ECLI:NL:TGZRSGR:2020:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-113a

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2020:45
Datum uitspraak: 10-03-2020
Datum publicatie: 10-03-2020
Zaaknummer(s): 2019-113a
Onderwerp: Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een chirurg. In dit geval, waarin sprake is van een veel voorkomende operatie, mocht beklaagde erop vertrouwen dat klager de van belang zijnde informatie in een eerder consult had verkregen en toestemming had gegeven voor de operatie, nu dit in het dossier was genoteerd. Geen sprake van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid ten aanzien van het informeren over het uitvoeren van de operatie in de hoedanigheid van aios. Er bestaan geen twijfels over de bekwaamheid van beklaagde voor het verrichten van de operatie, nu beklaagde bovendien de operatie samen met en onder supervisie van een ervaren chirurg heeft uitgevoerd. Er zijn  evenmin redenen om aan te nemen dat sprake was van een doctors delay. Ten slotte had in het operatieverslag duidelijker kunnen worden benoemd wie welke handelingen heeft verricht, maar nu de operatie plaatsvond onder verantwoordelijkheid van de chirurg is dit echter onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt met betrekking tot het handelen van beklaagde. Klacht ongegrond verklaard.  

Datum uitspraak: 10 maart 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. J.A.A. van der Weijst, werkzaam te Gemonde

tegen:

C , chirurg,

destijds werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 mei 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 23 augustus 2019;

-          het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 9 oktober 2019, met daaraan gehecht de pleitnota van mr. Van der Weijst met bijlagen;

-          de reactie op de pleitnota met bijlagen van 24 oktober 2019.

1.2              Het College heeft in raadkamer de behandeling van de klacht verwezen naar een terechtzitting.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 28 januari 2020. De partijen, klager bijgestaan door zijn echtgenote  D, die mede namens hem het woord heeft gevoerd, en beklaagde bijgestaan door

mr. De Jong, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4              De klacht is behandeld tezamen met twee andere, met de klacht samenhangende zaken zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2019-113b en 2019-113c.

2.                  De feiten

2.1              Vanwege een liesbreuk (links) wordt klager op 31 maart 2017 geopereerd door beklaagde, samen met E (hierna: de chirurg), in het F B (hierna: het ziekenhuis). Beklaagde is op dat moment arts in het vijfde jaar van haar opleiding tot specialist (aios) chirurgie. Tijdens de operatie is de chirurg de supervisor van beklaagde. Aan de operatie ging op 27 februari 2017 een poliklinisch consult vooraf, dat plaatsvond met beklaagde in de zaak met dossiernummer 2019-113b en een student geneeskunde (coassistent). Het verslag van dit consult in het dossier vermeldt, voor zover hier van belang:

“Conclusie en beleid

Conclusie (br)             Mediale liesbreuk links

Beleid (br)                  In overleg met en medebeoordeling door G TEP links

Patiëntenvoorlichting

informed consent        ja

Over welke invasieve of risicovolle behandelingen en onderzoeken is informed consent verkregen?            Informed consent verkregen na uitleg risico en complicaties (recidief, pijnklachten)”.

Tijdens dit consult is besloten dat klager een operatie zou ondergaan volgens de Totaal Extraperitoneale Plastiek-methode (TEP).

2.2              Klager houdt na de operatie last van pijn en een zwelling. Klager gaat daarvoor diverse malen naar het ziekenhuis. Hij krijgt onder meer pijnstillers voorgeschreven. Uit een echo blijkt dat bij klager sprake is van een vochtcollectie rond de linker testis, verdacht voor hematoom.

2.3              In het kader van de klachten en nacontroles ziet beklaagde klager op 26 april 2017. Op 10 mei 2017 belt beklaagde hem op om te vragen hoe het met hem gaat.

2.4              In juni 2017 stelt de uroloog van het ziekenhuis, ter uitsluiting van een nerve entrapment, een behandeling op de pijnpoli voor. Na een consult op de pijnpoli wordt voorgesteld op 27 juni 2017 een Puls Radio Frequente stroom (PRF)-behandeling uit te voeren. De echtgenote heeft deze afspraak op 26 juni 2017 afgezegd, omdat klager zich voor een second opinion in H bevond. Daarna heeft er geen contact meer plaatsgevonden tussen klager en beklaagde of een andere medewerker van het ziekenhuis.

2.5              In juni 2019 ondergaat klager in H een tweede operatie. De chirurg die de operatie heeft uitgevoerd schrijft in het operatieverslag dat er twee zenuwen bij klager zijn doorgesneden en dat er in de urine zaadcellen zijn aangetroffen. Volgens klager gaat het na de tweede operatie beter met hem en zijn de pijnklachten verdwenen.

3.                  De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij:

a.              klager zonder zijn toestemming heeft geopereerd;

b.             onjuiste c.q. onvolledige verslaglegging heeft gedaan van de operatie;

c.              klager niet had mogen opereren vanwege onvoldoende ervaring;

d.             zich niet bekend heeft gemaakt aan klager;

e.              zich niet heeft gehouden aan de op haar rustende informatieplicht;

f.               vanwege een tekortkoming bij de operatie klager heeft verplicht een hersteloperatie te ondergaan;

g.             medeverantwoordelijk is voor een doctors delay.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden en gepleit voor het ongegrond verklaren van de klachten. Voor zover nodig wordt hieronder nader op het verweer van beklaagde ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Het College overweegt dat zeer te betreuren valt dat klager geruime tijd erg veel pijn en beperkingen heeft ondervonden na zijn operatie.

5.2              Bij de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van een zorgverlener gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund. Het College moet beoordelen of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij moet worden uitgegaan van wat haar op het moment van haar handelen bekend was en bekend kon zijn.

Het College bespreekt sommige klachten van klager gezamenlijk.

Klachtonderdelen a en e

5.3              Klager stelt zich op het standpunt dat beklaagde, samen met de chirurg, de liesbreukoperatie bij hem heeft uitgevoerd zonder dat hij vooraf voldoende informatie had ontvangen en zonder zijn toestemming. Klager heeft in dit verband gesteld dat hij vooraf van het ziekenhuis geen informatiefolders heeft ontvangen over de behandelingsopties aangaande een liesbreukoperatie. Beklaagde heeft betwist dat klager geen informatie heeft ontvangen en niet met de behandeling heeft ingestemd. Zij heeft aangevoerd dat zij ervan uitgaat en -ging dat klager voorafgaand aan de operatie, in het bijzonder tijdens het poliklinisch consult op 27 februari 2017, in ieder geval mondeling voldoende informatie heeft ontvangen en vervolgens heeft ingestemd met de operatie. Klager is vijf weken na het poliklinisch consult ook verschenen op de afspraak voor de operatie en heeft tussendoor geen nadere vragen gesteld.

5.4              Het College is van oordeel dat een chirurg die een patiënt gaat opereren in beginsel behoort na te gaan of de betreffende patiënt op basis van voldoende informatie heeft ingestemd met een operatie. Die ‘geïnformeerde toestemming’ kan echter, zeker als geen sprake is van een spoedoperatie, ook in een eerder stadium door een andere zorgverlener aan de patiënt worden verstrekt, zoals tijdens een poliklinisch of preoperatief consult. In dit geval, waarin sprake is van een veel voorkomende operatie, mocht beklaagde erop vertrouwen dat klager de van belang zijnde informatie in een eerder consult had verkregen en toestemming had gegeven voor de operatie, nu dit in het dossier was genoteerd.

5.5              Het College is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat beklaagde in dit verband geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het College zal dit klachtonderdeel dus ongegrond verklaren.

Klachtonderdeel d

5.6              Dit klachtonderdeel houdt in dat beklaagde zich vooraf aan klager had moeten voorstellen en klager had moeten vertellen dat zij op het moment van de operatie nog aios was. Klager stelt dat hij dit niet vooraf had gehoord of hierover een folder had ontvangen. Beklaagde voert aan, zoals hierboven aangegeven, dat zij dan wel de chirurg klager voorafgaand aan de operatie moet hebben gezien.

5.7              Partijen verschillen van mening of beklaagde in de situatie van klager aan de geldende normen heeft voldaan.

Het College overweegt dat het in het algemeen de voorkeur verdient dat de operateur zich voorafgaand aan de operatie voorstelt aan een patiënt. Voor de patiënt is het van belang om te weten door wie hij wordt geopereerd.

Het operatieverslag vermeldt dat de zogenaamde time-outprocedure is doorlopen. Dit is een overleg tussen de operateur, de anesthesioloog en het OK-personeel in aanwezigheid van de patiënt vlak voor de operatie. Gelet op deze vermelding in het operatieverslag neemt het College aan dat of beklaagde of de chirurg, die de operatie samen met beklaagde en als haar supervisor heeft uitgevoerd, klager voorafgaand aan de operatie heeft gezien en gesproken. Daarbij neemt het College in aanmerking dat niet is betwist en ook aannemelijk is dat een liesbreukoperatie in het ziekenhuis niet plaatsvindt zonder dat de/een operateur een pijl zet op het te opereren been van de patiënt, waarbij er dan dus ook persoonlijk contact is met de patiënt. Daarmee is echter niet komen vast te staan dat beklaagde of de chirurg, onder wiens verantwoordelijkheid de operatie is uitgevoerd, klager erover heeft ingelicht dat beklaagde als aios de operatie als eerste operateur zou verrichten, zij het onder supervisie van de chirurg. Klager heeft in dit verband gewezen op een beleidsregel van de Medisch-specialisten-registratiecommissie (MSRC, thans: RGS) van de KNMG, welke beleidsregel sinds 1 juli 2006 in werking is. Deze houdt onder andere in dat, als de aios als eerste behandelaar/operateur optreedt, dit op schrift wordt vastgelegd om zijn rol van eerste aanspreekpunt voor de patiënt, de medische en verpleegkundige staf duidelijk te maken. In de toelichting op deze beleidsregel wordt vermeld dat uit een oogpunt van kwaliteit van opleiding de aios  - zeker naar mate de opleiding vordert - regelmatig als eerste behandelaar zal moeten optreden en dan ook het eerste contact/aanspreekpunt voor de patiënt zal moeten zijn. “De arts (aios) die een handeling/operatie zal verrichten is de aangewezene de patiënt daarover voor te lichten en het gehele traject rond die handeling te verzorgen, zij het onder supervisie”, aldus deze toelichting. Deze beleidsregel bepaalt verder dat in beginsel een folder kan volstaan bij de voorlichting van de patiënt, waarin wordt vermeld dat patiënten in het betreffende ziekenhuis door artsen in opleiding tot specialist kunnen worden behandeld. Ook vermeldt de beleidsregel dat een handeling/operatie een gedeelte is in een totaal medisch behandeltraject van een patiënt onder leiding van de opleider/de supervisor.

Naar het oordeel van het College had van beklaagde mogen worden verwacht dat zij als vijfdejaars aios en eerste operateur in dit opzicht actiever zou hebben opgetreden. Gebleken is echter dat het in het ziekenhuis waar beklaagde werkzaam was, gebruikelijk was om patiënten in de preoperatieve fase folders toe te zenden waarin wordt vermeld dat het ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is, waar ook arts-assistenten worden opgeleid tot medisch specialist en werken onder supervisie van de hoofdbehandelaar. Deze wijze van informeren is in overeenstemming met de rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege ( ECLI:NL:TGZCTG:2016:39 ). Weliswaar voldoet de folder in dit opzicht niet helemaal, nu daarin geen melding wordt gemaakt van operaties door arts-assistenten, terwijl bovendien niet is komen vast te staan dat klager de folder heeft ontvangen, maar dit kan beklaagde niet persoonlijk worden verweten. Nu de operatie zelf in samenwerking met en onder supervisie van de chirurg heeft plaatsgevonden, is het College van oordeel dat beklaagde wel beter had kunnen handelen, maar dat geen sprake is van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid.

5.8              Hieruit volgt dat het College dit klachtonderdeel ongegrond zal verklaren.

Klachtonderdelen c, f en g

5.9              Klager meent dat beklaagde onbekwaam was de operatie uit te voeren. Beklaagde heeft hier tegenover gesteld dat zij vijfdejaars aios was, vaker een liesbreukoperatie had uitgevoerd, de operatie samen met een ervaren chirurg heeft uitgevoerd en dat niet is gebleken dat er tekortkomingen waren bij de uitvoering van de operatie. Beklaagde betwist voorts dat sprake was van een doctors delay, voor zover dat haar al zou kunnen worden aangerekend.

5.10          Het College heeft geen twijfels over de bekwaamheid van beklaagde voor het verrichten van de operatie, waarbij het nadrukkelijk opmerkt dat beklaagde de operatie samen met en onder supervisie van een ervaren chirurg heeft uitgevoerd. Dat daarbij een fout zou zijn gemaakt die de beknelling van de twee zenuwen bij klager en de aanwezigheid van zaadcellen in de urine van klager heeft veroorzaakt, kan voorts niet worden afgeleid uit het feit dat klager een tweede operatie heeft (moeten) ondergaan. Zoals in de door klager overgelegde brief van de H chirurg I wordt vermeld, kunnen die klachten ook het gevolg zijn geweest van een niet verwijtbare complicatie. Het voorkomen van zaadcellen in de urine hoeft overigens niet afwijkend te zijn. Na ejaculatie kan sperma in de urinebuis achterblijven en tijdens het urineren worden geloosd.

5.11          Het College ziet evenmin redenen om aan te nemen dat sprake was van een doctors delay. Los van de omstandigheid dat klager deze klacht niet nader heeft onderbouwd, stelt het College vast dat de klachten van klager alle keren dat hij in het ziekenhuis is geweest serieus zijn genomen en dat er adequaat onderzoek heeft plaatsgevonden. In eerste instantie is een afwachtend beleid gevoerd. Op 8 juni 2017 is klager bij de uroloog geweest, die hem heeft doorverwezen naar de pijnpoli. Dit beleid is verdedigbaar, mede in het licht van de omstandigheid dat neuropathie een zeldzame complicatie is. Het beleid kan daarom niet als onvoldoende of als doctors delay worden bestempeld. Daarmee wil het College overigens niets afdoen aan de grote impact van de pijn en andere klachten op de kwaliteit van leven van klager in de bewuste periode.

Verder is het College van oordeel dat de continuïteit van de poliklinische zorg geoptimaliseerd zou kunnen worden. Beklaagde had als operateur doortastender kunnen handelen om te borgen dat klager zoveel mogelijk door haar of een andere vaste zorgverlener werd gezien, zeker nadat zij via klager kennis had genomen van zijn pijnklachten en vernam dat hij steeds door een andere zorgverlener in het ziekenhuis werd gezien. Dat zij vaker met klager contact heeft gehad dan door hem gesteld, heeft zij niet met aantekeningen in het dossier of op een andere manier onderbouwd. Het College kan daarvan dan ook niet uitgaan. Ook in dit opzicht had van beklaagde dus een actievere houding verwacht mogen worden. Nu de aan klager verleende zorg in zijn geheel echter niet als inadequaat kan worden gekwalificeerd, is dit niet voldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.12          Hieruit volgt dat het College ook deze klachtonderdelen ongegrond zal verklaren.

Klachtonderdeel b

5.13          Klager verwijt beklaagde tot slot onjuiste c.q. onvoldoende verslaglegging. Klager moet worden nagegeven dat in het operatieverslag duidelijker had kunnen worden benoemd wie welke handelingen heeft verricht. Nu de operatie plaatsvond onder verantwoordelijkheid van de chirurg is dit echter onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt met betrekking tot het handelen van beklaagde. Beklaagde heeft verder toegelicht dat de aanduiding van haar titel als aios in het verslag met “dr.” automatisch gebeurde en dat zij dit niet zelf heeft ingevoerd. Het College heeft geen aanleiding daaraan te twijfelen. Beklaagde kan met betrekking tot dit klachtonderdeel dan ook geen verwijt worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, onderdeel a, van de Wet BIG. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.14          Om bovenstaande redenen zal het College de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaren, om welke reden er ook geen plaats is voor veroordeling van beklaagde in de proceskosten van klager.

6.         De beslissing

Het College verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,

W.F. van Tets. J.W. van ’t Wout en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 10 maart 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.