aanvullende stukken;

-      de aanvullende stukken van de zijde van beklaagde.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 maart 2020, waar zijn verschenen klager en zijn gemachtigde en beklaagde.

De zaak is gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld met de zaak met kenmerk 207/2019. In beide zaken wordt op dezelfde dag uitspraak gedaan.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager is sinds mei 2013 onder behandeling bij G te B. Sindsdien is klager een aantal malen opgenomen geweest op de afdeling H van G in B. Opnames vonden plaats vanwege traumata en emotieregulatieproblematiek.

In 2016 is klager wederom opgenomen. Hij kreeg toen – onder meer – medicinale cannabis voorgeschreven. In het (niet-ondertekende) behandelplan is als hulpvraag geformuleerd het afbouwen en uiteindelijk stoppen met cannabisgebruik en door middel van klinische opname emotieregulatie te sturen en te monitoren.

Aan het begin van de opname is begonnen met traumabehandeling. Deze behandeling leidde aanvankelijk tot goede resultaten, later kwamen PTSS-klachten meer naar voren. Om deze reden is gekozen voor een vervolgtraumabehandeling. Dit traject verliep moeizaam. Het gebruik van medicinale cannabis nam toe, net als de klachten van klager.

Beklaagde is in juli 2017 als psychiater bij de behandeling van klager betrokken geraakt. Op dat moment was de behandeling van klager feitelijk beperkt tot beeldende therapie en wekelijkse gesprekken met de behandelend psycholoog. 

Hierna is besloten de opname te beëindigen en klager te verwijzen naar het ACT-team. In het aanmeldformulier is als reden van aanmelding genoemd:

“Patiënt werd in januari 2016 opgenomen op de I van G in B op verzoek van zijn ambulant behandelaar, nadat eerdere pogingen om patiënt ambulant te behandelen voor zijn PTSS-klachten op niets waren uitgelopen doordat hij via chronisch Cannabis-gebruik zijn klachten redelijk effectief wist te onderdrukken. Vraag was om patiënt bij het verminderen van zijn cannabis-verslaving te helpen teneinde traumabehandeling alsnog mogelijk te maken.

Na een intensief traumatraject wat deels nog loopt middels beeldende therapie, is de behandeling gestagneerd. Verdere klinische behandeling in contra-indicatie gezien de persoonlijkheidsproblematiek. 2 januari 2018 is vastgesteld als ontslagdatum waarvoor nazorg noodzakelijk is.

[…]”

De (ambulante) nazorg is aanvankelijk gegeven vanuit het team dat bij de opname bij de behandeling van klager betrokken was.

In maart 2018 heeft de Raad van Bestuur van G besloten dat er binnen G geen medicinale cannabis meer voorgeschreven kan worden omdat er onvoldoende bewijs is dat medicinale cannabis een positieve bijdrage levert aan herstel.

Op 1 april 2019 heeft de directeur J van G klager geschreven:

“De opname op de H voor uw verslavingsprobleem, en het medicinaal voorschrijven, had als uiteindelijk behandeldoel het afbouwen van de medicinale cannabis. We moeten concluderen dat dat einddoel, ook nu ruim een jaar na opname niet is gehaald. Aangezien het bij u geen verdere bijdrage meer heeft aan verder herstel, is er geen indicatie meer om het voorschrijven van medicinale cannabis te continueren.

Uw voorschrijvend behandelaar zal conform ons beleid, het voorschrijven van medicinale cannabis beëindigen (uiterlijk per 1-5-2019). De Raad van Bestuur onderschrijft dit. De mogelijkheid bestaat dat deze afbouw via een (kort) afbouwschema kan plaatsvinden.

U bent in behandeling bij G en vanuit het ACT team en bent u welkom om verdere afspraken over uw behandeling te maken met de behandelaars van het ACT team. Indien u dit wenst is het team ook bereid te verwijzen naar de verslavingszorg. […]”

Gesprekken van klager met onder meer beklaagde, de directeur J en de psychiater van het ACT-team hebben niet geleid tot een daadwerkelijke behandeling door het ACT-team dan wel een andere afdeling van G. In oktober 2019 is de behandelrelatie van klager met G beëindigd.

Klager gebruikt dagelijks oxazepam, mirtazapine, Nozinan, doxycycline, venlafaxine en vitamine B-complex.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij:

a.    de behandelovereenkomst niet is nagekomen;

b.    zonder overleg met klager van de een op de andere dag de medicinale cannabis heeft stopgezet;

c.    dat hij klager een te hoge dosering medicatie heeft voorgeschreven, waar al twee jaar geen toezicht op is.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat de medicinale cannabis niet door hem is stopgezet. De zorgverzekeraar stopte met de vergoeding. Ook kwam de formulariumcommissie van G tot de conclusie dat het voorschrijven van medicinale cannabis wetenschappelijk gezien geen meerwaarde heeft. Er werd geadviseerd geen cannabis meer te gaan verstrekken aan nieuwe patiënten en het cannabisgebruik bij bestaande patiënten waar mogelijk af te bouwen. Beklaagde heeft zich ervoor ingespannen dat beklaagde via de K apotheek door de verzekeraar vergoede medicinale cannabis verstrekt kreeg. Omdat de dosering cannabis die op die manier kon worden verstrekt aanzienlijk lager was dan klager zelf gebruikte, is met klager gezocht naar dempende medicatie. Dat hier wellicht onvoldoende toezicht en ondersteuning bij is geboden, is terug te voeren tot het feit dat het contact met het ACT-team niet op gang gekomen is en andere instanties de behandeling niet wensten over te nemen. Uiteindelijk bleek ook de opvolgende zorgverzekeraar niet meer bereid tot vergoeding. Klager kreeg soms zeer hoge hoeveelheden van 7 tot 8 potjes per dag.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Wat betreft de klacht onder a. en b. overweegt het college als volgt. In het dossier bevindt zich enkel een niet ondertekende kopie van een behandelplan. Hierin wordt vermeld dat de hulpvraag is: afbouwen en uiteindelijk stoppen met cannabisgebruik. Of klager dit stuk kende en ermee akkoord is gegaan, blijkt niet uit het dossier. Niettemin staat wel vast dat er een beleid met klager is afgesproken waarin hem medicinale cannabis werd verstrekt. Klager heeft gesteld dat hem bij aanvang van de opname niet duidelijk is gemaakt dat de verstrekking op enig moment weer volledig zou worden afgebouwd. Bovendien heeft klager, zo stelt hij, cannabis nodig in verband met zijn PTSS. Het college overweegt dat beklaagde in juli 2017 voor de eerste maal bij de behandeling van klager betrokken raakte. Beklaagde kan dus niet verantwoordelijk worden gehouden voor de afspraken die met klager zijn gemaakt over de start van de behandeling met cannabis, noch over de communicatie daarover. Maar ook al zou bij de aanvang van de behandeling op een voor klager onvoldoende duidelijke manier zijn gecommuniceerd over de medische achtergrond van de verstrekking van medicinale cannabis en de duur daarvan, dan nog zou dit niet betekenen dat van een eenmaal ingezet beleid niet zou kunnen worden afgeweken. Voor afbouw bestond bovendien aanleiding nu er – in zijn algemeenheid en in het geval van klager persoonlijk - geen bewijs bestond dat cannabis voor het type klachten van klager effectief was. Beklaagde heeft bovendien zijn best gedaan een zorgverzekeraar te vinden die bereid was voor althans enige tijd de verstrekking van cannabis te betalen. Tot slot beschrijft beklaagde dat de behandeling te lijden had onder de inmiddels zeer hoge dosering cannabis. Verdere behandeling van de traumata was daardoor niet meer aan de orde. In feite beperkte de behandeling zich tot wekelijkse gesprekken met de psycholoog en beeldende therapie. Het college ziet daarin bevestigd dat behandeling met cannabis geen gunstig effect op klager had. Dat beklaagde angstig was voor wat er zou gebeuren als het dempende effect van de cannabis zou wegvallen, kan het college begrijpen en invoelen. Het verdovende effect van cannabis maakt dit echter nog geen effectieve medicatie, zeker nu de behandeling van de onderliggende problematiek hierdoor bleek te worden verstoord. Deze onderdelen van de klacht zijn derhalve ongegrond.

5.3

Wat betreft het onderdeel c. overweegt het college als volgt. Beklaagde is medeverantwoordelijk geweest voor het medicatiebeleid. Hij erkent dat er mogelijk onvoldoende toezicht en ondersteuning is geweest. Hij schrijft dit toe aan het feit dat de contacten met het ACT-team niet op gang zijn gekomen en andere instanties de behandeling niet wensten over te nemen. Het college overweegt dat, zoals gezegd, in oktober 2019 de behandelrelatie van klager met G werd beëindigd. In het dossier bevindt zich een brief d.d. 9 augustus 2019 van beklaagde aan de huisarts van klager. Hierin worden de anamnese en het verloop van de behandeling geschetst, alsmede de diagnose en de medicatie. Tevens wordt beschreven hoe de behandeling bij G stagneerde en klager uiteindelijk kenbaar maakte niet mee te willen doen aan de behandeling door het ACT-team. Het college is van oordeel dat het medicatiebeleid, dat mede diende ter demping van de effecten van het afgebouwde cannabisgebruik, door deze stagnatie in de behandeling langer ongewijzigd is gebleven dan wellicht het geval zou zijn geweest indien de behandeling door ACT wel vorm zou hebben gekregen. Een concreet verwijt kan het college daarvan aan beklaagde in de gegeven omstandigheden echter niet maken. Hij heeft de huisarts van klager ter overdracht uitvoerig ingelicht over de stand van zaken. Daarmee heeft hij voldoende zorgvuldigheid betracht. Ook dit onderdeel van de klacht is derhalve ongegrond.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H.L. Wattel, lid-jurist,

C.M.J.H. Vermeulen, T.S. van der Veer en B.R. Schudel, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris                                                                                                   

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.