ECLI:NL:TGZRSGR:2020:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-264b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:109
Datum uitspraak:	27-10-2020
Datum publicatie:	27-10-2020
Zaaknummer(s):	2019-264b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een gynaecoloog. Gezien het feit dat de bloeddruk op 15 december 2018 lager was in vergelijking met die van 5 dagen ervoor, was er voor beklaagde geen reden om klaagster op te nemen. Hoewel er een discrepantie lijkt te zijn tussen het niet opnemen van klaagster terwijl de medicatie wel is verhoogd, is er geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen; de behandeling was er in de dagen ervoor op gericht de bloeddruk te verlagen. In korte tijd is met het ophogen van de medicatie een lagere bloeddruk gerealiseerd. Het College acht de beslissing van beklaagde om klaagster niet op te nemen verdedigbaar. Verder zijn er zijn geen aanwijzingen in het dossier dat beklaagde de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen. Ook in het natraject is hier niet van gebleken, voor zover klagers daarover hebben geklaagd. Beklaagde heeft waar nodig steeds uitleg gegeven en heeft klagers begeleid in het natraject. De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 27 oktober 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B ,

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: D, wonende te C,

tegen:

E , gynaecoloog,

werkzaam te F,

beklaagde,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift, ontvangen op 4 december 2019;

-          het aanvullend klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 18 december 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 16 september 2020. Klagers zijn niet verschenen maar hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde. Beklaagde is verschenen en bijgestaan door haar gemachtigde. De standpunten zijn mondeling toegelicht.

De gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd.

1.4              De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende zaken, zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2019-264a, 2019-264c, 2019-264f en 2019-264h.

2.                  De feiten

2.1              Klaagster is op 15 december 2018 bevallen van een dochter, genaamd G. G is levenloos geboren in het H te F (verder: het ziekenhuis) als gevolg van het loslaten van de placenta (solutio placentae). Klager is de echtgenoot van klaagster en de vader van G. In 2017 hebben klagers een gezonde zoon gekregen, genaamd I. Deze zwangerschap was gecompliceerd vanwege onder meer hoge bloeddruk en pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging). Beklaagde was werkzaam als gynaecoloog in het H.

2.2              Op 10 december 2018, toen klaagster 34 weken zwanger was, is zij opgenomen ter instelling van medicatie methyldopa, merk Aldomet. Hierover staat in het medisch dossier:

(pagina 30)‘(…) 10-12-2018 (…) A/ ervaart wat visusklachten: dwz wazig zien

                                               Hoofdpijn -, misselijkheid/bandgevoel-, braken-

                                               oedeem ++ (…)

                                               RR tussen 138-145/101-106 (…)

Iom J/ opname ter instelling orale medicatie, nl Methyldopa 500 mg 3 dd

(pagina 32) ‘(…)11-12-2018 (…)A/ Patiente voelt zich goed. Heeft geen klachten. KB+

                                               O/ RR: 124-134/81-97mmHg (…)’

Op 13 december 2018 is klaagster wederom voor controle in het ziekenhuis verschenen. De dienstdoende verloskundige heeft hierover in het medische dossier het volgende genoteerd:

(pagina 33) ‘(…) 13-12-2018 (…) A/ Mw. voelt zich goed. Heeft geen klachten. (…)

                                               Tijdens ctg goed leven. (…)

                                               Tensie 141-132/102-96. (…)

                                               B/ iom K nu urine nog afwachten,

over 2 dagen retour voor ctg en tensie controle, indien dan niet langer mogelijk medicatie erbij. (…)’

De dosering van de medicatie Aldomet is op 13 december 2018 verhoogd naar 3 x daags 750 mg.

2.3              Op 15 december 2018 was beklaagde in de ochtend de superviserend gynaecoloog in het ziekenhuis. Beklaagde werd ’s ochtends gebeld door de klinisch verloskundige voor overleg. Klaagster was die ochtend naar het ziekenhuis gekomen voor een extra controle van de bloeddruk en voor de uitslag van de 24-uurs urine. De klinisch verloskundige gaf aan dat klaagster lichte hoofdpijnklachten en visusklachten (sterretjes zien) had, dat sprake was van goede kindsbewegingen en dat klaagster wat meer vocht vast hield. In het medisch dossier heeft beklaagde hierover het volgende genoteerd:

(pagina 35)

‘(…) Datum consult    15-12-2018 (…)                    

Gezien door                L, Verloskundige tweedelijns (…)

Reden van contact      RR controle bij PIH + uitslag 24 uurs urine (…)

Beloop                        Mw komt vandaag voor controle RR. Klachten blijven hetzelfde, heeft wat last van sterretjes zien en lichte hoofdpijnklachten. Mw gaat nu ook wat meer vocht vasthouden. Voelt normaal leven zoals ze gewend is.

Volgens medicatie in dossier gebruikt mw 3x daags 500 mgr Aldomet en zou dit nog niet opgehoogd zijn. Mw geeft zelf aan sinds 13-12 3x daags 750 mgr Aldomet te gebruiken (…)

RR 122-141/83-100

24 uurs urine 0.29 g / 24 uur eiwit

B/ iom E:

- medicatie ophogen naar 3x 1000 mg Aldomet

- maandag weer RR controle + HELLP-lab.

- dinsdagochtend tot woensdagochtend weer 24 uurs urine sparen.

- dinsdag staat GUO gepland in M ivm extra systole (…)

Duidelijke belinstr gegeven mbt toename PE klachten, maar ook mbt tot klachten bij medicatie (…)’

2.4              15 december 2018 ’s avonds om 21.00 uur heeft klaagster gebeld naar het ziekenhuis vanwege aanhoudende buikpijnklachten. Na telefonisch overleg met de verloskundige heeft de verpleegkundige die klaagster aan de lijn had, aan klaagster medegedeeld dat zij langs kon komen. Klaagster is bij binnenkomst rond 22.00 uur ontvangen door de klinisch verloskundige en een verpleegkundige in de consultenkamer. Terwijl het cardiotocogram (CTG) werd aangesloten en er naar de baby werd gezocht, kreeg klaagster plots een toename van pijn met veel bloedverlies en stolsels. Een andere verpleegkundige heeft hierop de arts-assistent gynaecologie gehaald. Die heeft direct een echo gemaakt en de diagnose solutio placentae (placentaloslating) met foetale bradycardie gesteld. Hierop is het OK-team en de anesthesioloog gebeld voor een spoedsectio (keizersnede).

In het medisch dossier heeft beklaagde het volgende genoteerd:

(pagina 37)

‘(…) Datum    15-12-2018 (…)

Tijd                 22:10 (…)

Gebruiker       E. (…)

Vrije notitie     gebeld door verloskundige N ivm verdenking solutio. Patiënte had gebeld met buikpijnklachten. Op de consultenkamer plotse toename van de pijn met veel bloedverlies en stolsels. Echografisch solutio bevestigd. Evenals foetale bradycardie. (…)

                        Gezien acute situatie van solutio met foetale bradycardie direct anesthesioloog en OK-team gebeld voor spoedsectio. (…)’

Om 22.20 uur is beklaagde met klaagster, de kinderarts, de arts-assistent gynaecologie en de verpleegkundige naar de wachtkamer voor de operatiekamer gegaan om alvast de voorbereidingen te treffen in afwachting van het OK-team.

Om 22.32 uur is de sectio gestart door beklaagde als operateur, met behulp van de arts-assistent gynaecologie en anesthesioloog. Na 2 minuten heeft beklaagde de dochter van klagers, G, overgedragen aan de kinderarts voor reanimatie. In het medisch dossier heeft beklaagde hierover het volgende genoteerd

(pagina 38): ‘(…) Simultaan met voorbereiding anesthesie time-outprocedure doorlopen

(allergie amoxicilline: huidreactie). Gebruik van Methyldopa en Ascal.

Desinfectie met chloorhexidine, afdekken.

22:32 uur start inleiding. Algeheel anesthesie

Openen van de buik met mes d.m.v. Phannenstielincisie. (…)

22:34 uur (…): meisje in hoofdligging geboren: met opwaartse druk via de buik kan het kind geboren worden.

Bij geboorte slap, direct afgenaveld en overhandigd aan de kinderarts. (…)’

2.5       Na de reanimatie bleek dat G al voor de geboorte was overleden. Beklaagde heeft klager opgehaald vanaf de afdeling om bij klaagster te kunnen zijn bij het ontwaken. Die nacht om 00:15 uur heeft beklaagde in een gesprek met de familie uitgelegd wat er is gebeurd sinds de opname. Om 02.00 uur heeft beklaagde met andere collega’s die betrokken waren bij de sectio aan klagers uitleg gegeven en de sectio nabesproken. Ook de volgende dag heeft beklaagde klaagster bezocht en het beloop besproken. Op 17 december 2018 heeft beklaagde klaagster bezocht en voorgesteld om in januari 2019 een afspraak te maken met de kinderarts en een tensiecontrole voor de nacht afgesproken. Na het ontslag van klaagster uit het ziekenhuis op 19 december 2018 vond op 24 januari 2019 op de polikliniek een nagesprek plaats met klagers en hun gemachtigde.

3.                  De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

1.      Beklaagde heeft klaagster op 15 december 2018 ’s ochtends niet opgenomen;

2.      Beklaagde heeft de kans op loslaten van de placenta onderschat;

3.      Beklaagde heeft de klachten van klaagster niet serieus genomen;

4.      Er is een delay geweest in het aansluiten van het CTG;

5.      De gastvrouw heeft klaagster op de dag van het ontslag gefeliciteerd;

6.      Klagers hebben geen volledig medisch dossier meegekregen.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Het College stelt voorop dat het overlijden van de dochter van klagers, G, op 15 december 2018 een ingrijpende en verdrietige gebeurtenis is. De vraag die beantwoord moet worden is of beklaagde binnen de grenzen van ‘een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven. Anders gezegd: of zij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die zij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1

5.2       Klachtonderdeel 1 ziet op het handelen van beklaagde op 15 december 2018 in de ochtend. Voorafgaand aan de controle op 15 december 2018 is klaagster op 10 december 2018 bij 34 weken zwangerschap klinisch opgenomen ter instelling van medicatie Aldomet 3 x daags 500 mg. Op 10 december 2018 was klaagsters bloeddruk 138-145/101-106. Bij ontslag de volgende dag was de bloeddruk gezakt naar 126-125/89-83. Anderhalve dag later is na een poliklinische controle op 12 december 2018 de dosering verhoogd naar 3 x daags 750 mg.  

Tijdens het poliklinisch bezoek op 15 december 2018 heeft klaagster bij de verloskundige aangegeven dat de klachten hetzelfde waren gebleven, namelijk visus- en lichte hoofdpijnklachten. Klaagster voelde de kindsbewegingen zoals zij gewend was. Ook hield zij meer vocht vast. De bloeddruk was op dat moment 122-141/83-100. Dit was een stuk lager dan tijdens de opname op 10 december 2018 toen de bloeddruk 138-145/101-106 was. Verder was de uitslag van de 24 uur urine 0,29. Zoals volgt uit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)-richtlijn ‘Hypertensie aandoeningen in de zwangerschap’ wordt geadviseerd de diagnose pre-eclampsie te definiëren als >300mg/24-uur bepaald uit een 24-uurs urine. Dit betekent niet dat er altijd sprake is van een opname bij een dergelijk eiwitgehalte. Gezien het feit dat de bloeddruk op 15 december 2018 lager was in vergelijking met die van 5 dagen ervoor, was er voor beklaagde geen reden om klaagster op te nemen. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat zij voorafgaand aan die beslissing het dossier van klaagster heeft geopend en daarbij de klachten van beklaagde op dat moment heeft meegewogen. Anderzijds heeft beklaagde wel beslist om de medicatie Aldomet verder te verhogen naar 3 x daags 1000 mg. Hoewel er een discrepantie lijkt te zijn tussen het niet opnemen van klaagster terwijl de medicatie wel is verhoogd, is er geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen; de behandeling was er in de dagen ervoor op gericht de bloeddruk te verlagen. In korte tijd is met het ophogen van de medicatie een lagere bloeddruk gerealiseerd. Het College acht de beslissing van beklaagde om klaagster niet op te nemen in de ochtend van 15 december 2018 verdedigbaar. Het College acht dit klachtonderdeel daarom ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2

5.3       Met betrekking tot het klachtonderdeel 2 dat beklaagde de kans op het loslaten van de placenta heeft onderschat, overweegt het College als volgt. Een placentaloslating is niet te voorkomen en de kans hierop is vooraf ook niet in te schatten. Zoals beklaagde ter zitting heeft toegelicht was zij zich bewust van het risico, maar was de behandeling van klaagster daar niet op gericht; er is geen gerichte preventieve behandeling tegen placentaloslating. Klaagster werd behandeld voor haar (hoge) bloeddruk. Weliswaar geeft een hoge bloeddruk een verhoogd risico, maar is het absolute risico op placentaloslating nog steeds laag. Beklaagde heeft dan ook gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk zorgvuldig gynaecoloog mocht worden verwacht. Het College acht klachtonderdeel 2 ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3

5.4       Beklaagde is ook betrokken geweest bij de behandeling van klaagster op 15 december 2018 in de avond. Ook toen was beklaagde superviserend gynaecoloog. Nadat door de klinisch verloskundige en arts-assistent gynaecologie de diagnose solutio placentae (placentaloslating) met foetale bradycardie was gesteld, is het OK-team ingeschakeld. Tien minuten na de diagnose bevond beklaagde zich met klaagster in de wachtruimte voor de operatiekamer. Na het arriveren van het OK-team is beklaagde gestart met de operatie. Er zijn geen aanwijzingen in het dossier dat beklaagde de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen. Ook in het natraject is hier niet van gebleken, voor zover klagers daarover hebben geklaagd. Beklaagde heeft waar nodig steeds uitleg gegeven en heeft klagers begeleid in het natraject. Zij heeft tijdens alle contacten gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk zorgvuldig gynaecoloog mocht worden verwacht. Het College acht klachtonderdeel 3 daarom eveneens ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4

5.5       Uit het medisch dossier blijkt dat beklaagde niet betrokken is geweest bij het aansluiten van de CTG op 15 december 2018 in de avond. Beklaagde was hier ook niet voor verantwoordelijk. Ten aanzien van die klachtonderdelen kan beklaagde dan ook geen verwijt worden gemaakt, zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet BIG.

Ten aanzien van klachtonderdeel 5

5.6       In het tuchtrecht kan alleen persoonlijk handelen of nalaten verweten worden. Het gedrag van de gastvrouw van het ziekenhuis valt buiten de verantwoordelijkheid van beklaagde. De pijnlijke situatie zoals in het klaagschrift op dit punt is beschreven kan beklaagde daarom niet verweten worden.

Ten aanzien van klachtonderdeel 6

5.7       Het College stelt vast dat klagers in eerste instantie niet een compleet afschrift van het  dossier verstrekt hebben gekregen terwijl zij hierom wel hadden gevraagd en dat deze fout pas veel later is hersteld. Toch kan ook dit klachtonderdeel niet slagen omdat dit niet persoonlijk aan beklaagde kan worden verweten. Zij was hier niet bij betrokken en het valt ook buiten haar verantwoordelijkheid. 

5.8       De klacht zal in al zijn onderdelen ongegrond worden verklaard.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, J. Recourt, lid-jurist, J.W. de Leeuw, S. Veersema en E. van Pinxteren-Nagler, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.