ECLI:NL:TGZRSGR:2020:151 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-076a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:151
Datum uitspraak:	22-12-2020
Datum publicatie:	22-12-2020
Zaaknummer(s):	2020-076a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts. Klager verwijt beklaagde dat zij geen CT-scan heeft laten maken en de patiënt naar huis heeft laten gaan. Dit verwijt is naar het oordeel van het college niet terecht. Beklaagde heeft kennis genomen van hetgeen in het medisch dossier was opgenomen over het eerdere recente bezoek van de patiënt aan de SEH en de diagnose die toen was gesteld na anamnese, bloedonderzoek en echo: een sigmoïd diverticulitis (en een blaassteen als toevalsbevinding). Beklaagde heeft hierop wederom een echo van de buik laten maken en hierop werd de eerdere diagnose bevestigd. Dit keer werd als nevenbevinding een hydronefrose van de rechter nier aangetroffen. Hierop heeft beklaagde de zaak telefonisch besproken met de arts-assistent urologie en met haar supervisor. De patiënt is uit het ziekenhuis ontslagen met een verhoogde pijnmedicatie en de mededeling om bij het verergeren van de klachten terug te komen. Voorts is voor de patiënt een afspraak gemaakt op de poli chirurgie binnen maximaal een week voor een CT-scan blanco en op de afdeling urologie binnen twee weken vanwege de hydronefrose. Het ingezette beleid is niet in strijd met de Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 22 december 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , arts,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 11 juni 2020;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de machtiging van de zijde van klager, ontvangen op 25 augustus 2020.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 11 november 2020. Klager en beklaagde, bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende, zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2020-076b.

2. De feiten

2.1 De vader van klager, E (verder: de patiënt), geboren in 1936, is in februari 2020 overleden als gevolg van nierfalen bij sigmoïdcarcinoom. Hij wilde op enig moment niet meer behandeld worden. Aan zijn overlijden is het volgende vooraf gegaan, voor zover hier relevant.

2.2 Op 27 november 2019 is de patiënt door de huisarts met een ambulance ingestuurd naar de afdeling Eerste Hulp (verder: SEH) van het F ziekenhuis, locatie D, wegens buikpijn. Na onderzoek is hij ontslagen met het in het medisch dossier weergegeven advies “veel drinken, veel vezels, movicolon, retour bij toename klachten (koorts, toename buikpuin toenemend ziek zijn, ed.) door met paracetamol.”

Het medisch dossier vermeldt verder, voor zover relevant:

“Anamnese: Dhr heeft al sinds de zomer last van de buik, met name rechts onder. Begint halverwege de ochtend, neemt er dagelijks 6-8 paracetamol voor (heeft ook reuma). Pijn is krampend van aard en neemt toe bij de ontlasting. Opgezet vol gevoel. Eerder eens 2 klysma’s voor obstipatie gehad. Heeft dagelijks kleine hoeveelheden ontlasting, breiig zonder bloed/slijm. Urine bg. Niet afgevallen. (…)

Lichamelijk onderzoek (…) Abdomen: soepel, bol, levendige peralstiek, wisselende tympanie, minimale drukpijn rechts onder, geen loslaatpijn, geen pijn in de flanken, geen zwelling in de lies of toename bij Valsalva. (…)

Echo abdomen d.d. 27-11-2019: Geen eerder onderzoek ter vergelijking. Homogeen leverparenchym, geen focale afwijkingen. Slanke galwegen,. Dunwandige galblaas zonder concrementen. Normaal aspect van pancreas en milt. Normale nieren. Blaassteen van 14 mm rechts. Wandverdikking van waarschijnlijk het sigmoïd over een traject van ca. 10 cm. Enkele divertikels zichtbaar. Infiltratie van vet rondom. Geen vochtcollecties.”

Conclusie: beeld passend bij sigmoïd diverticulitis. Geen abcessen waargenomen. Blaassteen rechts (toevalsbevinding)

Conclusie: Sigmoïd diverticulitis (ongecompliceerd) (…)”

2.3 Op 8 december 2020 is de patiënt wederom door de huisarts met een ambulance inzonden bij de SEH. Beklaagde had toen dienst als arts-assistent niet in opleiding voor de specialisatie chirurgie. Het was haar eerste dienst op de SEH na twee maanden te hebben gewerkt op een andere afdeling. Zij had toen vijf maanden haar BIG-registratie.

Het medisch dossier vermeldt over dit bezoek, voor zover hier van belang:

“Toename buikpijn met daarbij dyspneu (…)

Reden van komst (brief) –Sigmoïd diverticulitis – anderhalve week geleden op de SEH geweest met buikpijn passend bij sigmoid diverticulitis, toen met instructies (pcm en movicolon) naar huis. Nog steeds pijn, heeft alleen pcm gehad. Pijn is niet toegenomen tov eerder. Nu wel wat benauwd gevoel, is nu wel afgenomen. Ontlasting afgelopen woensdag voor het laatst., klein beetje. Week geleden goede ontlasting gehad. Intake matig. (…)

Lichamelijk onderzoek – Algemeen: ziet wat bleek, rustige ademhaling, geen evidente dyspneu, spreekt volle zinnen. T37.4, sat. 95%, RR 116/70

Abdomen: soepel, wat bol, normale peristaltiek, wisselende tympanie, drukpijnlijk in rechter onderbuik, geen loslaatpijn, geen pijn in de flanken. Lab:BSE 25 (14), leuco’s 9.1 (7.8), CRP 36 (6)

Conclusie echo abdomen – Ongewijzigd diverticulitis beeld sigmoïd. Geen tekenen van abces, echografisch niet geheel uit te sluiten. – nevenbevinding: bekend concrement ter hoogte van ostium rechter ureter met thans duidelijke hydronefrose van rechter niet (GFR normaal).

Conclusie: - Sigmoid diverticulitis – Iom G uitgebreid uitleg gegeven. Optimaliseren pijnstilling dmv pcm en kortdurend oxycodon (daarbij 2dd movicolon) Volgende week retour poli Movicolon 2dd, stop lactulose. Iom urologie vanwege hydronefrose CT abdomen blanco en retour poli urologie binnen 2 weken Pt geeft aan niet zeker te weten of hij het nu ziet zitten om dit allemaal te doen terwijl hij hier geen last van heeft, gaat hierover nadenken. Orders zijn gemaakt.(…)”

2.4 Op 11 december 2019 is de CT-scan blanco gemaakt waarbij een verdenking maligniteit is vastgesteld. De patiënt is op 12 december 2019 opgenomen op de afdeling chirurgie en met spoed geopereerd.

2.5 Na een voor klager onbevredigend gesprek met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis, beklaagde, haar supervisor (beklaagde in de procedure met nummer 2020-076b) klager en zijn zus, heeft hij bij brief van 3 april 2020 aan de directie van het ziekenhuis aangekondigd een klacht in te dienen tegen beklaagde en haar supervisor bij het medisch tuchtcollege.

2.6 De richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon (2018) luidt, voor zover hier van belang:

“(…)Indien beeldvorming is geïndiceerd bij diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op acute diverticulitis, dan is echografie het onderzoek van eerste keuze. Bij negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd. Bij ernstige zieke patiënten en bij patiënten met verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan het beeldvormend onderzoek naar eerste keuze. (…)”

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij nadat klagers vader voor de tweede keer in korte tijd met een spoedinzending naar de SEH van het F ziekenhuis was gebracht, heeft verzuimd direct een CT-scan te laten maken op verdenking van darmkanker, terwijl dit wel geïndiceerd was. In plaats daarvan heeft zij klagers vader, ondanks smeken van klager om zijn vader nader te onderzoeken vanwege de pijn, ontslagen. Juist handelen had nierfalen en het spoedige overlijden van klagers vader als gevolg hiervan, wellicht kunnen voorkomen.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft, nadat haar beroep op de niet-ontvankelijkheid ter zitting niet langer is gehandhaafd, de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De vraag die beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Kort gezegd: of zij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld als arts-assistent onder de verantwoordelijkheid van een supervisor.

5.2 In het medisch tuchtrecht kan alleen een verwijt worden gemaakt over het handelen waar de zorgverlener individueel verantwoordelijk voor is. Beklaagde is daarom tuchtrechtelijk alleen aanspreekbaar op haar handelen op zondagochtend 8 december 2019. Verder is zij niet betrokken geweest bij de behandeling van de patiënt.

5.3 Klager verwijt beklaagde dat zij geen CT-scan direct op 8 december 2019 heeft laten maken en de patiënt naar huis heeft laten gaan. Dit verwijt is naar het oordeel van het college niet terecht. Beklaagde trof de patiënt, vergezeld door klager en zijn zus, nadat deze met de ambulance was aangevoerd wegens benauwdheidsklachten bij hevige buikpijn. Op de SEH was de patiënt niet meer benauwd, had voldoende saturatie (95%) en was goed aanspreekbaar. Beklaagde heeft kennis genomen van hetgeen in het medisch dossier was opgenomen over het eerdere recente bezoek van de patiënt aan de SEH op 27 november 2019 en de diagnose die toen was gesteld na anamnese, bloedonderzoek en echo: een sigmoïd diverticulitis (en een blaassteen als toevalsbevinding). Ook hetgeen overigens in het medisch dossier staat vermeld moet als bekend worden verondersteld. Beklaagde heeft hierop wederom een echo van de buik laten maken en hierop werd de diagnose van 27 november bevestigd. Dit keer werd als nevenbevinding een hydronefrose van de rechter nier aangetroffen. De echoscopist heeft verder geen bijzonderheden waargenomen. Hierop heeft beklaagde de zaak telefonisch besproken met de arts-assistent urologie en met haar supervisor.

5.4 De patiënt is uit het ziekenhuis ontslagen met een verhoogde pijnmedicatie en de mededeling om bij het verergeren van de klachten terug te komen. Voorts is voor de patiënt een afspraak gemaakt op de poli chirurgie binnen maximaal een week voor een CT-scan blanco en op de afdeling urologie binnen twee weken vanwege de hydronefrose. Het ingezette beleid is niet in strijd met de Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon. Voornoemde omstandigheden maken dat het beklaagde niet kan worden verweten dat zij geen CT-scan heeft laten maken op 8 december 2019 op basis van de kennis die ze toen had en behoorde te hebben. Hierbij is ook van belang dat beklaagde als onervaren arts-assistent haar supervisor heeft geconsulteerd en dat deze haar beleid heeft goedgekeurd. Zij heeft hiermee gehandeld zoals van een arts-assistent mag worden verwacht.

5.5 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet BIG. De klacht zal ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J. Recourt, voorzitter, I.K. Spros, lid-jurist, J.F. Hamming, N.G. Hartwig en J.W.D. de Waard, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.