Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2020:150 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-092
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2020:150 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 22-12-2020 |
| Datum publicatie: | 22-12-2020 |
| Zaaknummer(s): | 2020-092 |
| Onderwerp: | Overige klachten |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een chirurg met betrekking tot een uitgevoerde galblaasoperatie. Het College stelt voorop dat het binnen de beroepsgroep van beklaagde gebruikelijk is een galblaasoperatie laparoscopisch te starten. Een dergelijke operatie is minder ingrijpend voor de patiënt en tijdens de operatie kan op grond van bevindingen alsnog worden besloten de operatie ‘traditioneel’ voort te zetten. Beklaagde heeft toegelicht dat hij tijdens de operatie geen intra-abdominale adhesies (verklevingen) in de bovenbuik aantrof, zodat de operatie verder ook laparoscopisch kon verlopen. Het College overweegt verder dat de eerdere ingrepen die klaagster heeft ondergaan alle plaats hebben gevonden in de onderbuik van klaagster en niet in de bovenbuik, waar de laparoscopische ingreep plaatsvond. Voorts is niet gebleken van aanknopingspunten dat het bloedverlies tijdens de operatie meer dan 1 liter is geweest. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht ongegrond verklaard. |
Datum uitspraak: 22 december 2020
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:
A ,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C,
tegen:
D , chirurg,
werkzaam te E,
beklaagde,
gemachtigde: F, werkzaam te E.
1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 juli 2020;
- het verweerschrift met bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 14 oktober 2020;
- de brief van 19 oktober 2020 van klaagster, ontvangen op 20 oktober 2020;
- de brief van 28 oktober 2020 van klaagster, ontvangen op 29 oktober 2020;
- de e-mail van F van 30 oktober 2020.
1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare
terechtzitting van 11 november 2020. Partijen, bijgestaan door hun gemachtigden zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beklaagde heeft notities overgelegd die hij ter zitting heeft voorgedragen.
2. De feiten
2.1 Bij klaagster, geboren in 1948, is in november 2018 een cholecystitis vastgesteld in ziekenhuis G te B. Een operatie was geïndiceerd. Omdat klaagster bij het H te E (hierna: het ziekenhuis) bekend was in verband met de behandeling van borstkanker, werd door de behandelend internist-oncoloog van klaagster geadviseerd om de operatie in E te laten uitvoeren. Beklaagde is bij het ziekenhuis werkzaam als chirurg, tevens oncologisch chirurg.
2.2
Op 10 december 2018 heeft klaagster met een collega van beklaagde in het ziekenhuis
gesproken over de operatie en is klaagster op de wachtlijst geplaatst voor een laparoscopische
cholecystectomie.
2.3
De operatie heeft op 8 februari 2019 plaatsgevonden. Beklaagde is niet lang voor de
operatie ingelicht dat hij de operateur zou zijn. Een poliklinisch preoperatief gesprek
heeft niet plaatsgevonden.
2.4 In het operatieverslag wordt I (arts in opleiding tot chirurg) aangemerkt als 1e operateur. In de samenvatting van het verslag staan zowel I, beklaagde en een collega chirurg van beklaagde, J genoteerd als betrokkenen bij de operatie. Het verloop van de operatie is als volgt beschreven (voor alle citaten geldt: voor zover van belang voor de beoordeling, en inclusief typefouten):
“TOP doorlopen. Algehele anesthesie. Desinfectie en steriel afdekken. French position. Open introductie boven de neo-navel (status na DIEP en reconstructie). Er siepelt wat bloed langs de trocart vanuit de introductie-plaats, na opnieuw opblazen ballon in trocart, stopt deze. Plaatsen hulptrocarts subxyphoidaal, net links daarvan en rechts lateraal. Opspannen galblaas na losmaken adhesies. Openen peritonem om galblaasenveloppe mediaal en lateraal te openen. Lastige procedure gezien evident cholecystitisbeeld. J neemt over van D ivm een andere OK. Plaatsen hulptrocart rechts subcostaal. We prepareren de fundus eerst vrij, hierbij perforatie. Hierna creeren CVS, waarbij de arterie gedraaid zit om de ductus cysticus. De arterie wordt diathermisch doorgenomen, de ductus op clips (foto’s worden gemaakt). Excisie van de galblaas en plaatsen in endobag. Verwijderen steentjes en hemostase van het leverbed. Omentum wordt hierin gelegd. Verwijderen trocarts onder zicht. Sluitn fascie supra-umbilicaal, alwaar een bloeding in de subcutis/spier zit, deze wordt verzorgd. Sluiten huid met monocryl.
Sign out: 50 cc bloedverlies.
”.
2.5 Daarna is klaagster van de uitslaapkamer overgedragen aan de afdelingsverpleegkundige en heeft zij de nacht in het ziekenhuis verbleven. De verpleegkundige rapportage vermeldt op 8 februari 2019 onder andere:
“1. Algemeen:
Mw. kwam rond 16.30 terug. Goed gegaan.
Nog erg slaperig na teryskomst.
Reageerd wel goed op aanspreker.
2. Vitale functies, respiratie & circulatie:
RR wat laag. Was op verkoever ook. Werd iom arts geaccepteerd daar.
Aangezien nauwelijks intake en slaperig 2L nacl infuus aangesloten. RR in de loop van de avond beter. ”.
2.6 Op 9 februari 2019 is klaagster in de ochtend ontslagen uit het ziekenhuis.
2.7 Op 10 februari 2019 heeft klaagster in de ochtend contact opgenomen met het ziekenhuis in verband met onder andere koorts-, buikpijn-, en misselijkheidsklachten. De dienstdoende arts in opleiding (aios) chirurgie adviseerde klaagster daarop om naar de SEH van het ziekenhuis te komen. Omdat de echtgenoot van klaagster aangaf dat zij vanwege haar slechte toestand liever snel naar het ziekenhuis G te B wilde, is zij – na overleg tussen de aios en de dienstdoende chirurg van het ziekenhuis G – opgenomen op de SEH aldaar.
2.8 Uit onderzoek op de SEH van het ziekenhuis G volgde onder andere een temperatuur van 37,4 graden Celcius bij klaagster. Ten aanzien van het onderzoek van de abdomen volgt uit het SEH-verslag:
“Abdomen: wonden: rustig; -itis-, afwezige peristaltiek, wisselend tympaan, diffuus drukpijnlijk met actief spierverzet. Geen slagpijn nierloges. ”.
Uit aanvullend onderzoek bleek sprake van een hemoglobinewaarde bij klaagster van 4,7 mmol/L en bij controle 4,5 mmol/L. Ook is er een echo en een CT-scan abdomen gemaakt. In het SEH verslag staat hierover genoteerd:
“CT-abdomen met i.v. contrast (…): poortje bloed in Douglas en en buikwandhematoom. Niet de verklaring voor de Hb-daling. Ook de basale longvelden zijn goed.”.
2.9 Binnen het ziekenhuis is vervolgens afgesproken dat J de communicatie met klaagster op zich zou nemen. Hij heeft klaagster, alsmede haar echtgenoot en dochter zowel poliklinisch als telefonisch gesproken. Daarna heeft klaagster contact opgenomen met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis en heeft er op 27 september 2019 een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden tussen klaagster en beklaagde, waarbij ook de echtgenoot en dochter van klaagster aanwezig waren.
3. De klacht
Klaagster verwijt beklaagde, samengevat en zakelijk weergegeven, dat:
1. er nooit een intake of gesprek met hem heeft plaatsgevonden voor de operatie van 8 februari 2019;
2. hij niet aanwezig was op de O.K. en twee chirurgen in opleiding de operatie hebben uitgevoerd;
3. klaagster was ingepland voor een dagbehandeling;
4. er laparoscopisch is geopereerd, terwijl dat niet kan na de drie eerdere buikoperaties van klaagster;
5. er meer dan 1 liter bloed is verloren tijdens de operatie;
6. er op 10 februari 2019 geen O.K. rapport beschikbaar was en de SEH arts van het ziekenhuis G voor een raadsel stond waarom de hemoglobinewaarde van klaagster zo laag was;
7. J als klokkenluider is ontslagen.
4. Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1 Het College stelt op basis van het niet houden van een poliklinisch intake gesprek terwijl hier wel om was verzocht en het wegroepen van beklaagde tijdens de operatie vast dat sprake is geweest van een ongelukkige gang van zaken rondom de operatie van klaagster op 8 februari 2019 en begrijpt dat klaagster zich – mede daardoor – onvoldoende gehoord heeft gevoeld. Beklaagde heeft dit beaamd en opgemerkt het spijtig te vinden voor klaagster. De vraag die echter in deze zaak beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van ‘een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven, waarbij persoonlijke verwijtbaarheid het uitgangspunt is. Anders gezegd: of beklaagde voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die hij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.
Klachtonderdeel 1: er heeft geen intake of gesprek plaatsgevonden voor de operatie
5.2 Volgens klaagster heeft zij beklaagde geen enkele keer gezien of gesproken voorafgaande aan de operatie op 8 februari 2019, ondanks haar verzoek daartoe. Beklaagde heeft toegelicht dat hij niet lang voor de operatie werd ingelicht dat hij de operateur zou zijn, waardoor er geen mogelijkheid bestond om klaagster uit te nodigen voor een poliklinisch intakegesprek voorafgaande aan de operatie. Verder heeft beklaagde opgemerkt dat de vraag van klaagster om een persoonlijk intakegesprek hem helaas niet heeft bereikt.
5.3 Het College acht het spijtig dat het verzoek van klaagster om een persoonlijk intakegesprek beklaagde niet heeft bereikt, maar is van oordeel dat beklaagde hieromtrent geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
5.4 Volgens beklaagde is hij op de dag van de operatie, ruim voordat de operatie plaats zou vinden, naar de holding van de operatieafdeling gegaan, waar hij zich aan klaagster heeft voorgesteld. Ook heeft hij toegelicht op welke manier de operatie uitgevoerd zou worden, waarbij de eerder uitgevoerde borstreconstructie met de DIEP-flapmethode ter sprake is gekomen, aldus beklaagde. Zoals ook tijdens het mondeling vooronderzoek en ter zitting naar voren is gekomen heeft beklaagde een levendige en gedetailleerde herinnering aan het gesprek met klaagster overgehouden. Klaagster heeft dit weersproken en is van mening dat beklaagde hierover liegt.
5.5 Het College stelt vast dat de lezing van partijen of er voorafgaand aan de operatie een gesprek op de holding heeft plaatsgevonden van elkaar verschilt. Dat brengt in dit geval mee dat niet kan worden vastgesteld of beklaagde op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel niet gegrond kan worden bevonden.
Klachtonderdeel 2: de operatie is uitgevoerd door twee chirurgen in opleiding
5.6 Beklaagde heeft weersproken dat de operatie door twee chirurgen in opleiding is uitgevoerd. In zijn verweerschrift alsmede ter zitting heeft beklaagde naar voren gebracht dat aios I de operatie is gestart en dat hij de ingreep heeft overgenomen op het moment dat beklaagde deze te moeilijk inschatte voor het opleidingsniveau van de aios. Daarna is beklaagde weggeroepen voor een andere spoedingreep die zijn expertise vereiste, waarna zijn (ervaren) collega J de operatie – na overdracht – heeft overgenomen.
5.7 In het operatieverslag van 8 februari 2019 is aios I als eerste operateur aangemerkt. Gelet op het niet eenvoudige verloop van de operatie en het hierdoor overnemen van de operatie door beklaagde als eerste operateur en daarna door J, is het College van oordeel dat het beter was geweest als het verslag op dat punt was aangepast op een wijze die dit verloop beter inzichtelijk maakt. Daarmee hangt samen dat ook aan klaagster duidelijker had kunnen worden gemaakt wie de verantwoordelijke behandelaar voor de ingreep was. In dit geval had J aangemerkt kunnen worden als eerste operateur, aangezien beklaagde de operatie voor het bereiken van de ‘critical view of safety’ zorgvuldig heeft overdragen. Daarna zijn de meest essentiële stappen van de operatie uitgevoerd door J.
5.8
Het College overweegt dat uit het operatieverslag wel duidelijk naar voren komt dat
zowel I, beklaagde als J de operatie hebben uitgevoerd. Nu verder ook niet is gebleken
van aanknopingspunten die aanleiding geven om er aan te twijfelen dat deze artsen
klaagster hebben geopereerd, kan het College niet vaststellen dat (enkel) twee chirurgen
in opleiding de operatie hebben verricht. Dit tweede klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
Klachtonderdeel 3, 6 en 7:
5.9 Het college zal het derde, zesde en zevende klachtonderdeel gezamenlijk behandelen, omdat de persoonlijke verwijtbaarheid van beklaagde daarbij ter discussie staat. De klachtonderdelen hebben betrekking op de planning van de behandeling van klaagster, de beschikbaarheid van het operatieverslag op 10 februari 2019 en het vertrek van J. Ten aanzien van dit laatste onderdeel is door beklaagde een door J ondertekende verklaring overgelegd, waarin J weerspreekt dat sprake is geweest van een ontslag en toelicht dat het zijn eigen keuze was om met een nieuwe baan te starten in een ander ziekenhuis.
5.10 Het College overweegt dat alle bovengenoemde handelingen waar de klachten betrekking op hebben, buiten de individuele verantwoordelijkheid van beklaagde vallen. Hij kan daar op grond van de Wet BIG, niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor worden gehouden, zodat deze klachtonderdelen niet kunnen slagen.
Klachtonderdeel 4: de laparoscopische ingreep
5.11 Klaagster heeft toegelicht dat er voor de ingreep op 8 februari 2019 drie eerdere operaties aan haar buik hebben plaatsgevonden: zij heeft een keizersnede ondergaan, zij is geopereerd in verband met een blindedarmontsteking en ten slotte heeft er een borst reconstructie met de ‘DIEP-methode’ plaatsgevonden. Beklaagde heeft toegelicht dat deze ingrepen geen contra-indicaties zijn voor de laparoscopische ingreep zoals uitgevoerd op 8 februari 2019 en dat zich ook tijdens de operatie geen contra-indicaties aandienden die noopten tot het afzien van de laparoscopische procedure.
5.12 Het College stelt voorop dat het binnen de beroepsgroep van beklaagde gebruikelijk is een galblaasoperatie laparoscopisch te starten. Een dergelijke operatie is minder ingrijpend voor de patiënt en tijdens de operatie kan op grond van bevindingen alsnog worden besloten de operatie ‘traditioneel’ voort te zetten. Beklaagde heeft toegelicht dat hij tijdens de operatie geen intra-abdominale adhesies (verklevingen) in de bovenbuik aantrof, zodat de operatie verder ook laparoscopisch kon verlopen. Het College overweegt verder dat de eerdere ingrepen die klaagster heeft ondergaan alle plaats hebben gevonden in de onderbuik van klaagster en niet in de bovenbuik, waar de laparoscopische ingreep plaatsvond. Het is wel opvallend dat de eerdere keizersnede en de operatie in verband met de blindedarmontsteking niet in het medisch dossier van klaagster stonden vermeld. Het College is van oordeel dat het beklaagde in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk te verwijten valt dat hij (daardoor) niet op de hoogte was van deze eerdere ingrepen voorafgaande aan de inspectie van de buik en de operatie, nu het – gelet op hetgeen hierboven onder 5.12 overwogen – de keuze voor een laparoscopische benadering van de ingreep niet anders had gemaakt. Gelet op het voorgaande is klachtonderdeel 4 ongegrond.
Klachtonderdeel 5: het bloedverlies tijdens de operatie
5.13 Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat er gedurende de tijd dat hij de operatie uitvoerde sprake was van beperkt bloedverlies en zeker niet meer dan 1 liter. Naar aanleiding van de daling in de hemoglobinewaarde die nadien werd gemeten in het ziekenhuis G heeft beklaagde de CT-scan van het ziekenhuis G laten beoordelen door de radiologen van het H. Vervolgens heeft hij klaagster na het bemiddelingsgesprek van 27 september 2019 een e-mail gestuurd waarin hij heeft uitgelegd dat de daling een gevolg kan zijn geweest van drie factoren, te weten mogelijk toch iets meer bloedverlies dan de 50 ml zoals beschreven in het operatierapport, enige nabloeding in de buikholte en in de buikwand en verdunning door infusie perioperatief.
5.14 Het College overweegt dat beklaagde met betrekking de operatie enkel verantwoordelijk kan worden gehouden voor het gedeelte dat hij als operateur is opgetreden. Voor het overige gaat het College uit van het operatieverslag. In het operatieverslag is een totaal bloedverlies van 50 ml genoteerd. Zoals beklaagde ook ter zitting naar voren heeft gebracht, zijn er mogelijk andere factoren geweest waardoor sprake was van een daling in de hemoglobinewaarde op 10 februari 2019. Er is niet gebleken van aanknopingspunten dat het bloedverlies tijdens de operatie op 8 februari 2019 meer dan 1 liter is geweest. Het College begrijpt dat het vervelend voor klaagster is dat de daling in de hemoglobinewaarde onverklaarbaar is, maar er kan niet worden vastgesteld dat deze daling een gevolg is geweest van het opgetreden bloedverlies gedurende de tijdspanne dat beklaagde operatie heeft uitgevoerd. Klachtonderdeel 5 kan dan ook niet slagen.
Conclusie
5.15 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal ongegrond worden verklaard.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door J. Recourt, voorzitter, I.K. Spros, lid-jurist, J.F. Hamming, N.G. Hartwig en J.W.D. de Waard, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2020.
voorzitter secretaris
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.