ECLI:NL:TGZRSGR:2020:111 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-264h

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:111
Datum uitspraak:	27-10-2020
Datum publicatie:	27-10-2020
Zaaknummer(s):	2019-264h
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een kinderarts. Het College is van oordeel dat niet is gebleken van onvolkomenheden in het handelen van beklaagde. De reanimatie is volgens de Richtlijn ‘Reanimatie van pasgeborenen’ verlopen. Bovendien heeft beklaagde de uitkomst van bepaling bloedgas en lactaat afgewacht en betrokken bij het besluit om de reanimatie te staken. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 27 oktober 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B ,

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: D, wonende te C,

tegen:

E , kinderarts,

voorheen werkzaam te F,

beklaagde,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 4 december 2019;

- het aanvullend klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 18 december 2019;

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 16 september 2020. Klagers zijn niet verschenen maar hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde. Beklaagde is verschenen en bijgestaan door haar gemachtigde. De standpunten zijn mondeling toegelicht.

De gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende zaken, zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2019-264a, 2019-264b, 2019-264-c en 2019-264f.

2. De feiten

2.1 Klaagster is op 15 december 2018 bevallen van een dochter, genaamd G. G is levenloos geboren in het H te F (verder: het ziekenhuis) als gevolg van het loslaten van de placenta (solutio placentae). Klager is de echtgenoot van klaagster en de vader van G. In 2017 hebben klagers een gezonde zoon gekregen, genaamd I. Deze zwangerschap was gecompliceerd vanwege onder meer hoge bloeddruk en pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging).

2.2 Beklaagde was werkzaam als kinderarts in het H.

2.3 15 december 2018 ’s ochtends is klaagster voor controle naar het ziekenhuis geweest. ’s Avonds om 21.00 uur heeft klaagster naar het ziekenhuis gebeld vanwege aanhoudende buikpijnklachten. Na overleg is besloten om klaagster te laten komen. Als klaagster op de consultenkamer is om 22.10 uur heeft klaagster plots een toename van pijn met veel bloedverlies en stolsels. Er werd een solutio placentae (placentaloslating) geconstateerd met foetale bradycardie, waarop direct de anesthesioloog en het OK-team is gebeld voor een spoedsectio (keizersnede).

2.4 Om 22.20 uur is beklaagde samen met een ervaren High Care neonatologie (HNC)-verpleegkundige, de superviserend gynaecoloog en klagers naar het OK-complex gegaan, in afwachting van het OK-team. Beklaagde heeft hierna in het medisch dossier genoteerd: ‘(…) Op OK reeds aanwezig voordat sectio begon. Samen met HCN verpleegkundige J, Gezien aanmelding reeds alles klaargelegd bij mogelijk slechte start tgv solutio. (…)

2.5 Nadat de dochter van klaagster met een keizersnede is gehaald, is beklaagde begonnen met de reanimatie van klagers dochter G. Hierover heeft beklaagde het volgende in het medisch dossier genoteerd:

pagina 95:‘(…) 22.40uur meisje geboren zonder tekenen van leven, bleek, slap, niet reactief

Op tafel afdrogen, stimuleren, muts op

5 insufflatie-beademingen met 21% O2 waarbij zichtbare thoraxexcursies

Geen spontane ademhaling en geen hartactie. Voortgegaan met beademingen via Neopuff met 100% O2, start hartmassage door HCN-verpleegkundige bij geen hartactie. Extra hulp ingeroepen en gekregen van C3-verpleegkundige (aanwezig op OK).

Bij twijfel over goede thoraxexcursies tijdens reanimatie eerst Mayotube ingebracht en vervolgens intubatie om luchtweg zeker te stellen. Orale intubatie gezien tube niet vlot door de neus ging. Luchtweg is erna overgenomen door de anesthesist (K). Navelvenelijn ingebracht en adrenaline 1ste gift (0.3ml) toegediend. Vervolgens gezien solutio ook direct 1ste vulling 50ml NaCl0,9% toegediend.

Reanimatie is gecontinueerd met beademing en hartmassage. Anesthesist heeft positie tube nog gecontroleerd welke juist was en ook bij herhaalde auscultatie goede beademingsgeruizen over beide longen. In totaal 3 cycli met 3x adrenaline toebediening doorlopen en totaal 2x vulling 50 ml NaCl 0,9% gegeven.

Na 18min nog altijd geen hartactie. Uitslag van de navelstreng-pH gevraagd en werd doorgebeld: artpH<6,75 en lactaat23, venpH 6.86 lactaat 17.

Vader was tijdens de reanimatie aanwezig en is op dit punt gevraagd dichterbij te komen. Uitleg gegeven dat we de reanimatie gingen staken, dat er vanaf de geboorte geen tekenen van leven zijn geweest en ondanks maximale inzet er nog altijd geen hartactie is gekomen. Op vaders verzoek gewacht met staken van de reanimatie tot vader van de OK af was.

Staken reanimatie 23min pp, om 23.03 uur. (…)’.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

1. Beklaagde heeft G op 15 december 2018 onvoldoende gereanimeerd;
2. Klagers hebben geen volledig medisch dossier meegekregen;
3. De gastvrouw heeft klaagster op de dag van ontslag gefeliciteerd.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat het levenloos geboren worden van de dochter van klagers, G, op 15 december 2018 een ingrijpende en verdrietige gebeurtenis is. Ter zitting heeft de gemachtigde van klagers na de toelichting beklaagde bedankt voor haar handelen op 15 december 2018. Niet is gebleken dat klagers hiermee formeel kun klacht tegen beklaagde hebben ingetrokken. Het College zal daarom als volgt op de klacht beslissen.

5.2 De vraag die beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van ‘een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven. Anders gezegd: of zij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die zij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1

5.3 Het College is van oordeel dat niet is gebleken van onvolkomenheden in het handelen van beklaagde. De reanimatie is volgens de Richtlijn ‘Reanimatie van pasgeborenen’ verlopen. Beklaagde heeft G 23 minuten gereanimeerd en heeft ter zitting toegelicht dat zij de reanimatie langer heeft voortgezet op verzoek van klager. Volgens de richtlijn had beklaagde na 10 minuten de reanimatie kunnen staken, omdat er geen reactie bij G was. Bovendien heeft beklaagde de uitkomst van bepaling bloedgas en lactaat afgewacht en betrokken bij het besluit om de reanimatie te staken. De conclusie is daarom dat beklaagde niet kan worden verweten dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van klagers behoorde te betrachten.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2

5.4 Het College stelt vast dat klagers in eerste instantie niet een compleet afschrift van het dossier verstrekt hebben gekregen terwijl zij hierom wel hadden gevraagd en dat deze fout pas veel later is hersteld. Toch kan ook dit klachtonderdeel niet slagen omdat dit niet persoonlijk aan beklaagde kan worden verweten. Zij was hier niet bij betrokken en het valt ook buiten haar verantwoordelijkheid.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3

5.5 In het tuchtrecht kan alleen persoonlijk handelen of nalaten verweten worden. Het gedrag van de gastvrouw van het ziekenhuis valt buiten de verantwoordelijkheid van beklaagde. De pijnlijke situatie zoals in het klaagschrift op dit punt is beschreven kan beklaagde daarom niet verweten worden.

5.6 De klacht zal ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, J. Recourt, lid-jurist, J.W. de Leeuw,

S. Veersema en E. van Pinxteren-Nagler, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.