ECLI:NL:TGZRSGR:2020:102 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-262a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:102
Datum uitspraak:	18-08-2020
Datum publicatie:	18-08-2020
Zaaknummer(s):	2019-262a
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een uroloog. Een anios heeft medische handelingen uitgevoerd onder toezicht en onder leiding van beklaagde . Het College is van oordeel dat b eklaagde redelijkerwij s mocht aannemen dat de anios bevoegd en bekwaa m was tot het verrichten van die handelingen . Niet kan worden geconstateerd dat dit het risico op het ontstaan van de darmperforatie heeft verhoogd. Voorts heeft beklaagde zich steeds ingespannen om klaagster informatie verstrekken. Dat klaagster de door haar verzochte informatie in delen heeft ontvangen en het dossier na tien jaar niet meer volledig is, kan beklaagde niet tuchtrechtelijk worden verweten . Ook de overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 18 augustus 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , arts (uroloog),

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, werkzaam te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 december 2019;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de brief van klaagster met bijlagen, gedateerd 20 juni 2020, ontvangen op 23 juni 2020.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 juli 2020. Klaagster is verschenen met haar E en beklaagde is verschenen bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft notities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2019-262b.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1965, is naar aanleiding van een nierbekkenontsteking met een vernauwing van de uitgang van de linker nier, in de periode tussen 2003 en 2007 behandeld in het F (hierna: het ziekenhuis), waar beklaagde werkzaam is als uroloog.

2.2 Beklaagde heeft klaagster op 10 september 2009 gezien in verband met pijnklachten in haar linkerflank. Na lichamelijk en echografisch onderzoek bleek dat er onder andere sprake was van een functievermindering van de nier aan de linkerzijde. Ook had klaagster pijnklachten bij vochtbelasting. Naar aanleiding daarvan heeft beklaagde voorgesteld om te opereren en werd een pyelumplastiek links langs laparoscopische weg gepland.

2.3 Ter voorbereiding op de operatie is bij klaagster op 27 november 2009 een J-J catheter links geplaatst. Omdat klaagster daarna last kreeg van misselijkheid en braken, is zij van 28 tot 29 november 2009 opgenomen in het ziekenhuis.

2.4 Op 4 december 2009 heeft de laparoscopische operatie plaatsgevonden, waarbij beklaagde zich heeft laten assisteren door arts-assistent G, destijds arts-assistent niet in opleiding (hierna: anios). Uit het operatieverslag in het medisch dossier volgt (voor alle citaten geldt: voor zover van belang voor de beoordeling, en inclusief typefouten):

“Algehele narcose. Steriele expositie in rechter zijligging met blaascatheter in situ. Op de gebruikelijke wijze worden de poorten onder zicht ingebracht. Vervolgens begint collega G de operatie met het mobiliseren van het colon. De Gerota wordt geopend richting de psoas, de vena gonodalis en de ureter komen vervolgens à vue. Deze worden naar craniaal vervolgd, waarbij er een overkruisende onderpoolvaatsteel wordt aangetroffen. Daarna neemt C de operatie over. Deze prepareert craniaal het nierbekken vrij en ook de PUJ achter de vaatoverkruising wordt volledig losgemaakt. Daarna wordt de ureter doorgeknipt en gespatuleerd. De double J catheter blijft in situ. Vervolgens wordt een grote lap van het pyelum verwijderd en afsluitend wordt er een anastomose gemaakt tussen de onderste punt van het pyelum en de proximale ureter. Er wordt in 2 rijen doorlopend gewerkt. Er ontstaat een mooie wijde anastomose en tot slot wordt door collega G het nierbekken verder gesloten over de double J catheter. Daarna wordt het retroperitoneum weert gesloten over een wonddrain. De poorten worden onder zicht verwijderd en het lapje pyelum wordt meeverwijderd voor p.a. De wondjes worden in lagen gesloten. Patiënte verlaat in goede conditie de o.k.”.

2.5 Daarna is klaagster in het ziekenhuis opgenomen gebleven. Na de operatie had klaagster pijnklachten, die toenamen op 5 december 2009. Op die dag is klaagster tweemaal onderzocht door de dienstdoende anios G en is het pijnteam bij klaagster geweest. In het medisch dossier is hierover genoteerd:

“Pijnlijk wv PCA – pomp

T – (38,º) RR 105/67 P 90.

LO/ Abd iets bol

Drukpijnlijk, wel door heen te komen

B/ - CAD↑

- 6/12 drain ↑

Avond 20ºº

up nihil

à Lab kreat gb

HB ↑

à infuus ↑ 1 x voluven

Heeft hier goed op gereageerd

Voelde zich beter ontlasting + ”.

Er werd vervolgens een afwachtend beleid ingesteld door de anios.

2.6 Op 6 december 2009 namen de pijnklachten van klaagster verder toe. Na lichamelijk onderzoek en een CT-scan bleek dat er sprake was van peritoneale prikkeling en een ruime hoeveelheid vrij vocht en lucht in de buik, verdacht voor een hoge darmperforatie. Diezelfde dag is door een chirurg van het ziekenhuis een spoedlaparotomie bij klaagster verricht waarbij een kleine opening werd gevonden in het jejunum. In het operatieverslag van 6 december 2009 staat beschreven: “Buik vol met groenig dunne darmvocht. (…) Dit lijkt het enige letsel te zijn. Er is zeker geen drain doorheen geperforeerd. Het letsel lijkt eerder te zijn opgetreden, mogelijk een diathermisch letsel.”.

2.7 In de verslaglegging van beklaagde aan de huisarts van klaagster d.d. 28 december 2009 is het volgende beschreven over de ingreep op 6 december 2009 en het beloop daarna:

“Patiënte onderging een spoedlaparotomie waarbij er een kleine opening werd gevonden in het jejunum. Dit zag er niet uit als een diathermisch letsel maar als een scherp letsel. Tijdens deze 2^e ingreep werd de buik uitgebreid gespoeld en werden drains achtergelaten. Alleen de fascie werd gesloten zodat er een secundaire wondgenezing kon gaan optreden. Hierna is het postoperatieve beloop nog gecompliceerd door een verlengde ileus met maagretentie waarvoor helaas voor de 2^e keer een maagsonde moest worden ingebracht. Uiteindelijk is ook nog besloten tot een intraveneuze voeding waarvoor een subclavia-infuus. Bovendien ontstond er een lichte pneumonie links.”.

2.8 Beklaagde is daarna weer zelf betrokken geweest bij de verdere behandeling van klaagster. In de verslaglegging aan de huisarts van klaagster d.d. 28 december 2009 beschrijft beklaagde het verdere beloop als volgt:

“Uiteindelijk kwam de buik toch voldoende op gang. Helaas ontstond op de 10^e dag na de laparotomie ook nog een wondabces in het traject van de winddrain van de 1^e operatie. Dit ontlastte zich via de drainopening en hoefde alleen nog maar te worden gespoeld. Nadat de buik goed op gang was gekomen konden de maagsonde en subclavia-infuus verwijderd en werd patiënte verder gemobiliseerd. Patiënte herstelde verder goed en zij kon op 24 december in redelijke conditie onze kliniek verlaten. (…)

Tot slot was er nog een probleem met de pathologische anatomie. De eerste patholoog gaf een verdenking op een urotheelcelcarcinoom af op he stukje van het pyelum. Revisie door onze uro-pathologen ontkent dit, wel is er sprake van dysplasie. Uiteindelijk is besloten een tweede mening van de patholoog-anatoom in het H te vragen. Hierover volgt nader bericht .”.

2.9 Op 22 december 2009 heeft een nagesprek plaatsgevonden tussen beklaagde en klaagster en haar partner.

2.10 Klaagster heeft op 30 november 2011 het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die zij heeft opgelopen naar aanleiding van de operatie op 4 december 2009. Op 31 december 2016 heeft zij een klacht ingediend bij de Patiëntenklachtencommissie van het ziekenhuis.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, samengevat en zakelijk weergegeven, dat:

1) sprake was van gebrekkige communicatie voor de operatie op 4 december 2009, alsmede in de postoperatieve fase;

2) beklaagde zich heeft laten assisteren door een anios, wat de kans op een complicatie heeft verhoogd;

3) beklaagde de nazorg in het weekend na de operatie heeft overgelaten aan de anios en klaagster pas veel later zelf weer heeft gezien;

4) beklaagde klaagster slechts een ‘kerndossier’ heeft verstrekt dat niet compleet was;

5) beklaagde zijn toezegging een gesprek met klaagster aan te gaan niet is nagekomen;

6) beklaagde tegenstrijdige informatie heeft verstrekt over de oorzaak van de darmperforatie;

7) beklaagde zijn toezegging de kosten en compensatie voor een plastische littekencorrectie te regelen niet is nagekomen;

8) beklaagde de uitslag van de PA-beoordeling in het H niet met klaagster of haar huisarts heeft gedeeld.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College overweegt dat klaagster naar voren heeft gebracht dat de nazorg rondom de operatie van 4 december 2009 voor haar traumatisch is verlopen en dat zij daar psychische klachten aan heeft overgehouden. Dat valt erg te betreuren.

5.2 In deze procedure moet het College beoordelen of beklaagde persoonlijk de voor hem geldende beroepsnormen heeft nageleefd of niet. Het College komt tot de conclusie dat beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Hierna legt het College uit hoe het tot die conclusie is gekomen.

Klachtonderdeel 1: gebrekkige communicatie

5.3 De klacht is op 3 december 2019 bij het College ingediend. Dit betekent, gelet op de verjaringstermijn van tien jaar (van artikel 65 lid 5 van de Wet BIG), klachten betreffende enig handelen dat heeft plaatsgevonden vóór 3 december 2009 niet aan het oordeel van het College onderworpen kunnen worden. Het College kan dus niet beoordelen of de voorlichting en informatieverstrekking voorafgaande aan de operatie in de periode tot 3 december 2009 door beklaagde gebrekkig is geweest. In zoverre zal klaagster in de klacht niet-ontvankelijk worden verklaard. Voor zover de klacht betrekking heeft op de uitleg en informatieverstrekking door beklaagde vanaf 3 december 2009 (in de postoperatieve fase) ziet het College geen aanknopingspunten om te oordelen dat beklaagde daarin tuchtrechtelijk verwijtbaar tekort is geschoten. Klachtonderdeel 1 is voor de periode vanaf 3 december 2009 dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 2 en 3: assistentie en nazorg anios

5.4 Het College zal de klachtonderdelen 2 en 3 gezamenlijk behandelen. Deze klachtonderdelen houden in de kern het verwijt in dat beklaagde de assistentie tijdens de operatie op 4 december 2009 en de nazorg in het weekend daarna aan een anios heeft overgelaten. Beklaagde heeft naar voren gebracht dat het tot de standaard procedure behoort om een tweede arts, al dan niet in opleiding tot uroloog, bij een laparoscopische pyelumplastiek te betrekken om te assisteren.

5.5 Uit de stukken is duidelijk geworden dat de door de anios uitgevoerde medische handelingen zijn uitgevoerd onder toezicht en onder leiding van beklaagde. Van een anios, geselecteerd voor de opleiding urologie, en al een jaar werkzaam bij de vakgroep Urologie in het F en die daarvoor ook al een jaar werkzaam is geweest op de afdeling urologie in een andere kliniek mag verwacht worden dat deze in staat is betrekkelijk eenvoudige chirurgische handelingen, zoals in dit geval, te verrichten, zeker nu beklaagde haar daarvoor geschikt achtte. Het College is dan ook van oordeel dat beklaagde redelijkerwijs mocht aannemen dat de anios bevoegd en bekwaam was tot het verrichten van die handelingen. Niet kan worden geconstateerd dat dit het risico op het ontstaan van de darmperforatie heeft verhoogd. Klachtonderdeel 2 is ongegrond.

5.6 Verder heeft beklaagde naar voren gebracht dat de inzet van zaalartsen voor de direct klinische nazorg conform de afspraken van het ziekenhuis is. Dit is naar het oordeel van het College inderdaad gebruikelijk. Niet valt in te zien waarom deze tamelijk ervaren anios niet als zaalarts dienst had mogen doen in het weekend van 5 op 6 december 2009. In ieder geval valt beklaagde van deze gang van zaken geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Bovendien had een collega uroloog van beklaagde achterwachtdienst en kon ook beklaagde worden geraadpleegd, indien nodig. Dat de anios niet beklaagde, maar de dienstdoende uroloog heeft geraadpleegd op 6 december 2009 en beklaagde klaagster pas weer op een later moment heeft gezien, valt beklaagde niet tuchtrechtelijk aan te rekenen. Het derde klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 4: incompleet dossier

5.7 Klaagster heeft naar voren gebracht dat beklaagde haar in 2010 heeft voorzien van slechts een zogenaamd ‘kerndossier’, waarin de operatieverslagen ontbraken (deze heeft klaagster na de procedure bij de Patiëntenklachtencommissie ontvangen). Op een later moment heeft klaagster pas beeldmateriaal van de laparoscopie ontvangen.

Het College stelt vast dat het medisch dossier niet volledig is en dat kennelijk beeldmateriaal zoek is geraakt in het ziekenhuis, mogelijk als gevolg van de digitalisering van het papieren dossier.

5.8 Beklaagde heeft in zijn verweer en ter zitting verklaard dat hij zich steeds heeft ingespannen om klaagster informatie verstrekken. Het College kan dit ook opmaken uit de stukken en de correspondentie tussen klaagster en beklaagde. Dat klaagster de door haar verzochte informatie in delen heeft ontvangen en het dossier na tien jaar niet meer volledig is, kan beklaagde niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 5: toezegging gesprek

5.9 Volgens klaagster is beklaagde in 2016 zijn belofte niet nagekomen om een gesprek met klaagster en haar partner aan te gaan, in bijzijn van de therapeut van klaagster. Beklaagde heeft volgens klaagster op geen enkele manier meer persoonlijk met klaagster gecommuniceerd. Beklaagde heeft naar voren gebracht dat hij zich heeft ingespannen om een persoonlijk gesprek met klaagster aan te gaan en dat hij op verzoek van klaagster heeft geprobeerd om een psychiater bij het gesprek aanwezig te laten zijn. Dat is ondanks inspanningen van beklaagde niet gelukt, zodat het uiteindelijk niet meer tot een nader gesprek is gekomen.

5.10 Uit de stukken volgt dat beklaagde in een brief aan klaagster d.d. 11 mei 2016 heeft aangegeven dat hij bereid was om een gesprek met klaagster aan te gaan en dat hij een psychiater in het ziekenhuis had gevonden die daarbij aanwezig kon zijn. Op enig moment bleek dat deze genoemde psychiater niet meer werkzaam was in het ziekenhuis en dat een vervanging bemoeilijkt werd doordat er geen sprake was van een behandelrelatie tussen de psychiater(s) van het ziekenhuis en klaagster. Daarna heeft de cliëntvertrouwenspersoon van het ziekenhuis bij brief van 17 oktober 2016 aan klaagster voorgesteld om het gesprek te laten plaatsvinden in het bijzijn van een collega-uroloog. Dit aanbod heeft klaagster op 12 december 2016 onderbouwd afgewezen. Vervolgens is klaagster op 19 december 2016 een gesprek aangeboden met de cliëntvertrouwenspersoon en een klinisch psycholoog, maar dit heeft niet plaatsgevonden.

5.11 Gelet op het bovenstaande is het College van oordeel dat beklaagde zich voldoende heeft ingespannen om met klaagster in gesprek te gaan. Het College begrijpt dat het teleurstellend en ook verwarrend moet zijn geweest voor klaagster dat de communicatie vooral is verlopen met de cliëntvertrouwenspersoon van het ziekenhuis en niet met beklaagde zelf. Dat het uiteindelijk niet is gelukt om tot een gesprek te komen valt beklaagde onder de bovengenoemde omstandigheden niet tuchtrechtelijk aan te rekenen. Klachtonderdeel 5 is ongegrond.

Klachtonderdeel 6: tegenstrijdige informatie over de oorzaak van de darmperforatie

5.12 Volgens klaagster heeft beklaagde de feiten rondom de oorzaak van de darmperforatie verdraaid. Ter onderbouwing daarvan verwijst klaagster naar het operatieverslag van 6 december 2009 en de correspondentie van beklaagde aan de huisarts van klaagster. Beklaagde heeft dit tegensproken. De opererend chirurg heeft in het operatieverslag van 6 december 2009 genoteerd dat er mogelijk een diathermisch letsel van de darm is geweest, maar daarmee een wordt een andere oorzaak van de darmperforatie niet uitgesloten.

5.13 Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat hij na de operatie van 6 december 2009 ook nog overleg heeft gevoerd met de opererend chirurg over de mogelijke oorzaken, waarbij een scherp letsel meer in de rede lag. Het College begrijpt dat de stukken mogelijk tegenstrijdig op klaagster zijn overgekomen, maar niet is gebleken dat beklaagde de feiten heeft verdraaid. Dit zesde klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 7: toezegging compensatie littekencorrectie

5.14 Klaagster heeft verder naar voren gebracht dat beklaagde tijdens het gesprek op 22 december 2009 een toezegging heeft gedaan om de financiële compensatie voor een plastische correctie van het litteken van klaagster te regelen. Beklaagde heeft dit tegengesproken. Hij heeft klaagster er enkel op gewezen dat zij voor een vergoeding navraag moest doen bij de letselschadeverzekeraar en dat hij klaagster wilde voorzien van de daarvoor relevante informatie.

5.15 Beklaagde heeft in het medisch dossier naar aanleiding het gesprek hierover op 22 december 2009 genoteerd: “(…) Wat met evt. kosten bij noodzaak plastische litteken correctie? à navraag verzekering .”. Naar het oordeel van het College valt uit deze aantekening niet te constateren dat beklaagde aan klaagster heeft toegezegd de financiële compensatie voor een eventuele plastische correctie van het litteken te regelen. Klachtonderdeel 7 is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 8: niet delen uitslag PA-beoordeling

5.16 Klaagster heeft naar voren gebracht dat beklaagde de tweede PA-beoordeling door het H niet met klaagster of haar huisarts heeft gedeeld. Volgens beklaagde bevestigde de uitslag van het weefselonderzoek vanuit het H dat er geen sprake was van maligniteit, zodat er voor hem geen aanleiding was om daar extra over te communiceren.

5.17 Uit de stukken volgt dat de conclusie van het onderzoek door het H is opgenomen in een aanvullend bericht bij het pathologieverslag. Het College dient de vraag te beantwoorden of het handelen van beklaagde in dit geval een tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Weliswaar was het beter geweest wanneer de (goede) uitslag expliciet was teruggekoppeld aan klaagster, maar dat dit niet is gebeurd levert in de gegeven omstandigheden geen tuchtrechtelijk verwijt jegens beklaagde op. Klachtonderdeel 8 is ongegrond.

Conclusie

5.18 De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten. Daarom zal als volgt worden beslist.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover de klacht ziet op handelingen in de

periode tot 3 december 2009;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, W.N.L. Donker, lid-jurist, R.F. Kropman, H.R.H. de Geus en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 augustus 2020.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.