ECLI:NL:TGZRSGR:2020:103 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-262b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:103
Datum uitspraak:	18-08-2020
Datum publicatie:	18-08-2020
Zaaknummer(s):	2019-262b
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een uroloog (destijds anios). De door beklaagde uitgevoerde medische handelingen zijn uitgevoerd onder toezicht en onder leiding van een bevoegd uroloog. Van een anios, geselecteerd voor de opleiding urologie en al een jaar werkzaam bij de vakgroep Urologie in het ziekenhuis, die daarvoor ook al een jaar werkzaam is geweest op de afdeling urologie in een andere kliniek, mag verwacht worden dat deze in staat is betrekkelijk eenvoudige chirurgische handelingen, zoals in dit geval, te verrichten, zeker nu de opererende uroloog haar daarvoor geschikt achtte. Niet valt in te zien dat beklaagde gelet op haar inmiddels opgedane ervaring onvoldoende bekwaam zou zijn geweest om onder leiding en toezicht van de uroloog de door haar verrichte handelingen uit te voeren. Hoewel achteraf kan worden vastgesteld dat de pijn van klaagster niet paste bij een normaal post-operatief beloop van een laparoscopische pyelumplastiek kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde de pijnanamnese verwijtbaar onjuist heeft verricht. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 18 augustus 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , arts (uroloog, destijds anios),

destijds werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 december 2019;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de brief van klaagster met bijlagen, gedateerd 20 juni 2020, ontvangen op 23 juni 2020.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 juli 2020. Klaagster is verschenen met haar partner E en beklaagde is verschenen bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft notities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2019-262a.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1965, is naar aanleiding van een nierbekkenontsteking met een vernauwing van de uitgang van de linker nier, in de periode van 2003 en 2007 behandeld in het F (hierna: het ziekenhuis), waar beklaagde destijds werkzaam was als arts-assistent niet in opleiding (hierna: anios).

2.2 Een uroloog van het ziekenhuis heeft klaagster op 10 september 2009 gezien in verband met pijnklachten die zij had in haar linkerflank. Na lichamelijk en echografisch onderzoek bleek dat er onder andere sprake was van een functievermindering van de nier aan de linkerzijde. Ook had klaagster pijnklachten bij vochtbelasting. Naar aanleiding daarvan is voorgesteld om te opereren en werd een pyelumplastiek links langs laparoscopische weg gepland.

2.3 Ter voorbereiding op de operatie is bij klaagster op 27 november 2009 een J-J catheter links geplaatst. Omdat klaagster daarna last kreeg van misselijkheid en braken, is zij van 28 tot 29 november 2009 opgenomen in het ziekenhuis.

2.4 Op 4 december 2009 heeft de laparoscopische operatie plaatsgevonden, waarbij beklaagde de opererend uroloog heeft geassisteerd. Uit het operatieverslag in het medisch dossier volgt (voor alle citaten geldt: voor zover van belang voor de beoordeling, en inclusief typefouten):

“Algehele narcose. Steriele expositie in rechter zijligging met blaascatheter in situ. Op de gebruikelijke wijze worden de poorten onder zicht ingebracht. Vervolgens begint collega C de operatie met het mobiliseren van het colon. De Gerota wordt geopend richting de psoas, de vena gonodalis en de ureter komen vervolgens à vue. Deze worden naar craniaal vervolgd, waarbij er een overkruisende onderpoolvaatsteel wordt aangetroffen. Daarna neemt G de operatie over. Deze prepareert craniaal het nierbekken vrij en ook de PUJ achter de vaatoverkruising wordt volledig losgemaakt. Daarna wordt de ureter doorgeknipt en gespatuleerd. De double J catheter blijft in situ. Vervolgens wordt een grote lap van het pyelum verwijderd en afsluitend wordt er een anastomose gemaakt tussen de onderste punt van het pyelum en de proximale ureter. Er wordt in 2 rijen doorlopend gewerkt. Er ontstaat een mooie wijde anastomose en tot slot wordt door collega C het nierbekken verder gesloten over de double J catheter. Daarna wordt het retroperitoneum weert gesloten over een wonddrain. De poorten worden onder zicht verwijderd en het lapje pyelum wordt meeverwijderd voor p.a. De wondjes worden in lagen gesloten. Patiënte verlaat in goede conditie de o.k.”.

2.5 Daarna is klaagster in het ziekenhuis opgenomen gebleven. Beklaagde was in het weekend van 5 en 6 december 2009 de dienstdoende zaalarts en heeft klaagster die dagen gezien. In de decursus in het medisch dossier heeft beklaagde op 5 december 2009 het volgende genoteerd:

“Pijnlijk wv PCA – pomp

T – (38,º) RR 105/67 P 90.

LO/ Abd iets bol

Drukpijnlijk, wel door heen te komen

B/ - CAD↑

- 6/12 drain ↑

Avond 20ºº

up nihil

à Lab kreat gb

HB ↑

à infuus ↑ 1 x voluven

Heeft hier goed op gereageerd

Voelde zich beter ontlasting + ”.

Op 6 december 2009 heeft beklaagde het volgende genoteerd:

“Meer pijnlijk

Abd/ fors pijnlijk, bol.

peristaltiek nauwelijks

drain groenig/gal? uitvloed.

iom Dr H

- CT-abd

- evt maagzonde

- chirurgie ”.

2.6 Vervolgens is diezelfde dag door een chirurg van het ziekenhuis een spoedlaparotomie bij klaagster verricht waarbij een kleine opening werd gevonden in het jejunum. In het operatieverslag van 6 december 2009 staat beschreven: “Buik vol met groenig dunne darmvocht. (…) Dit lijkt het enige letsel te zijn. Er is zeker geen drain doorheen geperforeerd. Het letsel lijkt eerder te zijn opgetreden, mogelijk een diathermisch letsel.”.

2.7 In de verslaglegging van de behandelend uroloog aan de huisarts van klaagster d.d. 28 december 2009 is het volgende beschreven over de ingreep op 6 december 2009 en het verdere beloop daarna:

“Tijdens deze 2^e ingreep werd de buik uitgebreid gespoeld en werden drains achtergelaten. Alleen de fascie werd gesloten zodat er een secundaire wondgenezing kon gaan optreden. Hierna is het postoperatieve beloop nog gecompliceerd door een verlengde ileus met maagretentie waarvoor helaas voor de 2^e keer een maagsonde moest worden ingebracht. Uiteindelijk is ook nog besloten tot een intraveneuze voeding waarvoor een subclavia-infuus. Bovendien ontstond er een lichte pneumonie links. Uiteindelijk kwam de buik toch voldoende op gang. Helaas ontstond op de 10^e dag na de laparotomie ook nog een wondabces in het traject van de winddrain van de 1^e operatie. Dit ontlastte zich via de drainopening en hoefde alleen nog maar te worden gespoeld. Nadat de buik goed op gang was gekomen konden de maagsonde en subclavia-infuus verwijderd en werd patiënte verder gemobiliseerd. Patiënte herstelde verder goed en zij kon op 24 december in redelijke conditie onze kliniek verlaten.”

2.8 Klaagster heeft op 30 november 2011 het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die zij heeft opgelopen naar aanleiding van de operatie op 4 december 2009. Op 31 december 2016 heeft zij een klacht ingediend bij de Patiëntenklachtencommissie van het ziekenhuis.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij:

1) medische handelingen jegens klaagster heeft verricht die zij gelet op haar professionele status op dat moment niet mocht verrichten;

2) na de operatie tot 6 december 2009 sprake is geweest van een onjuiste pijnanamnese met als gevolg een inadequate pijnstilling;

3) de toedracht van de operatie heeft verzwegen en na de hersteloperatie geen opening van zaken heeft gegeven.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College overweegt dat klaagster naar voren heeft gebracht dat de nazorg rondom de operatie van 4 december 2009 voor haar traumatisch is verlopen en dat zij daar psychische klachten aan heeft overgehouden. Dat valt erg te betreuren.

5.2 In deze procedure moet het College beoordelen of beklaagde persoonlijk de voor haar geldende beroepsnormen heeft nageleefd of niet. Het College komt tot de conclusie dat beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Hierna legt het College uit hoe het tot die conclusie is gekomen.

Klachtonderdeel a

5.3 Het verwijt dat beklaagde niet bevoegd of niet bekwaam zou zijn geweest om de door haar verrichte medische handelingen uit te voeren wordt door klaagster op geen enkele wijze onderbouwd. Uit de stukken is duidelijk geworden dat de door beklaagde uitgevoerde medische handelingen zijn uitgevoerd onder toezicht en onder leiding van een bevoegd uroloog. Van een anios, geselecteerd voor de opleiding urologie en al een jaar werkzaam bij de vakgroep Urologie in het F, die daarvoor ook al een jaar werkzaam is geweest op de afdeling urologie in een andere kliniek, mag verwacht worden dat deze in staat is betrekkelijk eenvoudige chirurgische handelingen, zoals in dit geval, te verrichten, zeker nu de opererende uroloog haar daarvoor geschikt achtte. Niet valt in te zien dat beklaagde gelet op haar inmiddels opgedane ervaring onvoldoende bekwaam zou zijn geweest om onder leiding en toezicht van de uroloog de door haar verrichte handelingen uit te voeren. Het college zal dit klachtonderdeel dan ook ongegrond verklaren.

Klachtonderdeel b

5.4 Het verwijt dat na de operatie tot 6 december 2009 sprake is geweest van een onjuiste pijnanamnese met als gevolg een inadequate pijnstilling is door beklaagde weersproken. Hoewel achteraf kan worden vastgesteld dat de pijn van klaagster niet paste bij een normaal post-operatief beloop van een laparoscopische pyelumplastiek kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde de pijnanamnese verwijtbaar onjuist heeft verricht. Via een PCA-pomp, die post-operatief was aangesloten in verband met de pijn, kon klaagster zichzelf morfine toedienen. Het pijnteam is volgens klaagster op 5 december langs geweest om de pijnmedicatie te verhogen. De reactie van klaagster op de genomen maatregelen op deze eerste post-operatieve dag is door beklaagde opgemerkt en genoteerd. Beklaagde heeft klaagster onderzocht en heeft blijkens haar verslaglegging geen alarmsymptomen waargenomen. De tweede dag na de operatie werd geconstateerd dat klaagster pijnlijker was en dat er sprake was van peritoneale prikkeling. Hierop zijn door beklaagde de juiste stappen gezet door de achterwacht en de chirurg te waarschuwen. Dat beklaagde zich zo lange tijd na de behandeling geen details kan herinneren valt haar naar het oordeel van het College niet euvel te duiden. Klachtonderdeel b zal dan ook ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel c

5.5 Ook het verwijt dat beklaagde de toedracht van de operatie heeft verzwegen en na de hersteloperatie geen opening van zaken heeft gegeven zal door het College ongegrond worden verklaard. De behandeling van klaagster heeft plaatsgevonden onder verantwoordelijkheid van de uroloog. Uit de stukken blijkt dat deze op 22 december 2009 de gang van zaken met klaagster en haar partner heeft besproken. Niet goed valt in te zien dat ook beklaagde bij dat gesprek aanwezig had dienen te zijn. Dat beklaagde informatie over de ingreep zou hebben achtergehouden is het College niet gebleken. In dit verband wijst het College er voor de volledigheid nog op dat beklaagde kort na de ingreep van 4 december 2009 elders is gaan werken (zij is in januari 2010 gestart met de opleiding urologie), terwijl zij pas in 2017 op de hoogte is geraakt van de klachten van klaagster.

5.6 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klachten geen verwijt kan worden gemaakt zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, W.N.L. Donker, lid-jurist, R.F. Kropman, H.R.H. de Geus en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 augustus 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.