ECLI:NL:TGZRZWO:2020:110 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 260/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:110
Datum uitspraak:	09-10-2020
Datum publicatie:	09-10-2020
Zaaknummer(s):	260/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Chirurg zou niet tijdig hebben ingegrepen om hypernatriëmie bij patiënt terug te dringen, wat tot diens dood zou hebben geleid. Het college overweegt dat de patiënt op alle vlakken achteruit ging na het oplopen van ribfracturen. De hypernatriëmie was slechts een van de complicaties. In afwachting van de beslissing van de familie om de behandeling al dan niet te doen voortzetten had het infuusbeleid wel al aangepast moeten worden. In het geheel weegt dit echter niet zwaar genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 oktober 2020 naar aanleiding van de op 12 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de op 28 januari 2020 ontvangen brief van klaagster met aanvullende stukken;

- de repliek;

- de dupliek;

- de brief van klaagster van 10 maart 2020 met aanvullende stukken;

- de brief van de zijde van beklaagde van 10 maart 2020 met aanvullende stukken.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 1 september 2020. Klaagster en beklaagde zijn allebei verschenen. Klaagster is bijgestaan door haar zoon, E. Beklaagde is bijgestaan door zijn raadsvrouw.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de behandeling van de vader van klaagster, geboren in 1941 en op 18 september 2019 overleden, hierna te noemen: patiënt.

Patiënt leed aan de ziekte van Alzheimer en aan hartritmestoornissen. Hij woonde op een woon- zorgboerderij met 24-uurs zorg.

Op zondag 8 september 2019 werd patiënt na een val gezien op de spoedeisende eerste hulp. Daar werden ribfracturen, een sleutelbeenfractuur en een pneumothorax (klaplong) vastgesteld. De geriater werd in consult gevraagd. Vanwege afwezigheid in het weekend werd patiënt de volgende dag door de geriater gezien. Beklaagde was als dienstdoend chirurg bij de opname betrokken en heeft een thoraxdrain geplaatst. Beklaagde was vanaf dat moment hoofdbehandelaar van patiënt. Beklaagde heeft aan het eind van de middag de anesthesist in consult gevraagd voor optimalisatie van pijnstilling (met als omschrijving: “bij pt met verminderde nierfunctie, apixaban gebruik en bekend met Alzheimer. Nu pijn tgv rib en claviculafractuur icm pneumothorax.” ). Hierop werd de pijnmedicatie aangepast.

Het geriatrisch dossier vermeldt op 10 september 2019 onder andere: “Lijkt alsof kaartenhuis nu instort. Uitgesproken dat ik niet weet of het instorten van het kaartenhuis nog te stoppen valt.” Genoteerd wordt voorts: “Suf, apatisch passend bij hypoactief delier bij somatische ontregeling” en “Achteruitgang op alle vlakken.”

Op een CT-thorax van 10 september 2019 worden tenminste acht ribfracturen gezien ( “costa 2 t/m 9 aan de linker kant” ) en een beeld “suspect voor een ontwikkelende pneumonie”

In de eerste dagen na opname verslechterde de nierfunctie van patiënt. Voor een longontsteking kreeg patiënt antibiotica (Ceftriaxon met ingang van 10 september 2019) en extra infuus.

Op 12 september 2019 werd ten behoeve van de pijnbestrijding, mede nadat de antistolling > 48 uur was gestopt, een epiduraal geplaatst. Dezelfde dag maakte de geriater in het dossier melding van onrust en delier.

Op 13 september 2019 was - met uitzondering van de nierfunctie - de toestand van patiënt niet verbeterd. De geriater noteerde een persisterend hypermotoor delier, slikproblemen, stijgende infectieparameters, obstipatie en hypernatriëmie bij verminderde inname. Uit het dossier blijkt dat bij bloedonderzoek op die dag onder meer een CRP 406 mg/l en natrium 153 mmol/l is vastgesteld. De geriater adviseerde een beleid gericht op comfort, pijnbestrijding en behandeling van het delier. Ten aanzien van de hypernatriëmie noteerde de geriater het infuus te staken en “indien toch actieve behandeling wordt doorgezet dan omzetten naar bv mix gezien hypernatriemie.”

In een gesprek op 13 september 2019 met de echtgenote van patiënt en klaagster werd door beklaagde de situatie besproken. Hierover tekende beklaagde in het dossier aan:

“Gesproken met dochter en echtgenote: directe vraag familie: denkt u dat er nog een kans is dat mijn man, mijn vader nog beter gaat worden? Reactie: nee, infaust. Dat wat we nu doen heeft niet het gewenst effect en achteruitgang zal zich voortzetten. Opties: palliatie, sederen, AB stop, comfort bieden. Duur tot overlijden niet aan te geven. Kan evt ook in [de woon- zorgboerderij] gezien decursus geriater maar dat ziet echtgenote niet zitten. Gaan nu nadenken wat ze willen.”

Beklaagde was op 14, 15 en 16 september 2019 vrij en had geen dienst. Hij werd gedurende zijn afwezigheid waargenomen door de dienstdoend chirurg.

De familie liet op 14 september 2019 weten voortzetting van de behandeling te willen. In het dossier wordt als “info verpleegk:” genoteerd: “ familie wil toch nog door (vooralsnog) met behandeling v pt dus huidige beleid handhaven tav medicatie ed”.

Het infuus werd die dag conform het eerdere advies van de geriater aangepast naar een glucose zout mix. De natriumwaarden stegen gedurende het weekend verder tot 166 mmol/l op maandag 16 september 2019.

Op 16 september 2019 werd het infuus aangepast van een mix naar een glucose infuus (2 liter). Een collega (chirurg) besprak op 16 september 2019 met de familie dat er sprake was van een klinische achteruitgang van patiënt. Opnieuw werd een palliatief beleid voorgesteld. Afgesproken werd de volgende dag weer een gesprek te hebben. Op 17 september 2019 werd in overleg met de familie besloten patiënt nog een kans te geven. Afgesproken werd antibiotica te stoppen en prednison 1dd30mg te starten, het glucose infuus te verhogen (naar 3 liter) en sondevoeding te starten.

Op 18 september 2019 was het natrium 160 mmol/l. In de loop van de middag verslechterde de toestand van patiënt verder, waarna hij om 18.25 uur overleed.

In de brief van beklaagde d.d. 19 september 2019 aan de huisarts van patiënt staat:

“[…]

Klinisch beloop: Zie hiertoe ook de reeds ontvangen correspondentie van de SEH. Opname 9/9/2019: status na val in badkamer met twee ribfracturen en claviculafractuur links. Tevens pneumothorax. Hiervoor op de SEH een thoraxdrain links. Na opname is er bij patiënt vrij vlot een forse afname van de nierfunctie, ontwikkelt hij een pneumonie rechtszijdig mogelijk op basis van aspiratie. Daarbij ontwikkelt hij ook nog een hypernatriëmie. De afdeling geriatrie is gedurende de opname nauw betrokken bij het beleid. De Apixaban werd gestaakt om epiduraal anesthesie op 12/9 mogelijk te maken. De logopedie komt in consult en advies is om orale intake te mijden in verband met grote kans op verslikken/aspiratie te voorkomen. Daarmee is er wel een probleem om patiënt te voeden. […] Al met al is er een progressieve verslechtering van de klinische situatie van patiënt. Er wordt nog gestart met SV op verzoek van de familie maar dit alles kan de verslechtering van patiënt niet voorkomen.

Op 18 september 2019 rond 18.25 komt patiënt te overlijden in bijzijn van echtgenote en dochter.

Gezien het trauma dat aanleiding was voor opname en oorzaak van overlijden is de schouwing verricht door de dienstdoende GGD-arts.

Conclusie:

Status na trauma in verpleeghuis met ribfracturen en pneumothorax links als gevolg welke uiteindelijk een progressieve verslechtering van patiënt tot gevolg had. Is op 18 september 2019 komen te overlijden aan de gevolgen van dit letsel.”

Uit het medisch dossier blijkt dat het natriumgehalte op de dag van opname 145 mmol/l bedroeg, op 9 september 142, op 10 september eveneens 142, op 11 september 143, op 12 september 144, op 13 september 153, op 14 september 160 en op 16 en

17 september 2019 166.

De richtlijn electrolytenstoornissen van de Nederlandse Internisten Vereniging vermeldt onder meer: “Hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een serum natriumconcentratie boven de 145 mmol/l.”

Het ziekenhuis waar beklaagde werkt heeft op 18 december 2019 een melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gedaan ter zake van een mogelijke calamiteit. Tevens heeft het ziekenhuis een onderzoekscommissie ingesteld en het verslag daarvan van het onderzoek bij brief van 26 februari 2020 aangeboden aan de IGJ. Het rapport (ongedateerd) vermeldt onder meer:

“De behandeling van de hypernatriëmie kreeg onvoldoende aandacht vanaf 13 september door een ander beleid dan verwacht (vooralsnog geen start palliatie). Er is na het gesprek met familie geen contact geweest tussen geriater en chirurg over de afgesproken bedenktijd zoals door familie gewenst. Hierdoor werd de hypernatriëmie door de geriater niet overgedragen naar de internist voor continuïteit van behandeling in het weekend. Het oplopende natrium heeft onvoldoende aandacht gehad van de dienstdoende chirurgen.

De hypernatriëmie is ontstaan als een fysiologisch vervolgverschijnsel na verbetering van de nierfunctie waarbij het concentrerend vermogen van de nieren achterloopt. De nierfunctie verbeterde door verhoging van de vochtintake en staken van (eenmalig toegediende) NSAID’s. De hypernatriëmie is dus niet ontstaan door te veel zoutinfuus. Volgens de richtlijn zou bij een natriumbepaling > 145 mmol/l behandelbeleid ingezet moeten worden. Het verhoogde natrium heeft in het weekend van 14-15 september onvoldoende de aandacht gehad.

De prognose werd infaust gesteld, op grond van een oplopende torenhoog CRP ondanks meer dan 48 uur antibiotica, de verdere verslechtering in de voedingstoestand, persisterend/onbehandelbaar delier bij bekende en gevorderde dementie en hoog recidief op opnieuw valletsel. De hypernatriëmie is gezien als een gevolg van een relatief water tekort bij slechte orale intake, in combinatie met een shock nier met hierna herstellend filterend vermogen van de nieren, waarbij het corrigerend vermogen van de nieren in eerste instantie nog achterblijft. De primaire oorzaak in het overlijden is naar de mening van de commissie een oncontroleerbaar infectieus proces en multi orgaan falen bij een pre-existent matige algemene conditie. De hypernatriëmie kan wel een extra en/of versnellend effect hebben gehad op het overlijden.”

In zijn brief van 26 februari 2020 aan de IGJ meldt het bestuur van het ziekenhuis onder meer: “De hypernatriëmie is een niet-beoogde gebeurtenis die in het weekend onvoldoende aandacht heeft gehad. Er is in die zin sprake geweest van suboptimale zorg.”

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij:

a.    klaagster op vrijdag 13 september 2019 een tweesporenbeleid heeft voorgelegd op basis van onvolledige informatie door niet te bespreken dat sprake was van een hoog natrium en wat de symptomen en risico’s daarvan waren, terwijl de laboratoriumuitslag van die ochtend al een hypernatriëmie (153 mmol/l) liet zien;

b.    niet volgens de geldende richtlijn en volgens protocol heeft geanticipeerd op een oplopend natrium, bij een volledig beleid met uitzondering van masseren;

c.    door middel van infuus en ceftriaxon blijvend natrium is toegediend terwijl hij als arts kon weten dat dit bij een bestaande hypernatriëmie coma en dood tot gevolg kon hebben. Klaagster beschouwt dit als euthanasie.

d.    door het laten oplopen van het natrium een goede klinische beoordeling, diagnose en prognose onmogelijk heeft gemaakt;

e.    heeft verzuimd het hoge natrium en de poging dit te corrigeren, te benoemen als doodsoorzaak terwijl patiënt binnen enkele uren nadat gepoogd is met drie liter glucose infuus de hypernatriëmie te corrigeren, aan duidelijke neurologische symptomen is overleden.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde erkent dat hij in het familiegesprek van 13 september 2019 aan klaagster niet heeft meegedeeld dat er sprake was van een te hoog natriumgehalte. Hij weet niet meer of hij de laboratoriumuitslag van die vrijdag niet heeft gezien of dat hij de hoogte van het natrium op dat moment niet van doorslaggevend belang achtte. Van het bewust geven van onvolledige informatie is geen sprake geweest. De mening van de betrokken behandelaren was dat de patiënt aan het einde van zijn leven was geraakt en de prognose ongunstig was. Dat was niet gebaseerd op het toen enigszins verhoogde natriumgehalte, maar op de achteruitgang op alle vlakken. Beklaagde meent dat hij bij de behandeling van patiënt binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en dat hem geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt dat de klacht in de kern is gebaseerd op de grond dat het laten oplopen en onvoldoende tijdig behandelen van het natriumgehalte de patiënt fataal is geworden. Het college volgt klaagster hierin niet. Het geriatrisch dossier vermeldt reeds op 10 september 2019 een “achteruitgang op alle vlakken”. Over het familiegesprek op die dag vermeldt het dossier dat de geriater heeft gezegd dat hij niet weet of “het instorten van het kaartenhuis” nog te stoppen valt.

5.3

Op dat moment was er nog geen sprake van een te hoog natriumgehalte. Daarvan was voor het eerst sprake op 13 september 2019, de dag waarop beklaagde de familie sprak. Beklaagde weet niet meer of hij zich op het moment van het gesprek bewust was van het verhoogde natriumgehalte, of dat hij dit gezien de algehele toestand van de patiënt niet van doorslaggevende betekenis achtte. In zijn aantekeningen in het medisch dossier maakt hij die dag daarvan geen melding. Wat daarvan zij, in het totale beeld van algehele achteruitgang van patiënt was de omstandigheid dat inmiddels - ook - sprake was van een verhoogd natrium niet van zodanig gewicht dat dit aspect expliciet benoemd en besproken had moeten worden in het familiegesprek. Op 13 september 2019 zijn er geen aanwijzingen dat een oplopend natriumgehalte als zodanig de oorzaak was van de verslechterende toestand van de patiënt of - anders gezegd - van het uitblijven van herstel. De CRP-waarden bij patiënt duiden op een andersoortig probleem: ondanks de behandeling lopen deze op van 6 op 8 augustus 2019 naar 406 op 13 september 2019. Dit past eerder bij ontstekingsreacties en kan niet worden toegeschreven aan het oplopend natriumgehalte.

5.4

Op 13 september 2019 noteerde de geriater andermaal dat de toestand van patiënt ondanks behandeling niet verbeterde. De betrokken geriater beschreef persisterend hypermotoor delier, slikproblemen, stijgende infectieparameters, obstipatie en hypernatriëmie bij verminderde inname. Dit bracht de geriater tot het advies - kort gezegd - over te gaan tot palliatief beleid. Ten aanzien van de hypernatriëmie noteerde de geriater het infuus te staken en indien behandeling zou worden voortgezet deze om te zetten naar een andere samenstelling gezien hypernatriëmie.

5.5

Het was naar het oordeel van het college correct geweest als op 13 september 2019 reeds was besloten de samenstelling van het infuus te wijzigen. Er was immers op dat moment nog geen besluit genomen ten aanzien van de vraag of doorbehandeld zou worden of dat gekozen zou worden voor palliatieve zorg. Het voortzetten van behandeling had dus het uitgangspunt moeten zijn. Daarbij merkt het college op dat het aanneemt dat beklaagde in de loop van 13 september 2019 op enig moment (hetzij voor hetzij na het gesprek met de familie) kennis heeft kunnen nemen van de laboratorium-uitslagen van die dag en daarop had kúnnen acteren. Het infuus is vermoedelijk daardoor pas een dag later bijgesteld dan mogelijk was geweest. In het weekend is er vervolgens onvoldoende actief geacteerd op natrium. Daarvan treft beklaagde geen individueel verwijt, nu hij het weekend geen dienst had.

5.6

De onvolkomenheid in het handelen van beklaagde is echter niet zozeer dat hij op

13 september 2019 meer aandacht had moeten besteden aan het op die dag verhoogde natriumgehalte, maar dat hij de geriater niet na afloop heeft geïnformeerd over de door de familie verzochte bedenktijd. Dit heeft er mogelijk (mede) toe geleid dat het infuus pas een dag later werd bijgesteld. Gezien de omstandigheid dat het infuusbeleid primair werd bepaald door de geriater en gezien de algehele achteruitgang van patiënt, weegt deze onvolkomenheid in de omstandigheden van dit geval onvoldoende zwaar om te oordelen dat beklaagde buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden.  

5.7

Voor zover de klacht behelst dat beklaagde al dagen eerder had moeten anticiperen op het oplopend natriumgehalte (bij conclusie van repliek nuanceert klaagster deze klacht) slaagt dit evenmin. Op goede grond kan niet worden gesteld dat er van meet af aan sprake was van een oplopend natriumgehalte dat al eerder om anticiperend ingrijpen riep. Het natriumgehalte liep niet op tussen 8 en 12 september 2019. Pas op

13 september 2019 was dit niveau verhoogd (>145 mmol/l). De richtlijn electrolytenstoornissen schrijft geen ander handelen voor. Dat het infuusbeleid beter vanaf 13 september 2019 had moeten worden aangepast, is hiervoor reeds overwogen. Het beleid op 14, 15 en 16 september 2019 kan beklaagde niet worden aangerekend, daar hij die dagen geen dienst had.

5.8

Voor de klacht dat beklaagde het natriumgehalte bewust heeft laten oplopen om zo de dood van patiënt te bewerkstelligen, is zoals uit voorgaande overwegingen reeds afgeleid kan worden geen grond gevonden. Van enig bijkomend oogmerk van beklaagde kan niet worden gesproken.

5.9

Dat beklaagde niet “hypernatriëmie” als doodsoorzaak heeft vermeld is in overeenstemming met diens overtuiging dat dit de doodsoorzaak niet was. Zoals uit het voorgaande blijkt, is dit een verdedigbaar juist standpunt. Dat geldt ook voor het niet benoemen van de poging tot correctie van de hypernatriëmie als doodsoorzaak. De daling van het natriumgehalte na aanpassing van het infuus was niet hoger dan verantwoord en niet aannemelijk is geworden dat patiënt desondanks aan de gevolgen van deze correctie is bezweken.

5.10

Uit het voorgaande volgt dat de klachten ongegrond zijn.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klachten ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, G.J.M. Akkersdijk en H.W.B. Schreuder en A.M.J.S. Vervest, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.