Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRZWO:2020:14 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 162/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2020:14
Datum uitspraak: 17-02-2020
Datum publicatie: 17-02-2020
Zaaknummer(s): 162/2019
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde kennelijk ongegrond. Beklaagde heeft onder meer het medicatiebeleid telkens heeft getoetst, andere collega-specialisten in consult heeft gevraagd en onder andere overleg heeft gepleegd met collega-specialisten, apothekers en de forensisch arts. Mede gelet op die raadplegingen en de vastleggingen die daarvan zijn gedaan in het medisch dossier, kan beklaagde niet worden verweten dat hij patiënte onjuist heeft behandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 17 februari 2020 naar aanleiding van de op 1 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. A.W. Hielkema, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-      het klaagschrift met de bijlagen;

-      de brief van gemachtigde van beklaagde, binnengekomen op 7 oktober 2019;

-      de brief van de plv. secretaris van het college van 10 oktober 2019;

-      de brief van gemachtigde van beklaagde binnengekomen op 24 oktober 2019;

-      de brief van de waarnemend voorzitter van het college van 29 oktober 2019;

-      de brief van de gemachtigde van beklaagde, binnengekomen op 4 november 2019;

-      het verweerschrift met de bijlagen (exclusief bijlage 4 die retour gezonden is aan gemachtigde van beklaagde).

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster beklaagt zich over de medische behandeling van haar moeder, D, geboren in 1924 en overleden op 19 mei 2019, hierna te noemen: patiënte. Patiënte woonde sinds 26 mei 2015 in de locatie E, afdeling F. Klaagster was contactpersoon en vertegenwoordiger van patiënte.  

Beklaagde is als specialist ouderengeneeskunde werkzaam bij E te B. Beklaagde was supervisor van twee basisartsen die werkzaam waren op afdeling F. Beklaagde was behandelend dan wel superviserend arts in de periode 2015 tot 1 oktober 2017 en vanaf oktober 2018 tot aan het overlijden van patiënte.

Beklaagde heeft in verband met de door patiënte aangegeven pijn aan haar linkerhand op 8 oktober 2018 Fentanyldruppels voorgeschreven in een lage dosering. Gestart werd met tweemaal daags 20 druppels (overeenkomend met 0,05mg). Beklaagde heeft klaagster geïnformeerd door haar voicemail in te spreken en een e-mailbericht te sturen.

Op 11 oktober 2018 zijn de Fentanyldruppels verlaagd in verband met door klaagster geconstateerde sufheid bij patiënte en zijn deze gehalveerd naar tweemaal daags

10 druppels (overeenkomend met 0,025mg). Er bestond discrepantie over het beeld van sufheid bij patiënte tussen de arts, de zorg en anderzijds klaagster.

Op 15 oktober 2018 zijn na beoordeling door een specialist ouderengeneeskunde in opleiding in overleg met een andere supervisor specialist ouderengeneeskunde vanwege persisterende pijn de Fentanyldruppels opgehoogd naar tweemaal daags 15 druppels.

Klaagster is omtrent de ophoging gebeld, maar was telefonisch niet bereikbaar.

Op 24 oktober 2018 heeft beklaagde patiënte beoordeeld en na advies van de revalidatiearts besloten tot continuering van de Fentanylmedicatie. Bij patiënte was sprake van wisselende momenten van verwardheid en slaperigheid. Bij het geplande gesprek over de zorg was klaagster, ondanks uitnodiging, niet verschenen. Beklaagde heeft klaagster de continuering laten weten en klaagster heeft op 29 oktober 2018 aangegeven het niet eens te zijn met continuering.

Op 31 oktober 2018 heeft beklaagde, in verband met het bezwaar van klaagster, en na informatie van de verzorgenden, gesproken met de pijnpoli van G en later de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. De Fentanyldruppels werden gecontinueerd.

Op 1 november 2018 kon beklaagde geen consensus met klaagster bereiken en heeft hij de Fentanyldruppels toch gestaakt.

Op 6 november 2018 heeft beklaagde een collega-specialist ouderengeneeskunde gevraagd om een second opinion ter beoordeling van de pijn in de linkerhand van klaagster, haar wilsbekwaamheid ten aanzien van uiting van pijn en wens tot behandeling, alsook advies ten aanzien van de inzet van medicatie. De conclusie van de collega-specialist ouderengeneeskunde hield in dat sprake was van pijn, dat een overwogen wens van patiënte tot inzet van pijnmedicatie bestond en een advies voor herstart van Fentanyldruppels.

Beklaagde heeft vervolgens de KNMG-artseninformatielijn gebeld.

Op 7 november 2018 was een gesprek met klaagster gepland. Omdat klaagster als vertegenwoordiger van patiënte niet instemde met het voorgestelde beleid was sprake van een conflictsituatie. Bij het geplande gesprek was een vertrouwenspersoon en manager uitgenodigd. Klaagster verscheen zonder tegenbericht niet bij het geplande gesprek. Klaagster meldde zich later die dag op het moment dat de vertrouwenspersoon niet meer aanwezig was. Het gesprek heeft toen niet plaatsgevonden.

Beklaagde heeft de Fentanyldruppels herstart.

Vanaf 7 november 2018 heeft beklaagde de dosering gesteld op tweemaal daags

15 druppels. Op 19 november 2018 werd deze vanwege blijvende pijn verder opgehoogd naar tweemaal daags 20 druppels en zo nodig 5 druppels bij pijn. Op 7 januari 2019 is de dosering verhoogd naar tweemaal daags 30 druppels. In eerste instantie was patiënte hier comfortabeler bij.

Op 19 november 2018 heeft klaagster een klacht ingediend bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, hierna: de IGJ.

Bij het multidisciplinair overleg over patiënte op 26 november 2018 was geen contactpersoon aanwezig voor patiënte.

Op 13 december 2018 werd een e-mail van klaagster ontvangen met een aanmelding voor overplaatsing. Met klaagster is besproken dat dit een wens van klaagster was, maar niet van patiënte. Het traject voor de aanvraag van een mentorschap voor patiënte was ingezet.

Op 9 januari 2019 heeft de zorgorganisatie E een melding gedaan bij het Zorgkantoor en Veilig Thuis in verband met grote zorgen dat de belangen van patiënte niet goed werden behartigd.

Op 17 januari 2019 is met patiënte gesproken. Zij gaf veel pijn in de hand aan, nu ook in de vingertoppen van de rechterhand. De Fentanyldruppels leken nauwelijks meer effect te hebben. Patiënte ervoer geen sufheid of verwardheid. Patiënte hechtte belang aan klaagsters mening en aan die van haar arts. Patiënte wilde wel graag iets voor de pijn. Patiënte begreep wel dat de pijn niet helemaal weggenomen kon worden en dat het zoeken was naar een pijnstilling zonder al te veel bijwerking. Patiënte was akkoord met de inzet van Fentanylpleister op proef.

Er werd gestart met een Fentanylpleister van 12ug. De Fentanyldruppels werden verlaagd naar tweemaal daags één ml.

Op 5 februari 2019 is klaagster bericht dat zij niet langer als vertegenwoordiger van patiënte erkend werd aangaande de zorg- en dienstverlening. Omdat er naast klaagster geen ander contactpersoon bekend was en er van overige familieleden geen gegevens bekend waren, was het niet mogelijk om een ander familielid te benaderen om op te treden als vertegenwoordiger van de patiënte. Daarover is uitgebreid gesproken binnen de organisatie.

Op 6 februari 2019 is de Fentanylpleister opgehoogd naar 25ug. Uit evaluatie met zorg bleek dat er blijvend pijn was en geen toename van sufheid of verwardheid bij patiënte.

Op 13 februari 2019 is namens E een formele aanvraag voor een mentorschap van patiënte ingediend bij de rechtbank.

Op 18 februari 2019 is de Fentanylpleister verlaagd naar 12ug omdat patiënte er geen enkele extra baat bij had ten aanzien van de pijn. Beklaagde heeft Emla-crème ingezet, maar ook hier had patiënte geen baat bij.

Op 1 maart 2019 was er een evaluatie waaruit bleek dat patiënte blijvend veel pijn had, ook in de nacht zonder zorgmoment. Opgetekend was dat patiënte van klaagster geen ‘au’ mocht zeggen en klaagster heeft gezegd dat patiënte zich liet drogeren.

De Fentanyldruppels werden teruggezet naar tweemaal daags 30 druppels. Beklaagde heeft opnieuw overleg gehad met de KNMG-artseninformatielijn omtrent de vertegenwoordiging van patiënte.

Op 20 maart 2019 zag beklaagde geen duidelijk verbeterend effect meer van Fentanyl. Beklaagde heeft advies ingewonnen bij de apotheker. De apotheker verwachtte geen sufheid of verandering op cognitief gebied en adviseerde afbouw van de Fentanyl pas bij aanwezig pijnstillend effect van voor te schrijven Cannabis.

Dit beleid is met klaagster besproken. Klaagster wilde graag afbouw van de Fentanyl.

Op 26 maart 2019 heeft beklaagde Bediol 2%, THC 1.3% gestart na drie dagen op te hogen naar tweemaal daags 2 druppels.

Op 8 april 2019 werd gerapporteerd dat er onveranderd pijn was in de hand, echter nu wel met minder intake rond Fentanylpleister wissel. Beklaagde heeft de Fentanyldruppels verlaagd naar tweemaal daags 20 druppels en Cannabis opgehoogd naar driemaal daags 2 druppels, met schema tot driemaal daags zes druppels.

Op 17 april 2019 was het beeld onveranderd. Patiënte was niet specifiek suffer en de pijn was onveranderd aanwezig. De pijn was niet toegenomen na vermindering van de Fentanyl. Beklaagde besloot de Fentanyl op de huidige dosering te houden en heeft een opbouwschema Bediol uitgezet tot 1 mei 2019 tot de maximale dosering driemaal daags tien druppels.

Op 24 april 2019 gaf patiënte aan “ik kan niet meer”. Gerapporteerd werd dat patiënt vol klonk en veel slijm had, niet ziek. Beklaagde verrichtte lichamelijk onderzoek. De bevindingen hielden in: “verspreid rhonchi over de longen aan de voorzijde, nu over gehele lichaam ongemak aangevend.” Beklaagde heeft de bevindingen geduid als bronchitisbeeld en Doxycycline opgestart 100 mg eenmaal daags één tablet gedurende vijf dagen, de eerste dosis bestond uit twee tabletten.

Op 25 april 2019 heeft beklaagde klaagster opgezocht bij patiënte op haar kamer en haar geïnformeerd over de huidige stand van zaken en de medicatie. Beklaagde heeft onder meer meegedeeld dat de Fentanyl op de huidige lage dosering werd gehandhaafd.

Klaagster vond patiënte versuft en wilde dat de Fentanyl werd gestopt.

Op 29 april 2019 werd als beleid door een collega vastgesteld dat verder herstel van bronchitis werd afgewacht. Indien klaagster zieker werd, koorts kreeg of meer klachten ontstonden zou contact worden opgenomen met de arts en zou de kuur eventueel te verlengen zijn.

Op 6 mei 2019 heeft beklaagde patiënte beoordeeld. Volgens de rapportage at en dronk patiënte sinds 2 mei 2019 minder en was zij veel slapend. Patiënte gaf toenemend aan niet meer te kunnen en zei vaker “ik wil niet meer”. 

De maximale dosis Cannabis was bereikt en er werd geen effect waargenomen door de verzorging.

Beklaagde concludeerde na lichamelijk onderzoek waarbij patiënte slapend, maar wel wekbaar was, verminderde alertheid, met nu verminderde/vertraagde slikfunctie, mogelijk toch bijwerking van Cannabis na ophoging of toch vermindering conditie na doorgemaakte bronchitis.

Beklaagde voerde overleg met de apotheker die aangaf dat een relatie tussen ophoging Cannabis en verminderde alertheid zelden voorkomt. Gezien nauwelijks positief effect was het advies van de apotheker een volledige stop en ook geen alternatief voor Cannabis aanbieden. Beklaagde heeft de dag daarna, op 7 mei 2019, een uitgebreid gesprek met klaagster gehad over de situatie van patiënte.

Beklaagde gaf in dit gesprek onder meer aan dat de visie van klaagster en het zorgteam verschilde. De Fentanylpleister werd die dag gestopt hetgeen aan klaagster werd meegedeeld. De druppels werden gehandhaafd ter verlichting van het discomfort en kortdurende werking.

Op 9 mei 2019 werd patiënte weer beoordeeld. De situatie sufheid en slaperigheid was relatief onveranderd. De intake van patiënte werd minder.

Blijvende sufheid bij algehele achteruitgang werd door beklaagde geconstateerd. Daarbij was een toenemende kans op dehydratie. Gezien de zorgelijke situatie en de mogelijke wens van klaagster tot maximale inzet, werd gekozen voor ondersteuning voor vocht en voeding. Na een telefonisch gesprek hierover met klaagster werd afgesproken tot inzet van hypodermoclyse 2x500cc gedurende twee dagen.

Op 11 mei 2019 werd de Fentanyl gehandhaafd vanwege de onwaarschijnlijkheid dat de minimale dosering tot versuffing leidt. Hypodermoclyse werd verlengd tot 13 mei 2019.

Op 13 mei 2019 heeft beklaagde patiënte bezocht. Patiënte wilde absoluut pijnstilling en geen ziekenhuisopname. Beklaagde concludeerde dat sprake was van een terminale situatie bij algehele achteruitgang en een lichaam dat op is, waarbij sprake was van een verminderde slikfunctie en intake niet mogelijk was en blijvend discomfort van pijn.

Na overleg met een collega-specialist en beoordeling werd geconcludeerd dat gezien de terminale fase het beleid diende te worden gericht op comfort. Starten van morfine paste in dat beleid (viermaal daags 2,5 mg).

Beklaagde heeft de voicemail van klaagster ingesproken en aangegeven dat hij een gesprek wenste met klaagster.

Op 15 mei 2019 stuurde klaagster een e-mail met wensen voor de 95e verjaardag van patiënte.

In verband met het niet in contact komen met klaagster heeft beklaagde het beleid tot het inzetten van morfine uitgesteld met één dag.

Op 15 mei 2019 heeft beklaagde klaagster ingelicht over het afgesproken beleid.

Beklaagde heeft na lichamelijke beoordeling en een gesprek met patiënte op 16 mei 2019 beleid ingezet waarbij Midazolan 2,5 mg zesmaal daags werd voorgeschreven, zo nodig 2,5 mg extra en morfine 2,5 mg zesmaal daags ter betere continuering.

Beklaagde heeft zijn voorgestelde beleid voorgelegd aan een collega-specialist die akkoord was. Het beleid is besproken met een forensisch arts.

Tevens werd gevraagd om medebeoordeling van een tweede collega-specialist. Haar advies aan beklaagde was ophoging van de dosering morfine naar zesmaal daags 5 mg subcutaan. Mocht dit onvoldoende effect hebben en een oncomfortabele indruk geven, dan Midazolam verhogen naar zesmaal daags 5 mg subcutaan. Op basis van dit advies heeft beklaagde de doseringen verhoogd.

Op 17 en 18 mei 2019 is het beleid gecontinueerd na evaluatie door twee collega-specialisten voortgezet.

Patiënte is op 19 mei 2019 om 11.05 uur overleden.

Er is een schouw verricht met als conclusie: dehydratie als gevolg van verminderde intake bij multi-problematiek bij oudere patiënte. Overlijden door natuurlijke oorzaak.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven-:

1.  onjuiste medische behandeling van patiënte;

2.    onjuiste medicatieverstrekking aan patiënte;

3.    ten onrechte niet consulteren of verwijzen van patiënte;

4.    onvoldoende informatie over de behandeling van patiënte aan klaagster;

5.    onjuiste informatie over de behandeling van patiënte aan klaagster;

6.    afgifte van een onjuist overlijdensrapport;

7.    storend gebrek aan communicatie en empathische vermogens;

8.    grensoverschrijdend gedrag.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij met klaagster verschilde van mening over de juiste zorg aan patiënte. Patiënte was tevreden met het beleid van beklaagde. Beklaagde is met zijn handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven. 

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1  

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college ziet aanleiding de klachten gezamenlijk te bespreken.

Het college kan zich vinden in het uitgebreide verweer dat door het medisch dossier wordt onderbouwd. Het college leidt daaruit af dat beklaagde onder meer het medicatiebeleid telkens heeft getoetst, andere collega-specialisten in consult heeft gevraagd en onder andere overleg heeft gepleegd met collega-specialisten, apothekers en de forensisch arts. Mede gelet op die raadplegingen en de vastleggingen die daarvan zijn gedaan in het medisch dossier, kan beklaagde niet worden verweten dat hij patiënte onjuist heeft behandeld, dan wel verkeerde medicatie heeft voorgeschreven. Gelet op dit overleg treft ook het verwijt dat beklaagde ten onrechte geen andere beroepsbeoefenaars heeft geconsulteerd, dan wel daar ten onrechte niet naar heeft doorverwezen, geen doel.

Wat betreft de communicatie met klaagster heeft beklaagde klaagster herhaaldelijk geprobeerd telefonisch te bereiken, haar voicemail ingesproken en getracht met klaagster in gesprek te komen. Daarentegen belde klaagster herhaaldelijk niet terug en kwam zonder bericht niet bij een gepland gesprek. Overigens hebben er wel gesprekken plaatsgevonden, zoals ook hierboven in de feiten is beschreven. Het college is van oordeel dat beklaagde zich meer dan voldoende heeft ingespannen om klaagster te informeren over de behandeling van patiënte en daarbij ook voldoende informatie heeft gegeven.

Dat onjuiste informatie aan klaagster is verstrekt, is niet aannemelijk geworden. Dat klaagster het niet eens was met de medische behandeling maakt het voorgaande niet anders. Beklaagde is niet betrokken geweest bij de totstandkoming van de verklaring natuurlijk overlijden die opgesteld is door de arts die patiënte heeft geschouwd na haar overlijden.

Niet gebleken en geenszins aannemelijk is geworden dat sprake zou zijn van een gebrek aan communicatieve en empathische vermogens aan de zijde van beklaagde.

Beklaagde heeft herhaaldelijk lichamelijk onderzoek bij patiënte gedaan en met haar gesproken omtrent haar wensen betreffende de behandeling. Het getuigt van goed zorgverlenerschap dat beklaagde telkens weer in gesprek is gegaan met patiënte en naar aanleiding van haar uitlatingen de wens van pijnmedicatie serieus heeft genomen en daarnaar heeft gehandeld.

5.3

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Aldus gegeven door M. Willemse, voorzitter, S. Boorsma, lid-jurist, P.J.M. van Gurp, A.G.M. Beckers en J. Schuur, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.