ECLI:NL:TGZRSGR:2020:122 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-029a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:122
Datum uitspraak:	03-11-2020
Datum publicatie:	03-11-2020
Zaaknummer(s):	2020-029a
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een dermatoloog. Niet is gebleken dat de aios in enig opzicht tekort is geschoten in de zorg voor klaagster, en daarmee ook niet dat beklaagde nalatig is geweest in haar aansturing van de aios. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, dermatoloog,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: E, werkzaam te D.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 21 februari 2020;

- het aanvullend klaagschrift, ontvangen op 17 maart 2020;

- foto’s ingestuurd door klaagster, ontvangen op 22 april 2020;

- het verweerschrift met bijlagen;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 augustus 2020;

- de brief van klaagster, ingekomen op 24 augustus 2020.

1.2 Het College heeft de klacht op 22 september 2020 in raadkamer behandeld.

1.3 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2020-029b.

1.4 In verband met de samenhang met dossier 2020-029b is het College te Den Haag – op grond van artikel 3, derde lid, van het Tuchtrechtbesluit BIG – bevoegd deze klacht te behandelen.

2. De feiten

2.1 In 2018 was beklaagde werkzaam als dermatoloog in het F (hierna: F) te D.

2.2 Klaagster is in 2017 in het G te H met fotodynamische therapie behandeld in verband met een basaalcelcarcinoom (hierna bcc) op het linkerscheenbeen. In 2018 was er sprake van een recidief bcc, dat op dezelfde wijze in dat ziekenhuis is behandeld. Daarop is klaagster doorgestuurd naar het F, waar zij op 9 juli 2018 door een dermatoloog is gezien. Tijdens dit consult is een foto van het been van klaagster gemaakt en is aanvullend onderzoek aangevraagd door middel van een CT-scan. Voorts is bij de afdeling pathologie een revisie aangevraagd van het eerder in het G afgenomen biopt.

2.3 De grootte en uitgebreidheid van het bcc was moeilijk te beoordelen omdat de huid ter plaatse verlittekend was door een eerder trauma (motorongeval) en twee eerdere behandelingen met fotodynamische therapie. Daarom was het voorstel vanuit het F was om de tumor – indien er geen botaantasting zou blijken te zijn – te verwijderen door middel van micrografische chirurgie volgens Breuninger, waarna de plastisch chirurg de sluiting van de wond zou verzorgen. Bij deze methode zijn veelal drie rondes nodig, steeds met een week tussentijd.

2.4 Deze behandelmethode is op 17 juli 2018 op het gezamenlijke spreekuur van beklaagde en de plastisch chirurg (de beklaagde in de zaak 2020-029b, hierna: beklaagde b) met klaagster besproken. Daarbij is aan de orde geweest dat, indien uit de CT-scan geen botaantasting zou blijken, de Breuninger-methode zou worden toegepast. Als het bot wel aangetast zou blijken, zou klaagster worden aangemeld voor het multidisciplinaire overleg huidkanker. Op 18 juli 2018 is dit beleid tijdens een oncologiebespreking van de afdeling dermatologie geaccordeerd. Op 25 juli 2018 is de CT-scan gemaakt.

2.5 Op 27 juli 2018 heeft klaagster beklaagde per brief laten weten dat zij de Breuninger chirurgie niet zonder een zogenaamd roesje durfde te ondergaan. Zij schreef in haar brief dat zij een voorkeur had voor Mohs micrografische chirurgie (MMC), omdat daarbij de snijranden tijdens de ingreep (peroperatief) door de dermatoloog op vriescoupes worden gecontroleerd en zij dan minder operaties hoefde te ondergaan, omdat de excisieronden dan op dezelfde dag kunnen plaatsvinden. Bij Breuninger chirurgie worden de snijranden door de patholoog postoperatief op paraffinecoupes beoordeeld en zit er daardoor steeds een week tussen de rondes. Klaagster gaf ook aan dat zij zich de grote pijn bij de operaties aan haar scheenbeen uit het verleden herinnerde.

2.6 Naar aanleiding van de uitslag van de CT-scan, die op 3 augustus 2018 bekend werd en waarbij geen duidelijke tekenen van actieve botaantasting werden gevonden, heeft de radioloog voorgesteld een aanvullende MRI-scan met contrast te maken. Deze MRI-scan werd verricht op 22 augustus 2018.

2.7 Op 7 augustus 2018 heeft beklaagde telefonisch gereageerd op de brief van klaagster van 27 juli 2018. Blijkens het dossier heeft zij haar uitgelegd dat MMC in haar situatie minder geschikt was omdat door de grootte van de plek en de maskering van de tumor door het littekenweefsel op het scheenbeen peroperatieve beoordeling van de snijvlakken op vriescoupes minder betrouwbaar zou zijn dan postoperatieve beoordeling op paraffinecoupes. Voorts gaf beklaagde aan dat Breuninger chirurgie alleen met lokale anesthesie mogelijk is en heeft zij klaagster uitgelegd dat zij tijdens de ingreep wel zou voelen dat er iets gebeurt, maar dat de behandeling geen pijn zou mogen doen . Ook de uitslag van het extra huidbiopt (geen maligniteit), de CT-scan en de datum voor de MRI kwamen ter sprake. De MRI toonde geen aanwijzingen voor ingroei in het bot.

2.8 Klaagster heeft hierna met de behandeling ingestemd, waarna de Breuninger-ronden plaatsvonden op 20 en 27 september 2018 en 11 oktober 2018. Beklaagde heeft deze operaties niet uitgevoerd. Zij heeft klaagster op 4 oktober 2018, de dag dat de derde ronde gepland stond, wel gesproken. Een ervaren arts-assistent in opleiding tot specialist (aios) heeft haar in overleg met beklaagde uitgelegd dat excisie van het bot niet nodig bleek, omdat de MRI-scan geen botaantasting liet zien. Ook heeft beklaagde klaagster zelf nog gesproken en uitgelegd dat het bot wel door de plastisch chirurg moest worden gefreesd. Ook werd van de wond een kweek afgenomen in verband met een verdenking op een pseudomonasinfectie en er is toen gestart met wondtherapie.

2.9 Op 8 oktober 2018 heeft beklaagde b) de wond op de polikliniek van de plastische chirurgie beoordeeld en daarover in het medisch dossier aangetekend dat er sprake was van een “Zeer vieze wond bij uitpakken!” en klaagster wondverzorgingsadviezen gegeven. Op 11 oktober 2018 heeft beklaagde b) nettoyage van de wond verricht en het bot gefreesd. Tot 3 december 2018 volgden regelmatige wondcontroles bij de wondverpleegkundige van plastische chirurgie.

2.10 Klaagster is voor verdere oncologische controle terugverwezen naar de dermatoloog in het G. Zij heeft zich later voor de behandeling van opnieuw een recidief bcc tot het I gewend.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat:

1) zij nalatig is geweest in de aansturing van de behandelende artsen van klaagster;

2) er voorafgaand aan de behandeling geen CT-scan met contrastvloeistof is gemaakt;

3) de verdoving tijdens de tweede ingreep onvoldoende werkte;

4) de wond die na de ingreep ontstond geïnfecteerd raakte en onvoldoende genas;

5) zij geen gevoel voor medemenselijkheid heeft getoond, omdat zij weigerde klaagster een ‘roesje’ voor de behandeling te geven.

Klaagster verzoekt daarnaast om een toekenning van een schadevergoeding wegens de nare ervaringen die zij in het F heeft opgedaan en de risico’s die zij daar heeft gelopen (zoals infectiegevaar, doordat beklaagde mascara had gebruikt terwijl zij dienst had).

4. Het standpunt van beklaagde

De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 eerste klachtonderdeel: nalatigheid bij de aansturing van de behandelend artsen

In het tuchtrecht geldt dat alleen het persoonlijk handelen van de zorgverlener wordt beoordeeld. Uit het dossier blijkt dat beklaagde driemaal bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest: op het spreekuur van 17 juli 2018 tezamen met de plastisch chirurg (beklaagde b), op 3 augustus 2018 tijdens het telefonisch gesprek naar aanleiding van de brief van klaagster van 27 juli 2018 en op 4 oktober 2018 toen de derde Breuninger-ronde gepland stond. De andere consulten en de operaties waarbij de Breuninger-methode is uitgevoerd zijn niet door beklaagde verricht. De betreffende artsen-operateurs zijn verantwoordelijk voor hun eigen handelen, evenals de plastisch chirurg die samen met beklaagde het consult met klaagster op 17 juli 2018 heeft verricht. Er zijn geen bijzondere omstandigheden gebleken op grond waarvan beklaagde voor hun handelen verantwoordelijk zou kunnen worden gehouden.

5.2 Van de genoemde drie contactmomenten was beklaagde op 4 oktober 2018 als supervisor betrokken en in zoverre was zij op dat moment wel verantwoordelijk voor het handelen van de gesuperviseerde aios. Beklaagde werd op 4 oktober 2018 geïnformeerd door de aios en heeft klaagster zelf ook gesproken. Het College is van oordeel dat de aios en beklaagde op basis van de op dat moment beschikbare informatie, te weten de uitslagen van de onderzoeken (weefselonderzoek, de MRI en de CT-scan) hebben kunnen oordelen dat een derde Breuninger-ronde overbodig was, nu eventueel achtergebleven tumorcellen met het frezen van een deel van het bot zouden worden verwijderd. Het is dus niet gebleken dat de aios in enig opzicht tekort is geschoten in de zorg voor klaagster, en daarmee ook niet dat beklaagde nalatig is geweest in haar aansturing van de aios.

Het beleid ten aanzien van de wondbehandeling is – zoals uit het dossier blijkt – gebaseerd op adviezen van de plastisch chirurg. Beklaagde kan in dit opzicht geen nalatigheid worden verweten.