ECLI:NL:TGZRSGR:2020:118 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-009

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:118
Datum uitspraak:	03-11-2020
Datum publicatie:	03-11-2020
Zaaknummer(s):	2020-009
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een chirurg. Uit de stukken blijkt voldoende dat de patiënte door haar geestelijke aandoeningen niet in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen in dit verband. Daarom ging beklaagde er terecht van uit dat in dit geval in beginsel de toestemming van klager als curator vereist was voor de uitvoering van de onderbeenamputatie bij de patiënte (artikel 7:465, tweede lid, BW). De omstandigheden en het medisch dossier wijzen erop dat beklaagde ervan overtuigd was dat hij toestemming had van de familie voor de ingreep. In ieder geval kan het College niet vaststellen dat beklaagde daarvan ten onrechte overtuigd is geraakt en/of dat hem in dit verband een verwijt kan worden gemaakt. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 3 november 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. P.W. Bakkum, werkzaam te Zierikzee,

tegen:

C , chirurg,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 22 januari 2020;

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 22 september 2020. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Tevens was aanwezig D, de moeder van klager en van de na te noemen de patiënte. De gemachtigde van klager heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klager is de broer van wijlen E (hierna: de patiënte), geboren in 1949. De patiënte is op in 1996 onder curatele gesteld wegens een geestelijke stoornis; zij is gediagnosticeerd met zwakbegaafdheid en schizofrenie. Klager is daarbij tot haar curator benoemd. De patiënte woonde in huis bij klager en hun moeder, die voor haar zorgden.

2.2 Beklaagde is sinds november 2017 als algemeen chirurg en vaatchirurg met een endovasculaire aantekening werkzaam in het F (hierna: F).

2.3 De patiënte is op 3 maart 2019 wegens algehele malaise per ambulance naar de Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) van het F te B gebracht. De werkdiagnose op de SEH luidde (alle citaten inclusief eventuele typefouten):

“1. verhoogde infectieparameters, mogelijk UWI dd pneunomie, viraal?, decubitus lijkt niet het focus

2. microcytaire anemie dd thalassemie?

3. hypokaliemie bij slechte intake dd medicamenteus

4. decubitus wonden rechter voet

5. hyperthyreoidie (door huisarts bepaald)

6. ontregelde diabetes mellitus”.

De internist in het ziekenhuis heeft de patiënte opgenomen.

2.4 In het dossier van interne geneeskunde is op 12 maart 2019 bij ‘Bespreking/differentiaal diagnose’ onder meer genoteerd:

“waarschijnlijk e coli bacterimie door infectie voet osteomyelitis ” en bij ‘Beleid’:

“c (opm. College: consult) chirurg ”… “morgen mogelijk OK”.

2.5 Bij de datum 13 maart 2019 heeft een collega-chirurg van beklaagde in het dossier van chirurgie aangetekend:

“-Conclusie: eColi sepsis, vgls internist vanuit hiel. geen alternatieve diagnose en wens tot overname door chirurg.- Beleid: overleg vaatchirurg, m.i. reele kans op OBA-interventie (opm. College: onderbeenamputatie). verrichting zonder locale anesthesie: : necrotectomie forse abcederende hieldecubitus op zaal. avitale bodem. osteomyelitits zeer reeel. kweek+”.

2.6 Op 14 maart 2019 is in het dossier van interne geneeskunde onder meer genoteerd:

“-Anamnese: gisteravond EWS van 4 met hypotensie (69/28)

nu 3L infuus met 90 KCl

reutelende ademhaling

volgens verpleging drellerige def met mogelijk bloed

vaatchirurg is vanmorgen langsgeweest

gebeld met dr G, overname is afhankelijk van wat de familie wil”.

“-Opmerking: Iom Dr H MMB (opm College =medisch microbioloog)

…

- kweken worden nog nagekeken, als streptococeen toevoegen clinda

bel ste is resectie necrose…”

2.7 Beklaagde heeft op 14 maart 2019 het hoofdbehandelaarschap van de internist overgenomen. In het medisch dossier heeft beklaagde op die datum aangetekend dat hij zijn advies tot amputatie van het onderbeen met klager (in diens hoedanigheid van curator van de patiënte) heeft besproken. Hierover heeft beklaagde in het medisch dossier onder meer genoteerd:

“Aanvullend onderzoek: GFR 50--> 17 ondanks vulling zeer marginale diureseCRP

350-Conclusie: sepsis bij DM pte obv necrotiserende decubitus hiel R met osteomyelitis

-Beleid: uitgebreid gesprek met broer (die ook weer op zijn beurt met de familie heeft overlegd):uitleg situatie, zeer ziek vw infectie wrs uit de voet. Om nog enige kans op herstel te bieden is amputatie aangewezen. Palliatieve zorg zonder amputatie is ook een opties. Broer en familie geven aan haar toch graag een kans te willen geven en zijn akkoord met een amputatie (onderbeen niveau). Uitleg dat er fors veel risico’s zijn aan dergelijke ingreep en dat ook na de ingreep medicamenteuze ondersteuning noodzakelijk is. Reele kans op overlijden besproken. Nogmaals het huidige B- beleid besproken, familie akkoord.Derhalve aangemeld voor amputatie vandaagovername heelkundeinterne blijft in consult vwb elect/vochtbalans etc.”

2.8 Diezelfde dag heeft beklaagde bij de patiënte het rechteronderbeen geamputeerd. In het medisch dossier staat op die datum bij consult interne geneeskunde aangetekend:

“[Decursus]

-Anamnese: vlak voor operatie nierfunctie bekend: GFR 17, net 1 l in 1 uur , basis infuus 3 l/24 uur

Gaat nu voor ok> infuus beleid handhaven, wsch ook deels bij sepsis> hoopelijk verbetring na amputatie ”.

2.9 In de verpleegkundige rapportage staat bij 14 maart 2019 genoteerd:

“Vaatchirurg heeft meebeoordeeld. Heeft gesproken met de 1^e cp (opm. College: contactpersoon) > geven akkoord om OK te laten verrichten.

Om 12uur is Mw. naar de OK gebracht.”

Op dezelfde datum is, na de amputatie, aangetekend:

“Mw genoot zichtbaar van de warme maaltijd (…)Wilde niet drinken. Wel nog 1 vla gegeten. (…) 2 familie leden gesproken, vroegen of het nu goed gaat komen haar. Aangegeven dat de operatie goed verlopen is maar dat we nu moeten afwachten hoe de situatie zich verder gaat ontwikkelen.”

2.10 Op 15 maart 2019 staat in de verpleegkundige rapportage onder andere aangetekend:

“Was vanmorgen wel wat opstandig. Wil de gehele nacht niets drinken of eten, weigert en slaat het weg.

Medicatie ook niet ingenomen, dit weggedaan….” .

2.11 Op 16 maart 2019 is de patiënte in de middag overleden. Beklaagde had de patiënte de dag voor haar overlijden niet gezien, omdat hij dienst had op de polikliniek. Het daarop aansluitende weekend had hij geen dienst.

2.12 Op 10 oktober 2019 heeft een nagesprek plaatsgevonden tussen klager en beklaagde, in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris van het F.

2.13 Op 20 februari 2020 heeft klager bij de politie aangifte gedaan tegen beklaagde wegens zware mishandeling van de patiënte.

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:

a. zonder toestemming van klager bij de patiënte de onderbeenamputatie heeft verricht;

b. ten onrechte in de medische rapportage heeft opgenomen dat er al vóór de operatie sprake was van nierinsufficiëntie;

c. als vóór de operatie al sprake zou zijn geweest van nierfalen, dit het risico op overlijden heeft verhoogd en beklaagde willen en wetens het risico van overlijden heeft aanvaard, zonder dit met klager en de moeder te overleggen en hen in de gelegenheid te stellen de voors en tegens af te wegen.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van de patiënte voor klager en zijn moeder zeer aangrijpend zijn geweest. Het is duidelijk dat zij daar nog veel verdriet van hebben.

5.2 Het College moet beoordelen of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit wordt getoetst aan de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en aan hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

5.3 Het College ziet aanleiding om de drie klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken. Hierbij gaat het in eerste instantie om de norm dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist is (artikel 7:450, eerste lid, Burgerlijk Wetboek, hierna BW). Uit de stukken blijkt voldoende dat de patiënte door haar geestelijke aandoeningen niet in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen in dit verband. Daarom ging beklaagde er terecht van uit dat in dit geval in beginsel de toestemming van klager als curator vereist was voor de uitvoering van de onderbeenamputatie bij de patiënte (artikel 7:465, tweede lid, BW).

5.4 Volgens klager heeft hij die toestemming niet gegeven. Hij heeft verklaard dat zijn moeder en hij de patiënte graag nog een kans wilden geven en dat zij daarom juist besloten hebben géén toestemming voor de operatie te geven. Zij hadden van bekenden gehoord dat mensen na zo’n amputatie vaak overlijden.

5.5 Volgens beklaagde heeft klager hem wel toestemming gegeven voor de ingreep. Ter zitting heeft hij verklaard dat hij, voor zover hij zich kan herinneren, op 13 maart 2019 – de dag vóór de operatie – uitgebreid telefonisch met klager heeft gesproken over de zeer slechte gezondheidstoestand van de patiënte en de mogelijkheid van een operatie, met als uitleg dat amputatie aangewezen was om de patiënte nog enige kans op levensverlenging en herstel te bieden. Hij heeft voorts besproken dat er (ook) aan zo’n amputatie grote risico’s zijn verbonden en dat palliatieve zorg zonder amputatie ook een optie was. Volgens beklaagde wilde klager deze beslissing met zijn moeder overleggen. Daarom heeft beklaagde de behandeling nog niet overgenomen van de internist; hij wilde de beslissing van de familie afwachten. De volgende ochtend heeft hij weer telefonisch contact opgenomen met klager, waarbij deze hem heeft meegedeeld dat hij en zijn moeder de patiënte nog een kans wilden geven en akkoord waren met de operatie. Beklaagde heeft verklaard dat hij pas daarna een operatiekamer heeft geboekt. Toen de internist voorafgaand aan de operatie bekend raakte met de slechte nierfunctie heeft deze geoordeeld dat dit mogelijk door de sepsis werd veroorzaakt en heeft hij beklaagde geadviseerd de operatie te laten doorgaan. Hierna heeft beklaagde de amputatie uitgevoerd.

5.6 Het College overweegt dat alleen klager en beklaagde aan de telefoongesprekken hebben deelgenomen. Zij hebben daar verschillende lezingen over en het College kan niet vaststellen hoe het bewuste gesprek tussen klager en beklaagde precies is verlopen. Het enige aanknopingspunt voor het College op dit punt is het dossier.

Het College stelt vast dat het uit de aantekeningen van beklaagde in het dossier niet kan afleiden dat beklaagde klager zowel op 13 maart 2019 als op 14 maart 2019 aan de telefoon heeft gehad. In zijn aangifte heeft klager echter wel verklaard dat beklaagde hem de dag vóór de operatie telefonisch om toestemming heeft gevraagd voor de amputatie. Volgens de aangifte heeft klager toen meteen gezegd dat hij geen toestemming gaf en dat hij als curator zijn moeder ook niet om toestemming hoefde te vragen. Wel verklaart hij in de aangifte dat de chirurg (toch) zou wachten op het antwoord van de moeder.

Ter zitting heeft klager verklaard dat hij vond dat hij de beslissing over de amputatie juist niet zelf, als curator, kon nemen en dat zijn moeder hierover zou moeten beslissen.

Op grond van deze beide verklaringen van klager vindt het College het voldoende aannemelijk dat beklaagde klager inderdaad de dag vóór de ingreep heeft gebeld en na afloop van dat gesprek heeft gewacht op de beslissing van de familie c.q. de moeder, zodat er nog een telefoongesprek nodig was.

5.7 Uit het dossier blijkt verder duidelijk dat de patiënte op 13 maart 2019, na een achteruitgang in de voorgaande dagen, heel ernstig ziek was en dat te voorzien was dat zij bij het achterwege laten van de amputatie daadwerkelijk binnen (zeer) korte tijd zou komen te overlijden. Daarbij was ook sprake van (ernstige) nierinsufficiëntie, die niet zozeer blijkt uit de aantekeningen van beklaagde, als wel uit het dossier van interne geneeskunde, waar de patiënte tot kort voor de operatie – en direct daarna opnieuw – in behandeling was. In zoverre was haast geboden bij de amputatie.

Vanuit die realiteit heeft beklaagde klager gebeld om toestemming te vragen voor de operatie, als enige mogelijkheid om een spoedig overlijden nog te voorkomen, zonder dat daar enige zekerheid over kon worden gegeven. Gelet op wat hiervoor onder 5.6 is overwogen gaat het College er vanuit dat er op 14 maart 2019 in de ochtend opnieuw telefonisch contact is geweest. Het is niet uitgesloten dat klager en beklaagde beiden een andere interpretatie hebben gegeven aan de woorden van klager dat de familie de patiënte “nog een kans wilde geven”. Gezien echter de context waarin deze woorden zijn geuit en de informatie die beklaagde blijkens zijn aantekeningen in het dossier – zij het mogelijk niet op de juiste datum – vooraf over de twee opties en de bijbehorende risico’s had gegeven, is het College van oordeel dat beklaagde uit deze woorden heeft mogen begrijpen dat daarmee toestemming voor de amputatie werd gegeven. De aantekening in het verpleegkundig dossier over het bezoek van klager aan de patiënte nadat zij was geopereerd (zie hiervóór onder 2.9) vormt daarvoor een bevestiging. De verpleegkundige heeft als vraag van de familie genoteerd of het nu goed zou komen met haar. Dat de familie de toestemming voor de operatie zou hebben geweigerd is met die vraag niet goed te rijmen. Ook de omstandigheden dat beklaagde het hoofdbehandelaarschap van de internist heeft overgenomen èn de ingrijpende operatie heeft uitgevoerd, wijzen erop dat hij tenminste de overtuiging had gekregen dat de familie toestemming had gegeven. Ook de aantekening in het verpleegkundige dossier van 14 maart 2019 voorafgaand aan de operatie (zie hiervóór onder 2.9) wijst erop dat beklaagde ervan overtuigd was dat hij toestemming had van de familie voor de ingreep. In ieder geval kan het College niet vaststellen dat beklaagde daarvan ten onrechte overtuigd is geraakt en/of dat hem in dit verband een verwijt kan worden gemaakt.

5.8 Uit het voorgaande volgt dat het op zichzelf juist is dat beklaagde met de ingreep het risico op overlijden van de patiënte welbewust heeft aanvaard. Dit was echter gebaseerd op een reële afweging van haar kansen bij niet-opereren; ook dat bracht een reëel risico op overlijden op korte termijn mee. Dit levert dus geen tuchtrechtelijk verwijt op.

5.9 De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van de patiënte en/of klager behoorde te betrachten.

De klacht zal ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, M.W. Koek, lid-jurist,

R.A. Christiano, I. Dawson en A.M.J.S. Vervest, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 3 november 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het College u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.