ECLI:NL:TGZRSGR:2020:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-173b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:79
Datum uitspraak:	30-06-2020
Datum publicatie:	30-06-2020
Zaaknummer(s):	2019-173b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een kaakchirurg. Gelet de feiten en omstandigheden zijn er niet voldoende aanwijzingen dat beklaagde en haar collega de operatie aan de rechterkant van het verhemelte van klaagster hebben verricht in plaats van aan de linkerkant. Voorts kan beklaagde geen verwijt worden gemaakt van onvoldoende begeleiding van klaagster op het gebied van haar voeding en voedingstoestand. Beklaagde mocht erop vertrouwen dat klaagster met betrekking tot haar voeding en voedingstoestand begeleiding had van de huisarts. Bovendien heeft beklaagde  toch, op verzoek van klaagster, nog tweemaal voedingsspuiten voorgeschreven. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 30 juni 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. R.J. Michielsen, werkzaam te Rotterdam,

tegen:

C , kaakchirurg,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, werkzaam te Rotterdam.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 31 juli 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 6 december 2019;

-          de e-mail van mr. Den Hertog-De Visser, ontvangen op 10 december 2019;

-          de brief van mr. Den Hertog-De Visser met bijlagen, ontvangen op 7 februari 2020.

1.2              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 19 mei 2020. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Daarnaast was de moeder van klaagster aanwezig. De gemachtigde van klaagster heeft een verklaring van E, een vriend van klaagster, overgelegd.

1.3              De klacht is behandeld tezamen met twee andere, met de klacht samenhangende zaken

zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2019-173a en 2019-173c.

2.                  De feiten

2.1              Klaagster, geboren in 1970, is op 4 november 2014 door haar huisarts verwezen naar de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het F te D (hierna: het ziekenhuis), in verband met pijn in haar linkerkaak. Klaagster is bekend met neurofibromatose type 1.

2.2              Op 25 november 2014 is klaagster onderzocht door beklaagde (toen nog tandarts, in opleiding tot kaakchirurg) en haar supervisor G (beklaagde in de zaak met dossiernummer 2019-173a). Uit het medisch dossier is over dit onderzoek het volgende genoteerd (voor alle citaten geldt: voor zover van belang voor de beoordeling, en inclusief typefouten):

“Lichamelijk onderzoek

Rolstoelgebonden, onderzoek in scootmobiel. G meegekeken.

IO: Zeer palpatiegevoelige homogene, vast-elastische zwelling palatum regio 21-24.

Desolate dentitie; parodontaal vervallen, met plakken plaque + tst gegeneraliseerd en gingivitis.

(…)

Beleid

- Iom pte en G: Totaalextractie + excisie weke delen palantinaal 2^e kwadrant

onder narcose

- Iom tandarts H: postoperatief na 6weken inplannen afspraak voor protheses

- AVD palatum

Pte retour na anesthesiologie -> AD bed moet worden geregeld, dit kan niet in dagbehandeling!

-> postop 1 overnachting .”

2.3              Vervolgens is de operatie van klaagster op 4 december 2014 uitgevoerd door beklaagde en twee collega’s van beklaagde. Het operatieverslag vermeldt:

“Operatie-indicatie:

ongesaneerde dentitie, weke zwelling palatum links bij patiënte met NF type 1.

Type operatie:

Totale gebitsextractie, uitdunnen palatum links.

Verslag:

(…)

- Extractie van alle elementen in boven- en onderzoek per forceps.

- Afgebroken radices van de 14/16/24/46 en 47 per excavator/ radixtang verwijderd.

- Correctie processus alveolaris.

- Overhechting Vicryl 3.0 Rapide doorlopende hechting.

- Incisie top processus regio 21-27, afschuiven mucoperiost.

- Week aanvoelende zwelling regio 21-27 tot aan mediaanlijn palatum.

- Zwelling uitgedund, fors bloeden, ingestuurd voor PA.

(…) ”

2.4              Op 24 december 2014 heeft een telefonisch contact plaatsgevonden tussen klaagster en

beklaagde, waarbij klaagster – zoals volgt uit het medisch dossier – heeft aangegeven dat zij alleen kon eten met voedingsspuiten en spoelen met spoelspuiten, maar dat de voorraad daarvan op was. Daarnaast heeft klaagster aangegeven dat zij nog veel last had met eten en nu in totaal 9 kg was afgevallen. Ook verdroeg zij de Nutridrank niet die zij van de huisarts voorgeschreven had gekregen. Beklaagde heeft op verzoek van klaagster een recept voor voedingsspuiten en spoelspuiten uitgeschreven.

2.5              Op 15 januari 2015 heeft beklaagde wederom een recept uitgeschreven voor nieuwe voedingsspuiten voor klaagster.

2.6              Op een later moment is de zwelling in de mond van klaagster nog verder uitgedund en

zijn er implantaten geplaatst. Beklaagde is hierbij niet meer betrokken geweest.

3.                  De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven:

1)      dat er op 4 december 2014 aan de rechterkant van haar mond is geopereerd in plaats van aan de linkerkant. Hierdoor heeft klaagster nog veel pijn en zit haar prothese niet goed;

2)      voldoende begeleiding ontbrak, toen er sprake was van gewichtsverlies bij klaagster.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Het is het College duidelijk dat klaagster al haar hele leven als gevolg van haar chronische ziekte en andere aandoeningen veel gezondheidsproblemen heeft en daarvoor talloze medische behandelingen heeft ondergaan en nog steeds nodig heeft. Ook haar moeder heeft daardoor veel zorgen. Dat valt erg te betreuren.

5.2              In deze procedure moet het College beoordelen of beklaagde persoonlijk de voor haar geldende beroepsnormen heeft nageleefd of niet. Het College komt tot de conclusie dat beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Hierna legt het College uit hoe het tot die beslissing is gekomen.

Klachtonderdeel 1) operatie aan de verkeerde kant

5.3              Klaagster baseert haar overtuiging dat zij aan de verkeerde kant is geopereerd op de omstandigheid dat zij na de operatie geen hechtingen voelde aan de linkerkant van haar verhemelte (palatum), maar wel aan de rechterkant. Ook had en heeft zij aan de rechterkant nog steeds de hele dag pijn en was de zwelling links na de ingreep nog even groot. Verder is er voor de operatie geen kruisje op haar linkerwang gezet.

Volgens beklaagde is er wel degelijk aan de linkerzijde van het verhemelte weefsel verwijderd, maar is verklaarbaar dat klaagster daar geen hechtingen heeft gevoeld, omdat die daar ook niet zijn aangebracht. Het gedeelte van de operatie waarbij een deel van de zwelling uit het verhemelte is verwijderd, is uitgevoerd door het tandvlees bij het kaakbot, dicht bij de boventanden, los te maken en vervolgens weg te klappen. Na de verwijdering van het gedeelte van de zwelling dat kon worden weggenomen, is het tandvlees weer teruggeklapt en met een aantal kleine hechtingen nabij de tanden weer vastgemaakt. Het is mogelijk dat klaagster aan haar verhemelte links geen hechtingen heeft gevoeld, hoewel wel aan die zijde is geopereerd. Onderzoek aan het weggenomen weefsel heeft aangetoond dat sprake was van een neurofibroom. Er waren overigens ook geen hechtingen aan de rechterkant van het verhemelte aangebracht en ook daar kunnen dus geen hechtingen voelbaar zijn geweest, aldus beklaagde. Mogelijk heeft klaagster wel de hechtingen die zijn aangebracht na het verwijderen van de gebitselementen rechtsboven gevoeld.

5.4              Het College overweegt dat de werkwijze bij het verwijderen van een zwelling tengevolge van neurofibromatose overeenstemt met de uitleg van beklaagde hierover. In het operatieverslag is ook te lezen ‘afschuiving mucoperiost’; dit is de medische terminologie voor de beschreven werkwijze. Nu de zwelling zich blijkens de foto’s in het dossier aan de linkerkant van het verhemelte in het operatieverslag bevond, ligt het ook niet voor de hand dat er aan de rechterkant operatieve handelingen zouden hebben plaatsgevonden. Door die duidelijk zichtbare zwelling was er ook geen risico op het opereren aan de verkeerde kant. Het plaatsen van een kruisje op de linkerwang van klaagster was daarom niet strikt noodzakelijk. Bovendien vermeldt het operatieverslag tweemaal ‘palatum links’ en staat in het eigenlijke verslag van de operatie dat een week aanvoelende zwelling in de regio 21-27 is uitgedund. Deze cijfers verwijzen naar de linkerzijde van het verhemelte. Verder bevindt zich in het dossier de uitslag van de patholoog-anatoom die onderzoek heeft gedaan aan het bij de operatie weggenomen weefsel. Deze luidt: ‘Conclusie: excisiemateriaal van het palatum passend bij een neurofibroom.’

Gelet op al deze feiten en omstandigheden zijn er niet voldoende aanwijzingen dat beklaagde en haar collega de operatie aan de rechterkant van het verhemelte van klaagster hebben verricht in plaats van aan de linkerkant. Dit klachtonderdeel kan daarom niet slagen. Daarmee wil het College niets afdoen aan de pijn die klaagster zegt nog steeds in haar mond te hebben en de last die zij heeft van haar gebitsprothese. Het College kan alleen niet vaststellen dat die pijn te wijten is aan een fout van beklaagde.

Klachtonderdeel 2) onvoldoende begeleiding bij gewichtsverlies

5.5              Klaagster heeft ter onderbouwing van dit klachtonderdeel aangevoerd dat zij in de periode na de eerste operatie 35 kilo is afgevallen en dat de diëtiste bij haar begin mei 2015 ondervoeding heeft vastgesteld. In de instructies die zij voor de periode na de operatie heeft ontvangen staat dat een patiënt bij onbedoeld snel gewichtsverlies contact moet opnemen met de afdeling. Dat heeft klaagster ook gedaan, maar zij kreeg toen op onprettige toon te horen: “Daar zijn wij niet voor.” Zij weet niet meer wie dit heeft gezegd.

Beklaagde heeft naar voren gebracht dat bij een melding van gewichtsverlies zoals bedoeld in de genoemde instructies, de patiënt kan worden verwezen naar een diëtiste of de behandelaar contact kan opnemen met de huisarts. Het is dus op zichzelf juist dat het ziekenhuis die begeleiding niet zelf doet.

5.6              Het College overweegt dat uit de aantekeningen van beklaagde in het dossier blijkt dat klaagster tijdens het consult op 24 december 2014 al Nutridrink voorgeschreven had gekregen van de huisarts. Daarom mocht beklaagde erop vertrouwen dat klaagster met betrekking tot haar voeding en voedingstoestand begeleiding had van de huisarts. Daar hoort deze zorg ook thuis, of bij een diëtiste, naar wie de huisarts ook kan verwijzen. Beklaagde heeft toch, op verzoek van klaagster, nog tweemaal voedingsspuiten voorgeschreven. Gelet op de begeleiding door de huisarts en nu klaagster volgens het verpleegkundig dossier op 4 december 2014 (de dag van de eerste operatie) 98 kg woog, behoefde beklaagde op 24 december 2014 door een gewichtsverlies van 5 kg ook niet gealarmeerd te raken. Verder heeft zij op 15 januari 2015 nogmaals voedingsspuiten voorgeschreven.

Dat betekent dat beklaagde geen verwijt kan worden gemaakt van onvoldoende begeleiding van klaagster op het gebied van haar voeding en voedingstoestand. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

6.                  De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 30 juni 2020 door N.B. Verkleij, voorzitter, M.W. Koek,

lid-jurist, Th.J.M. Hoppenreijs, R.H. Groot en M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.