ECLI:NL:TGZRSGR:2020:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-271b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:132
Datum uitspraak:	17-11-2020
Datum publicatie:	17-11-2020
Zaaknummer(s):	2019-271b
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts. Het College begrijpt goed dat de totaal ruptuur zeer vervelend voor klaagster is geweest, maar heeft geen aanwijzingen dat dit het gevolg is van ondeskundig handelen van beklaagde. Ook tijdens de nacontrole in oktober is beklaagde, mede gezien de in het dossier opgenomen verslagen van eerdere controles, niet tekort geschoten in de zorg die klaagster van haar mocht verwachten. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 17 november 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wo nende te B,

klaagster,

tegen:

C , arts,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 10 december 2019;

- het verweerschrift met bijlagen;

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 6 oktober 2020. Klaagster is niet verschenen. Beklaagde is, bijgestaan door haar gemachtigde, is verschenen en heeft haar standpunt mondeling toegelicht. De gemachtigde heeft pleitnotities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende, zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2019-271c .

2. De feiten

2.1 Klaagster was zwanger van haar eerste kind. Vanaf de 32^e week is zij op haar verzoek onder controle geweest bij het D. Beklaagde was ten tijde van belang daar werkzaam als anios gynaecologie. Bij de bevalling was E (hierna: de supervisor; beklaagde in de zaak bekend onder dossiernummer 2019-271c) superviserend gynaecoloog van beklaagde.

2.2 Tijdens de zwangerschapscontroles werden bij klaagster geen bijzonderheden vastgesteld. Klaagster is op 24 september 2017, bij een zwangerschapsduur van 41 weken + 2, om 11:51 uur door een collega van beklaagde gezien in verband met gering vaginaal bloedverlies en daarbij enige menstruatieachtige krampen . Bij vaginaal toucher bleek sprake van cervixveranderingen, welke geduid werden als waarschijnlijke oorzaak van het geringe bloedverlies eerder die dag.

2.3 Klaagster werd naar huis gestuurd in afwachting van een geplande inleiding op de volgende dag. Zij meldde zich omstreeks 17:00 weer in het ziekenhuis en bleek in partu. Er werd een normale uitzetting vastgesteld, bij echoscopie een aan- en niet laagliggende placenta en tevens een optimaal CTG. Klaagster werd vervolgens opgenomen. Zij kreeg een Venflon en een infuus. Verder kreeg zij op haar verzoek een epidurale pijnstilling, die haar door de dienstdoende anesthesioloog is toegediend.

2.4 Beklaagde heeft om 22:32 uur de dienst van haar collega overgenomen. Klaagster beklaagde zich erover dat de epiduraal niet goed werkte. Na overleg met de anesthesioloog heeft beklaagde aan klaagster pethedine en phenergan gegeven. Over het verdere verloop vermeldt het medisch dossier het volgende:

Speciale anamnese C overname dienst

G1 PO 41+2 BG A pos, Rhc+, lEA-, serol-.

MI eigen wens, hyperemesis gravidarum.

AVG/ Ferriprieve anemie, appendectomie is narcose gb. neus OK.

All/ amoxi (bijwerking?), cefuroxim

intox/ geen

med/ FF en vitD.

HG/ termijn en NT F gb, SEO in F gb. Hb 7.4. Biometrie 32+1 p34.

Spontaan in partu, kreeg EDA van collega G, echter werkt niet, heeft er geen baat van gehad. Anae H heeft mee beoordeeld, nu niet opnieuw prikken.

UO normale uitzetting.

Opnieuw VT;

V8 cm CH2 staande vliezen.

13/ iom anae nu peth/ fenargan 125/25mg.

Bij patiente en partner binnen gelopen, gaat beter. Pte rustiger in bed.

RR 115/50

CTG BF 130, acc+, dec-, var+/- passend bij pethidine fenargan

lets eerder bij patiente en partner. Partner stond aan de balie omdat pte weer wat pijnlijker lijkt te worden. Op de kamer ligt patiente nog rustig in bed. Wil graag weten waar zij startCTG BF 120, acc+, dec-, var+. Toco regelmatig 3/10 min.

tekent wat ruimer.

VT dunne rand 9 cm AROM ivm lets terug lopende ww activiteit en snelheid vordering. water

bloederig bij ruim tekenen. CH2 Aardw.

Patiente op rechter zij gelegd

KOH test: maternaal

ip over 1-2u herbeoordeling

resultaat KOH maternaal bloed besproken.

Aanvullende vragen beantwoord over omstrengeling. zorgen hierover, ook gezien in F over sectio gesproken is. Uitleg dat dit vaak voorkomt, babys hier lang niet altijd last van hebben en dat CTG hierin inzicht verschaft en leidend is. Gerustgesteld, willen graag uitleg en open communicatie.

Herbeoordeeld. Wordt anamnestisch weer lets pijnlijker, maar op de kamer geeft pte aan dat het goed to doen is met de pijn. Peth/ fen werkt nog goed door, slaperig+.

CTG BF 120, acc+, dec-, var+. Toco reg 4-5/10 min.

maternale pols 80-90.

VT VO CH3- aarv.

B/ passief meedrukken op de wee voor indaling.

herbeoordeling over 30-60 min/

Op de kamer, heeft meegedrukt op de wee. Voelt mogelijk lets meer drukgevoel, maar niet heel duidelijk. Gezien uur VO nu wel start persen. tevens lagere frequentie ww waarvoor start synto st. 2.0.

Om 03.25 goede perstechniek na even omschakelen met persen. Goede vordering. Caput komt goed dieper. wel variabele deceleraties op de wee. acc-, var+. Toco reg 4-5/10 min na start synto. slechte foetale registratie op de wee waarvoor CE. om 04.02u imn aav zoon I nadat caput 2 ww heeft gestaan. 1.5keer omstrengeld. Lijkt genoeg ruimte voor ontwikkeling, maar toch te strakke omstrengeling. afnavelen in vulvo. I moest even gestimuleerd worden. AS GG

placenta ongecompliceerd compleet. marginale insertie van NS. inspectie: perineum intact echter daarachter thy hymenaalring diepe ruptuur. gestart met hechten rechter labium tot aan hymenaalring thy commisura posterior. hierna linker labium, echter ruptuur de diepte in en niet goed te overzien door intacte perineum. over traject van 2 cm gebied te ondermijnen. Niet goed mogelijk om tot op het wondbed te komen. Medebeoordeling J. twijfel over sfincter en zodoende ook E mee laten beoordelen. Sfincter geraakt --> subtotaal 3A. TBV 650cc.

2.5 Na de geboorte van de zoon van klaagster bleek het perineum intact. Ter hoogte van de hymenaalring bleek, achter het perinieum, een diepe ruptuur. Na eerst een aantal hechtingen te hebben aangebracht heeft beklaagde besloten om de supervisor te laten meekijken. De supervisor heeft de ruptuur vervolgens op de verloskamer gehecht. De gehele procedure heeft ongeveer 1,5 uur geduurd.

2.6 Klaagster is naar huis gegaan. Zij is vervolgens op 16 oktober 2107 voor nacontrole door een collega van beklaagde beoordeeld. Voorts heeft er met een collega van beklaagde op 23 oktober 2017 een telefonisch consult plaatsgevonden. Op 30 oktober 2017 heeft beklaagde klaagster op het spreekuur gezien. Klaagster gaf aan nog pijn te hebben. Beklaagde heeft aangegeven dat dit niet verontrustend was en dat dit in het normale verloop paste. Beklaagde heeft met klaagster haar klachten besproken en is ook in gegaan wat in een geval van een totaalruptuur kan worden verwacht. Het gesprek is uitvoerig geweest. Verder achtte beklaagde bekken-bodemzorg gewenst. Daarom heeft beklaagde voor klaagster een afspraak op het bekken-bodemspreekuur geregeld.

2.7 Klaagster heeft geen gebruik van de afspraak op het bekken-bodemspreekuur gemaakt. Na het consult van 30 oktober 2017 is er geen contact meer tussen klaagster en beklaagde, haar collega’s of andere zorgverleners geweest.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

a. Beklaagde heeft zich aan malpractice bij de bevalling en de nazorg schuldig gemaakt;

b. Klaagster is een niet goed werkende epidurale injectie gegeven;

c. Beklaagde moest van een verpleegkundige naar de douche lopen, waarbij zij door de slechte nazorg en het bloedverlies is flauw gevallen;

d. Bij de check ups na de bevalling is ondanks de gemelde pijn geen actie ondernomen; en

e. Als gevolg hiervan moest klaagster voor de geboorte van haar tweede zoon een keizersnede ondergaan.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat beklaagde alleen kan worden aangesproken op haar eigen handelen. Daarbij is van belang dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel a (malpractice bij bevalling en nazorg)

5.2 Deze klacht houdt in dat beklaagde onvoldoende heeft geanticipeerd op een totaal ruptuur en heeft nagelaten om de noodzakelijke preventieve maatregelen, zoals bijvoorbeeld episiotomie, te treffen.

5.3 Een totaalruptuur is een complicatie die bij een bevalling kan optreden en in ongeveer 5% van de gevallen daadwerkelijk optreedt. Voor de beoordeling van het handelen van beklaagde zijn de NVOG-richtlijn “Totaal ruptuur” en het Protocol “totaal ruptuur” van het HMG relevant. Op basis van het medisch dossier en de toelichting van beklaagde stelt het College vast dat geen van de in de richtlijn en het protocol genoemde risicofactoren zich voor deden. Voor het zetten van een knip bestond geen aanleiding. Verder heeft beklaagde toegelicht dat zij bij de bevalling warme kompressen op het perineum heeft geplaatst en de hands-on-methode heeft gebruikt. Daarmee wordt de hand of het hoofd van het kind geplaatst en wordt tegelijkertijd het perineum met de andere hand het perineum ondersteund. Daardoor kan de snelheid van de geboorte van het hoofd waar nodig begeleid worden. Naar het oordeel het College heeft beklaagde daarmee adequaat en professioneel gehandeld. Toen beklaagde na de bevalling de ruptuur achter het perineum vaststelde heeft zij terecht de supervisor in consult geroepen, om de uitgebreidheid daarvan vast te stellen. Deze beoordeelde dat sprake was van een weliswaar diep doorlopende, maar ten hoogste graad 3A (subtotaal) ruptuur, en heeft deze als zodanig gehecht.

5.4 Het College begrijpt goed dat de totaal ruptuur zeer vervelend voor klaagster is geweest, maar heeft geen aanwijzingen dat dit het gevolg is van ondeskundig handelen van beklaagde. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b (falende epidurale injectie)

5.5 Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster voor het toedienen van de epidurale injectie over de werking daarvan is voorgelicht. Beklaagde was daarbij overigens niet betrokken omdat haar dienst nog niet was begonnen. De injectie zelf is door de anesthesioloog gegeven. Beklaagde is daarvoor niet verantwoordelijk te houden. Bovendien kan het zo zijn dat een epidurale injectie niet of niet geheel het gewenste effect heeft. Toen klaagster aangaf dat de injectie onvoldoende werkte heeft beklaagde adequaat gehandeld door de anesthesioloog te consulteren. Deze zag geen aanleiding om opnieuw een injectie te geven. Beklaagde heeft vervolgens aanvullende pijnstilling in de vorm van pethidine en phenergan gegeven. Het College kan die beslissing goed volgen. Daarom is ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel c (slechte nazorg)

5.6 Deze klacht richt zich tegen het handelen van een verpleegkundige. Beklaagde kan dat handelen niet worden toegerekend. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d (nadere controles)

5.7 Beklaagde heeft klaagster in het kader van de nacontrole op 30 oktober 2017 gesproken. Tijdens dat gesprek gaf klaagster aan nog pijn te hebben. Beklaagde heeft in een uitvoerig gesprek de pijnklachten van klaagster besproken en daarbij ook aangegeven wat de verwachting bij een totaal ruptuur zijn. Zij heeft verder klaagster naar het bekkenbodem-spreekuur verwezen. Het College is, mede gezien de in het dossier opgenomen verslagen van eerdere controles, van oordeel dat beklaagde ook in dit opzicht niet tekort is geschoten in de zorg die klaagster van haar mocht verwachten. Beklaagde heeft ter zitting desgevraagd aangegeven dat het achteraf bezien beter was geweest dat zij op 30 oktober 2017 ook een lichamelijk onderzoek zou hebben gedaan. Het College deelt dat standpunt, maar is van oordeel dat het nalaten van lichamelijk onderzoek gelet op de klachten die door klaagster werden aangegeven, niet betekent dat beklaagde daardoor de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening heeft overschreden.

5.8 Klaagster heeft haar stelling dat door een arts in F is vastgesteld dat de pijn die zij ondervindt is veroorzaakt door draad granuloma post vaginale scheuring postpartum niet met enig stuk onderbouwd. Daardoor kan het College geen oordeel geven over de vraag of beklaagde deze gestelde granuloma tijdens de nacontrole had moeten vaststellen. Het College merkt daarbij op dat klaagster er voor heeft gekozen om geen gebruik te maken van de mogelijkheden van het bekkenbodem-spreekuur.

5.9 Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel e (tweede keizersnede)

5.10 Dit klachtonderdeel mist zelfstandige betekenis. Het advies om een keizersnede te ondergaan bij de geboorte van de tweede zoon van klaagster is een gevolg van de totaalruptuur maar is niet een zelfstandig feit dat aan beklaagde kan worden toegerekend.

5.11 De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten.

5.12 De klacht zal ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, C. Keijzer, A.J. Goverde en H.R.H. de Geus, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 november 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.