ECLI:NL:TGZRSGR:2020:96 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-249

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:96
Datum uitspraak:	18-08-2020
Datum publicatie:	18-08-2020
Zaaknummer(s):	2019-249
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Het College is van oordeel dat niet gesteld kan worden dat beklaagde geen passende zorg heeft geboden, de urgentie heeft miskend, of te laat arriveerde bij patiënt. Beklaagde heeft zorgvuldig gehandeld en haar beleid adequaat aangepast toen door de koorts een verdenking ontstond op bacteriaemie. Zij heeft de ernst niet onderschat. Ook heeft zij dit alles nauwgezet genoteerd in het dossier. Beklaagde heeft geprobeerd uit te leggen dat patiënt een urosepsis had en wat dat betekende. Ook heeft zij nadrukkelijk getracht uit te leggen dat patiënt mogelijk stervende was. Zij heeft gepoogd uit te leggen dat insturen naar het ziekenhuis niet meer in het belang van patiënt was. Beklaagde heeft op dit punt niet onzorgvuldig gehandeld gezien de toestand van patiënt en zij heeft daarbij voor ogen gehouden dat het primair gaat om het belang van patiënt zelf. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 25 augustus 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. J. van Meerkerk, werkzaam te Dordrecht,

tegen:

C , specialist ouderengeneeskunde,

destijds werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 18 november 2019;

- de brief (met bijlage) van de zijde van klager van 18 december 2019, ontvangen op 24 december 2019;

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare

terechtzitting van 7 juli 2020. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd vergezeld door zijn partner en dochter. Beklaagde werd vergezeld door een vriendin. Beide gemachtigden hebben een pleitnota overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klager is de zoon van patiënt. Patiënt, geboren in 1934 en overleden in 2019, verbleef wegens (gevorderde) dementie sinds november 2018 op een gesloten afdeling in een verpleeghuis in B. Wegens urineretentie had hij een verblijfskatheter. Op vrijdagavond 4 januari 2019 (rond 22.00 uur) heeft een verpleegkundige bij patiënt een katheterwisseling uitgevoerd. Later is gebleken dat deze verpleegkundige daartoe niet bevoegd was (zie onder 2.12 hierna).

2.2 Beklaagde was sinds het najaar van 2015 als specialist ouderengeneeskunde werkzaam bij een verpleeghuis in D. Op zaterdag 5 januari 2019 had zij bereikbaarheidsdienst voor diverse locaties, waaronder de locatie in B waar patiënt in zorg was.

2.3 Zaterdagochtend 5 januari 2019 was beklaagde in D aan het werk toen zij rond 10.41 uur door een verzorgende werd gebeld. De verzorgende vertelde beklaagde dat patiënt - na een katheterwissel van de avond daarvoor - nu een blaasbloeding had, veel buikpijn had en matig reageerde. Ook vertelde de verzorgende dat de blaasspoeling heel moeizaam in liep, gaf zij waarden door (RR158/112, pols 125) alsmede dat patiënt niet koortsig aan voelde en dat hij acenocoumarol gebruikte. Beklaagde heeft dit alles in het dossier genoteerd. Beklaagde heeft op afstand ingelogd in het patiëntendossier van patiënt en onder meer gelezen dat op 23 november 2018 door de hoofdbehandelaar van patiënt het volgende medische beleid was afgesproken: “SYMPTOMATISCH BELEID: geen euthanasie, geen reanimatie, goed verzorgen. Terughoudend met ZH [ziekenhuis, aldus het College], tenzij dit meerwaarde heeft (vb collum#).”

2.4 Vervolgens heeft beklaagde het te voeren medisch beleid telefonisch met de verpleging besproken en als volgt genoteerd in het dossier: “B/ - 5 mg morfine sc geven en nieuwe CAD plaatsen - ieder uur blaasspoelen met koude blaasspoeling 100 cc NaCI totdat bloedverlies helemaal gestopt is. - dhr zo snel als mogelijk 10 mg konakion op laten drinken (ampul, zit in noodvoorraad) - vandaag en morgen geen acenocoumarol, maandag 7-1 trombosedienst inlichten - ev. 7-1 met eigen arts, zn eerder contact opnemen met dd [dienstdoende, aldus het College] arts (als CAD-wissel niet lukt, dhr niet opknapt, koorts krijgt, bloed blijft verliezen, of bij twijfel)”.

2.5 Aan het begin van de middag, rond 12.16 uur, is beklaagde opnieuw gebeld over patiënt en is haar verteld dat een nieuwe CAD was geplaatst die goed liep en dat de urine minder bloederig was geworden, alsmede dat de oude CAD verstopt was door bloedstolsels. Ook is aan beklaagde toen gemeld dat patiënt 39,7 graden koorts had maar wel stabiel oogde. Beklaagde heeft de koorts geduid en genoteerd als “E/ bacteriaemie bij retentie bij blaasbloeding na CAD-wissel”. Beklaagde heeft daarop telefonisch de volgende instructie gegeven en daarover in het dossier genoteerd: “B/- ceftriaxon 1000 mg intramusculair 1dd om 12 uur vandaag en morgen - start paracetamol 500 mg 4dd2 (evt 1 supp van 1000 mg ipv 2 tabletten van 500) - 2dd co [controle, aldus het College] RR/pols/temp - start vochtlijst, drinken stimuleren - verz licht 1^e cp [contactpersoon, aldus het College] in - overige afspraken van vanmorgen zo door”.

2.6 Aan het begin van dezelfde middag is beklaagde opnieuw over patiënt gebeld. De situatie verslechterde snel, hij was niet aanspreekbaar, kortademig, had een saturatie van 66 % en een zogenaamde ‘Cheyne Stokes ademhaling’ en de familie was al gebeld. Beklaagde heeft afgesproken dat zij patiënt zou komen beoordelen en opdracht gegeven patiënt alvast 5 liter zuurstof en nogmaals 5 mg morfine subcutaan te geven.

2.7 Beklaagde heeft onderweg naar patiënt telefonisch met klager gesproken en vernam dat de familie wenste dat patiënt in het ziekenhuis zou worden opgenomen. Beklaagde heeft klager verteld dat zij gelet op de toestand van patiënt geen 112 zou bellen omdat zij dan mogelijk een stervende patiënt zou insturen en dat zij patiënt zelf kwam beoordelen en met de familie wilde spreken.

2.8 Toen beklaagde was gearriveerd, heeft zij de patiënt onderzocht. Zij heeft daarover - voor zover hier relevant - in het dossier genoteerd: “[..] O/niet aanspreekbaar, Reageert op toedienen pijnprikkel met licht kreunen. CH AH [Cheyne Stokes ademhaling, aldus het College] met adempauzes van 30 s. Pols zwak en irregulair. Koude neus en oren. CAD loopt goed. RR 57/53 (elektronisch), pols 103/min, sat 93% (met 5 L O2). Cor: irr, zachte cortonen. Pulm voorzijde: nl VAG, gda, Abd: sp perist, wt, buik lijkt pijnlijk bij palpatie.” Zij kwam tot de diagnose dat sprake was van urosepsis bij een verstopte CAD na een blaasbloeding en schatte de prognose als somber in.

2.9 Beklaagde heeft daarop met klager en familie gesproken. De familie bleef aandringen op een ziekenhuisopname, terwijl beklaagde voorstander was van behandeling binnen het verpleeghuis. Daarop heeft beklaagde over de ontstane situatie telefonisch overlegd met een geriater in het ziekenhuis. Daarover vermeldt het dossier: “Dringend advies geriater is dhr inderdaad niet in te sturen naar zkh, gezien sombere prognose.” Dit advies heeft beklaagde teruggekoppeld naar de familie en zij heeft hen verteld dat het niet insturen een medische beslissing is die zij neemt, maar dat patiënt in het verpleeghuis maximaal zal worden behandeld.

2.10 Vervolgens heeft beklaagde het verdere beleid uitgezet. Zij heeft opdracht gegeven om in de middag nogmaals 1 gram ceftriaxion te geven, de blaasspoelingen te continueren totdat de bloeding ophield, konakion te geven als patiënt zou kunnen slikken, invetten van lippen en mondzorg als patiënt niet zou kunnen eten of drinken, orale intake aanbieden en stimuleren als patiënt helder zou worden. Ook adviseerde zij decubituspreventie (wisselligging om de 3 uur en het vrij leggen van de hielen). Zij adviseerde dat de verzorgende de volgende morgen de toestand van patiënt zou evalueren met de dan dienstdoende arts. Nadien is beklaagde niet meer betrokken geweest bij de zorg voor patiënt.

2.11 Op 6 januari 2019 is een andere verpleeghuisarts betrokken geweest. Patiënt ontwikkelde doorligplekken, hield koorts en had een lage saturatie bij toediening van zuurstof. Net na middernacht (in de nacht van 6 naar 7 januari 2019) is patiënt overleden.

2.12 Na het overlijden is komen vast te staan dat de katheterwissel op de vrijdagavond 4 januari 2019 was verricht door een daartoe niet bevoegde verpleegkundige. Zowel het verpleeghuis als klager hebben het voorval gemeld bij IGJ. Er is een calamiteitenrapport opgesteld en IGJ heeft het voorval onderzocht. De handelwijze van beklaagde maakte geen onderdeel uit van dit onderzoek. De familie heeft een schadevergoeding van de instelling gevorderd die is toegekend.

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij:

a. geen passende zorg heeft geboden toen zij nog op de andere locatie was : Zij heeft de ernst van de situatie van patiënt onderschat, want er was sprake van een katheterzak gevuld met bloed. Voorts arriveerde zij te laat bij patiënt te weten pas 2,5 uur na de eerste melding. Ook heeft zij niet zorgvuldig gerapporteerd hoe is onderzocht en is vastgesteld dat sprake was van urosepsis.

b. geen passende zorg heeft geboden toen zij eenmaal bij patiënt was gearriveerd : Zij heeft niet goed gecommuniceerd met de familie want zij heeft nagelaten goed uit te leggen wat urosepsis is en wat de consequenties daarvan kunnen zijn en of de familie dit alles wel begreep. De beslissing om patiënt niet naar het ziekenhuis te sturen heeft zij genomen terwijl zij daarbij een bepaalde vorm van overwicht en druk heeft uitgeoefend op de familie. Ook heeft zij de familie onvoldoende toelichting gegeven over de redenen voor het wel of niet insturen en over dit alles heeft zij onjuist dan wel niet naar waarheid gerapporteerd.

c. geen maximale zorg geboden toen eenmaal besloten was dat patiënt in het verpleeghuis zou blijven. Zo waren de pijnbestrijding, het vochtbeleid en het doorligpreventiebeleid niet tijdig en niet juist. Er zijn forse doorligplekken ontstaan bij patiënt. Al met al heeft beklaagde geen adequate en maximale behandeling geboden, waardoor er min of meer sprake is geweest van een ‘verstervingsbeleid’.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt allereerst vast dat klager gerechtigd is tot het indienen van een klacht over de aan zijn vader geboden zorg. Voorts merkt het College op dat sprake is geweest van een onverwacht snel verslechterende toestand van patiënt die heeft geleid tot zijn overlijden. Dit beloop heeft de nabestaanden veel verdriet gedaan. Dit neemt niet weg dat ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen van beklaagde, moet worden beoordeeld of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel a ‘geen passende zorg geboden toen beklaagde op de andere locatie was’

5.2 Het College is van oordeel dat niet gesteld kan worden dat beklaagde geen passende zorg heeft geboden, de urgentie heeft miskend, of te laat arriveerde bij patiënt. Toen beklaagde in de ochtend van 5 januari 2019 nog op een andere locatie was en (rond 10:41 uur) voor de eerste keer werd gebeld over patiënt, heeft zij adequaat gehandeld door op afstand het dossier van patiënt in te zien en goed uit te vragen wat de precieze toestand van patiënt was. Zij heeft daarop opdracht gegeven om een nieuwe CAD te laten plaatsen, blaasspoelingen te laten doen, morfine toe te dienen en patiënt zo mogelijk konakian te laten drinken en het gebruik van bloedverdunners te staken. Later, toen zij (rond 12:16 uur) voor de tweede keer werd gebeld en vernam dat patiënt koorts had ontwikkeld, heeft zij juist ingeschat dat koorts een indicatie is voor een bacteriaemie en dit heeft zij ook genoteerd in het dossier. Zij heeft toen opdracht gegeven om ceftriaxon toe te dienen, wat een zwaar en breedspectrum antibioticum is. Er was geen reden om al om 10.41 uur met ceftriaxon te starten omdat patiënt toen nog geen koorts had en toediening van antibioticum dan volgens de geldende standaarden gecontra-indiceerd is. Ook heeft zij opdracht gegeven tot regelmatige controles van bloeddruk, pols en temperatuur, alsmede om drinken te stimuleren en de vochtinname bij te houden. Dit ingezette medische beleid is naar het oordeel van het College passend en adequaat en zou overigens niet anders zijn geweest als beklaagde eerder zou zijn gearriveerd of van meet af aan bij patiënt zou zijn geweest, of op de hoogte zou zijn geweest van de onbevoegde katheterwissel die avond ervoor.

Pas aan het begin van de middag, toen beklaagde (rond circa 12.30 uur) voor de derde keer over patiënt werd gebeld, ontstond de noodzaak om patiënt te bezoeken en zelf te beoordelen. De saturatie was gedaald naar 66%, patiënt was niet aanspreekbaar, kortademig met een ‘Cheyne Stokes ademhaling’ en de verzorging had de indruk dat patiënt stervende was. Beklaagde heeft toen besloten te komen, maar gaf eerst opdracht opnieuw morfine te geven alsmede zuurstof toe te dienen opdat patiënt minder zou lijden. Beklaagde had bereikbaarheidsdienst en was op een andere locatie (20 minuten rijden) aan het werk in een setting waarbij zij zich niet direct kon vrijmaken. Uiteindelijk is beklaagde binnen het uur (zo rond 13.20 uur, aldus klager ter zitting) bij patiënt gearriveerd, hetgeen niet als ‘te laat’ kan worden aangemerkt. Samengevat is het College van oordeel dat beklaagde zorgvuldig heeft gehandeld en haar beleid adequaat heeft aangepast toen door de koorts een verdenking ontstond op bacteriaemie. Zij heeft de ernst niet onderschat. Ook heeft zij dit alles nauwgezet genoteerd in het dossier. Dit betekent dat dit klachtonderdeel niet kan slagen.

Klachtonderdeel b ‘geen passende zorg geboden toen beklaagde bij patiënt was’

5.3 Het College ziet in dat de toestand van patiënt overrompelend snel verslechterde en dat dit klager en zijn familie overviel. Dit maakte dat er bij de familie begrijpelijkerwijs een gevoel van urgentie ontstond ‘dat er iets gedaan moest worden’. Ook voor beklaagde was dit een moeilijke situatie, te meer daar zij patiënt en de familie niet eerder had ontmoet en zij - anders dan klager - geen meerwaarde zag in het insturen van patiënt. De omstandigheden waaronder klager en beklaagde dienden te communiceren waren daardoor niet ideaal. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting blijkt dat beklaagde heeft geprobeerd uit te leggen dat patiënt een urosepsis had en wat dat betekende. Ook heeft zij nadrukkelijk getracht uit te leggen dat patiënt mogelijk stervende was. Hij had een ‘Cheyne Stokes ademhaling’ met lange adempauzes en een zeer lage bloeddruk wat duidt op een slechte bloedcirculatie en dus ook slechte zuurstoftoevoer naar hersenen en vitale organen. Zij heeft gepoogd uit te leggen dat insturen naar het ziekenhuis niet meer in het belang van patiënt was. Voor klager en zijn familie was dit niet te verkroppen en zij bleven aandringen op een ziekenhuisopname. Beklaagde heeft daarop overlegd met een geriater. Blijkens het dossier en het verhandelde ter zitting heeft de geriater de visie van beklaagde onderschreven waarbij hij, aldus beklaagde ter zitting, ook heeft gezegd dat patiënt gelet op zijn toestand niet geschikt was voor opname op een IC. Aangezien klager zeer veel moeite hield met niet insturen en vreesde daar later schuldgevoelens aan over te houden, heeft beklaagde – in een poging dit dilemma voor klager te verzachten – gezegd dat zij als arts de beslissing neemt en dat het een medische beslissing is om patiënt niet in te sturen. Beklaagde heeft op dit punt niet onzorgvuldig gehandeld gezien de toestand van patiënt en zij heeft daarbij voor ogen gehouden dat het primair gaat om het belang van patiënt zelf. Zij schatte in dat het stervensproces niet meer te stoppen viel, ook niet door een ziekenhuisopname, en dat vervoer daarom een belasting voor patiënt zou zijn geweest zonder dat dit tot een betere prognose zou hebben geleid. Evenmin zijn er aanwijzingen dat beklaagde te kort is geschoten in de communicatie naar klager en de familie. Er was sprake van een lastige situatie met oplopende emoties en door beide partijen gevoelde druk bij het nemen van lastige beslissingen. Onder die omstandigheden komt het voor dat informatie die wel is gegeven toch niet volledig wordt opgenomen. Samengevat betekent dit dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel c ‘geen maximale behandeling gegeven’

5.4 Beklaagde heeft ter zitting toegelicht dat toediening van ceftriaxon het zwaarste type antibioticum is dat binnen een verpleeghuis toegediend kan worden en dat dit ook het type is dat in een ziekenhuis zou worden toegediend. De behandeling gericht op bestrijding van de urosepsis wijkt daarmee dus niet af van die in een ziekenhuis. Bovendien heeft beklaagde in de middag versneld nog een extra shift ceftriaxon laten toedienen opdat patiënt die dag een maximale dosis antibioticum kreeg ter bestrijding van de urosepsis.

In zijn algemeenheid is het juist dat bij een urosepsis vochttoediening van belang is. Dat is de reden dat beklaagde rond 12.16 uur opdracht gaf om patiënt te laten drinken. De bloeddruk en de bloedcirculatie werden bij patiënt echter in rap tempo zó laag dat drinken niet meer kon en ook het per infuus onderhuids toedienen van vocht niet langer mogelijk was. Bij een patiënt met een slechte bloedcirculatie zou dat immers leiden tot onderhuidse vochtophoping omdat het toegediende vocht niet meer in de bloedbaan wordt opgenomen, waardoor nog gemakkelijker decubituswonden ontstaan. Samenvattend is het College van oordeel dat beklaagde in de middag van 5 januari 2019 een passend vervolgbeleid heeft uitgezet dat enerzijds gericht was op optimaal comfort voor patiënt (pijnbestrijding, mondzorg, extra zuurstof) en anderzijds op maximale onderdrukking van de urosepsis. Dit was in de gegeven de omstandigheden de maximaal mogelijke behandeling binnen het verpleeghuis. Dit betekent dat ook dit klachtonderdeel faalt.

5.5 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

De klacht zal dan ook in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door A.E.B. ter Heide, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, V.M. Schijf, G.J. Dogterom, A.G.M. Beckers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 25 augustus 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.