ECLI:NL:TGZRZWO:2020:127 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 227/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:127
Datum uitspraak:	04-12-2020
Datum publicatie:	04-12-2020
Zaaknummer(s):	227/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen gynaecoloog. Klaagster verwijt beklaagde onder meer dat zij geen vulvoscopie heeft verricht en geen biopten heeft genomen. Dit gaat niet op, nu daarvoor geen medische indicatie aanwezig was. Geen aanwijzingen dat er weefsel is verwisseld. In de operatiekamer wordt met biopten een protocollaire procedure gevolgd. Beklaagde heeft erkend dat zij in een concept-verwijsbrief naar het MUMC een vergissing heeft gemaakt. Het college overweegt dat vergissingen gemaakt kunnen worden, ook door artsen. Het gaat er om deze tijdig te corrigeren, hetgeen beklaagde heeft gedaan. Klachten ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 december 2020 naar aanleiding van de op 14 oktober 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door M. Brekelmans, senior juridisch adviseur bij Berlimont CMC Consulting,

k l a a g s t e r

-tegen-

M , gynaecoloog, werkzaam te D,

bijgestaan door O, jurist van het G te D,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier van wijlen E;

- de aanhoudingsverzoeken van onderscheidenlijk namens klaagster d.d. 13, 15, 16 en 28 oktober 2020 en de reacties daarop van de secretaris en van de voorzitter van het college d.d. 15 oktober 2020 onderscheidenlijk 29 oktober 2020.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 oktober 2020, waar zijn verschenen beklaagde, bijgestaan door haar gemachtigde.

Klaagster heeft in verband met de onderliggende feiten meerdere klachten ingediend bekend onder nummer 181/2019 tot en met 186/2019 en 224/2019 tot en met 236/2019. In de zaken 186/2019, 227/2019 en 230/2019 wordt tegelijk uitspraak gedaan na de zitting van 30 oktober 2019. In de overige zaken is eerder door het college in raadkamer uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De moeder van klaagster, verder te noemen: patiënte, geboren in 1927 en overleden in 2019, werd voor de eerste keer door beklaagde gezien op 25 augustus 2014. Patiënte was bekend met een vulvacarcinoom in 2009 waarvoor ruime lokale resectie met bilaterale lymfklierdissectie is uitgevoerd. Een micro-invasief recidief vulvacarcinoom werd gevonden in april 2012.

Op 3 november 2014 vond een vervroegde controle plaats en werd een vaster gebiedje van 6x3 mm op de bovenrand van de urethra gezien. Uit de biopsie bleek dat er sprake was van actieve lichen aan de bovenzijde van de urethra uitmonding, dan wel een ontstekingsreactie ten gevolge van contactallergie.

Op 4 december 2015 werd klaagster gezien door een collega van beklaagde. Bij onderzoek werd het beeld gezien van een caruncula van de urethra.

Op 24 december 2015 rapporteerde beklaagde “Desquamatie aan urethra, verbeterend onder synapause en simplexzalf”

In 2016 zijn er geen bijzonderheden.

Op 6 april 2017 werd een pijnlijk plekje bij de urethra opgemerkt. Beklaagde rapporteerde:

“Geen aanwijzingen voor locoregionaal recidief, mogelijk wel voor dVIN onder de urethra, DD reactief”

Patiënte zou gaan nadenken of zij een biopsie zou accepteren.

Op 24 mei 2016 was patiënte akkoord met het onderzoek. Op 6 juni 2017 werd de biopsie verricht. In het PA-verslag werd geconcludeerd:

“I: bioptenpara-uretraal rechts: differentiated-VIN.

II: buitenzijde urethra: matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, ontstaan in dVIN.

Horizontale extensie 3,2 mm, diepste invasie 1,1 mm tot in de bodem van het biopt.”

In het MDO gynaecologie oncologie van 19 juni 2017 staat vermeld:

“bespreken met patiënte mogelijkheden van chirurgische excisie (voorkeur) en permanente suprapubische catheter of radiotherapie bij patiënte die vooraf aangeeft niet behandeld te willen worden”

Op 29 juni 2017 werden de uitslag en de diverse mogelijke behandelopties uitvoerig met klaagster en patiënte besproken. Patiënte wilde eerst nog een second opinion in het H. Beklaagde schreef op 10 juli 2017 daarvoor een brief naar haar collega N in het H waar patiënte op 1 augustus 2017 werd gezien. De volgende dag werd door collega N telefonisch een operatie voorgesteld waarbij een plastische reconstructie nodig was. De functie van de plasbuis zou dan niet gewaarborgd zijn waardoor waarschijnlijk een suprapubische catheter geplaatst zou moeten worden.

Op 29 december 2017 en 23 juli 2018 werd patiënte gezien door de uroloog in het G die een afwachtend beleid instelde.

Op 9 augustus 2018 vond een twee-en-een-halfuur durend gesprek plaats tussen beklaagde en klaagster dat op 21 september 2018 werd vervolgd. Besloten werd dat patiënte een MRI en een X-Thorax zou laten maken. Op 16 oktober 2018 werd de uitslag hiervan besproken met klaagster. Afgesproken werd dat klaagster de inhoud van het gesprek aan patiënte mede zou delen en dat klaagster zou aangeven wanneer bemoeienis van beklaagde gewenst zou zijn. Uiteindelijk besloot patiënte dat zij zich niet meer zou laten behandelen. Een palliatief traject werd ingezet met de huisarts als hoofdbehandelaar.

In december 2018 vond een gesprek plaats tussen de voorzitter van de Raad van Bestuur van het G, de aansprakelijkheidsverzekeraar en klaagster.

Op 6 maart 2019 wilde klaagster een herbeoordeling van de beeldvorming en pathologie in het P te Q. Beklaagde stelde hiervoor een verwijsbrief op. Op 18 maart 2018 noteerde beklaagde in het dossier:

“TC uitgebreid gesprek met dochter van patiente om te zorgen dat brief die wordt verzonden aan Q collega R klopt. Inhoudelijk nog paar vergissingen uit de brief moeten halen. (…) Emoties lopen hoog op. (…)”

In de brief naar het P te Q van 21 maart 2019 noteerde beklaagde onder meer:

“De MRI gaf het beeld van een para-urethrale tumormassa. Te duiden als dan wel maligne ontaarding van niet behandelde dVIN, dan wel progressie van gevonden plaveiselcelca 06-17 mocht er bioptverwisseling plaats gevonden hebben.”

Op 1 april 2019 nam beklaagde contact op met klaagster voor overleg omdat het slecht ging met patiënte. Tevens bood beklaagde een nagesprek aan.

Patiënte is op 26 juni 2019 overleden.

De herbeoordeling van de uitslagen door het P te Q is gedocumenteerd op 30 juli 2019.

Op 6 augustus 2019 heeft klaagster haar klacht over het G gemeld bij het Landelijk Meldpunt Zorg, een onderdeel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Op

8 november 2019 geeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd per brief aan klaagster aan dat er geen aanleiding is tot nader onderzoek nu de behandeling die patiënte heeft gehad niet meer wordt uitgevoerd in het G.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat beklaagde

a) patiënte onjuist behandeld heeft door na 2014 geen vulvoscopie te verrichten, geen biopten te hebben genomen, niet te noteren waar de pijn zat en de uitslag van biopten te hebben verwisseld;

b) patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een uroloog;

c) onjuist gerapporteerd heeft over de beeldvormende onderzoeken;

d) onjuist gehandeld heeft ten aanzien van de PA-verslagen;

e) een fout heeft gemaakt in de verwijsbrief naar het P;

f) geen psychosociale ondersteuning heeft gegeven en patiënte niet heeft doorverwezen naar het palliatieve adviesteam in het G;

g) de rechten van patiënte en nabestaanden heeft geschonden, niet open en transparant is geweest, onvoldoende informatie heeft gegeven en angst heeft opgeroepen.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. Zij heeft veel tijd besteed aan het beantwoorden van de vele vragen van klaagster. Ook heeft zij klaagster veel gelegenheid gegeven haar emoties te uiten. Diverse malen heeft beklaagde er extra energie ingestoken om kwesties niet te laten escaleren, achteraf bezien tevergeefs. Klaagster heeft een reeds gepland afsluitend gesprek niet gevoerd en direct voor de weg van het tuchtrecht gekozen.

Hierna wordt, waar nodig, verder op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klachtonderdeel a)

5.2

Naar het oordeel van het college gaat het verwijt dat beklaagde na 2014 geen vulvoscopie heeft verricht en geen biopten heeft genomen, niet op. Beklaagde heeft terecht aangevoerd dat er een medische indicatie dient te zijn om dergelijke handelingen te verrichten. Biopteren voorkomt als zodanig geen latere klachten. Biopten maken ook geen integraal deel uit van de follow-up na een eerder vulvacarcinoom en hoeven evenmin te worden gedaan bij het optreden van symptomen als hyperkeratose of parakeratose, maar slechts bij verdenking (recidief) carcinoom. Bij de constatering van een suspecte verandering - in november 2014 - heeft beklaagde een biopt laten nemen. Ook in juni 2017, na het constateren van een pijnlijk plekje bij de urethra, werd een biopt genomen. Beklaagde heeft daarmee – naar het oordeel van het college - juist gehandeld.

5.3

Klaagster heeft gesteld dat beklaagde mogelijk biopten heeft verwisseld. Beklaagde heeft aangevoerd dat zij niet twijfelt over de juistheid van de toegepaste procedure. In de operatiekamer wordt een protocollaire procedure gevolgd. Er vindt nummering van biopten plaats, waarbij hardop wordt benoemd wat er genoteerd gaat worden en er wordt gewacht op mondelinge bevestiging. Het college oordeelt dat de toegepaste procedure is ingesteld om verwisselingen te voorkomen. Een reden om aan te nemen dat de procedure niet is gevolgd of er desondanks weefsel is verwisseld, heeft het college niet gevonden. Het klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4

Klaagster verwijt beklaagde dat zij niet steeds in het dossier heeft vermeld waar exact de pijn bij patiënte zat. Beklaagde heeft daarop gereageerd met de stelling dat patiënte dat ook niet altijd aangaf. Waar patiënte dat wel aangaf, zegt beklaagde dit ook te hebben genoteerd. Nu beide standpunten tegenover elkaar staan en er geen andere, objectieve bronnen beschikbaar zijn die hierover uitsluitsel kunnen geven, dient de klacht in zoverre ongegrond te worden verklaard.

Klachtonderdeel b)

5.5

Bij patiënte is in december 2015 een caruncula van de urethra vastgesteld. Beklaagde heeft als verweer aangevoerd dat zij met een uroloog overleg heeft gevoerd. De uroloog adviseerde om oestrogeen voor te schrijven en niet te verwijzen. Beklaagde heeft als behandeling vervolgens Synapause voorgeschreven. Zij voert daarbij aan dat bij kwetsbare structuren als een plasbuis, de anus en de clitoris zo lang mogelijk een conservatieve behandeling wordt nagestreefd om complicaties van resectie te voorkomen. Later bleek de caruncula te verbeteren. Het college is van oordeel dat beklaagde juist heeft gehandeld. Zij heeft overleg gevoerd met de uroloog die verwijzing niet noodzakelijk vond. Van een indicatie dat desalniettemin naar de uroloog verwezen had moeten worden, is het college niet gebleken. Ook de gevolgde conservatieve behandeling acht het college passend binnen de grenzen van een bekwame beroepsuitoefening.

Klachtonderdeel c)

5.6

Het is het college niet duidelijk geworden wat klaagster aan beklaagde persoonlijk en concreet verwijt ten aanzien van de rapportage over beeldvormende onderzoeken. Het is een radioloog die beeldvormende onderzoeken beoordeelt en daarover rapporteert. De klacht is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel d)

5.7

Klaagster heeft aangevoerd dat beklaagde wist dat er in het verleden fouten zijn gemaakt door ‘de patholoog-anatoom’ van het G en dat zij zelf eerder revisie in gang had moeten zetten. Beklaagde heeft aangevoerd dat het bij het nemen van een biopt niet op voorhand vast staat dat uit het daaropvolgende pathologische onderzoek wel móest volgen dat de ziekte was teruggekeerd. Beklaagde voert aan dat zij geen reden had om een revisie aan te vragen. Het college acht het standpunt van beklaagde juist. Het biopt van 5 november 2014 is op verzoek van klaagster in juli 2019 door het P te Q opnieuw onderzocht. De eerste patholoog overwoog na ampele overweging dat er onvoldoende argumenten bestonden voor VIN. De tweede patholoog achtte het beeld het best passend bij gedifferentieerde VIN en: “onze voorkeur gaat uit naar gedifferentieerde VIN”. Gelet op de uitgebreide omschrijving van de onzekerheden bij de beoordeling door de eerste patholoog en de marginaal afwijkende conclusie bij herbeoordeling kan van een foute conclusie door de eerste patholoog in redelijkheid niet worden gesproken, laat staan dat beklaagde daarvan op de hoogte had kunnen of moeten zijn. Voor het te voeren beleid zou een revisie bovendien niet van invloed zijn geweest. De klacht is ongegrond.

Klachtonderdeel e)

5.8

Beklaagde heeft erkend dat zij in een concept-verwijsbrief naar het P te Q een vergissing heeft gemaakt. Ten onrechte had zij opgenomen dat er in het verleden een sentinel node procedure was toegepast. Na daarop door klaagster te zijn gewezen, heeft zij deze vergissing gecorrigeerd en excuses aangeboden. Het college overweegt dat vergissingen gemaakt kunnen worden, ook door artsen. Het gaat er om deze tijdig te corrigeren, hetgeen beklaagde heeft gedaan, alvorens de brief definitief te maken en te verzenden. De klacht is ongegrond.

Klachtonderdeel f)

5.9

Beklaagde heeft aangevoerd dat de psychosociale begeleiding in het G werd verzorgd door de oncologieverpleegkundige. Patiënte heeft hiervan ook gebruik gemaakt. Het palliatieve traject viel onder de verantwoordelijkheid van de huisarts, die op dat moment hoofdbehandelaar werd. Het college overweegt dat klaagster geen concrete feiten heeft aangevoerd die met zich zouden brengen dat desondanks zou moeten worden aangenomen dat beklaagde eerstverantwoordelijke zou zijn geweest voor de psychosociale begeleiding en het palliatieve traject. De klacht is ongegrond. Beklaagde heeft overigens aannemelijk gemaakt dat zij meer dan gemiddeld aandacht heeft gehad voor de casus en de persoon van patiënte.

Onderdeel g)

5.10

Klaagster heeft haar verwijt dat beklaagde niet alle informatie heeft gegeven en onvoldoende transparantie heeft betracht gebaseerd op haar veronderstelling dat voor beklaagde een spreekverbod zou gelden, opgelegd door het G of althans MediRisk om missers te verbergen. Klaagster legt aan haar veronderstelling ten grondslag de á priori-aanname dat er missers zijn gemaakt en dat er zaken te verhullen waren. Concrete feiten die erop zouden kunnen wijzen dat er een spreekverbod werd opgelegd, heeft zij echter niet aangevoerd. Het college overweegt dat van een zodanig spreekverbod ook anderszins niet is gebleken. Ook zijn in deze procedure geen missers van beklaagde vastgesteld noch is aannemelijk geworden dat beklaagde iets heeft verzwegen of verhuld. Het klachtonderdeel is in zoverre ongegrond.

5.11

Aan haar verwijt dat beklaagde bij patiënte angst zou hebben opgeroepen, legt klaagster ten grondslag het slecht nieuws gesprek in juni 2017, waarin gezegd zou zijn dat patiënte met 14 dagen mogelijk niet meer zou kunnen plassen of onhoudbare pijn zou lijden. Beklaagde heeft aangevoerd dat zij in de letterlijk urenlange gesprekken met patiënte en klaagster steeds heeft geprobeerd de juiste balans te vinden teneinde de boodschap zo goed mogelijk over te brengen. Vulvacarcinoom staat erom bekend met forse pijn gepaard te kunnen gaan, contact met urine kan als extreem pijnlijk worden ervaren en de groei kan zowel snel als langzaam zijn. Beklaagde heeft gemeend dat zij deze informatie niet weg moest laten, hoewel deze mogelijk bij patiënte negatieve emoties kon oproepen. De open en transparante informatievoorziening die van een arts mag worden verwacht om aan de patiënt een reëel beeld te schetsen prevaleerde voor haar met name ook ten behoeve van de te nemen besluiten om al dan niet verder te behandelen. Het college acht het daarom juist dat beklaagde deze informatie - die het college als correct beschouwt - heeft gedeeld. Het college ziet hierin ook een bevestiging van beklaagde haar stelling dat zij steeds zo veel mogelijk openheid heeft betracht. De klacht is derhalve ook op dit onderdeel ongegrond.

Overig

5.12

Voor zover de klacht betrekking heeft op de totstandkoming van de vaststellingsovereenkomst met het G en de rol van MediRisk daarin, acht het college deze eveneens ongegrond. Uit de formulering van de klacht blijkt dat klaagster van mening is dat beklaagde ten behoeve van dat traject juiste informatie heeft verstrekt. De totstandkoming van die overeenkomst en de rol van MediRisk daarbij regardeert beklaagde verder niet.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders en D. de Jong en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Duijnstee-Mikmak, secretaris

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.