ECLI:NL:TGZRGRO:2020:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2019/36

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2020:8
Datum uitspraak:	03-11-2020
Datum publicatie:	03-11-2020
Zaaknummer(s):	G2019/36
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een kinderarts. Klagers zijn de ouders van een jongen van acht jaar oud. Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis met hoge koorts. In de differentiaaldiagnose wordt de ziekte van Kawasaki genoteerd. Op dag twee van de opname wordt aan alle criteria van de ziekte van Kawasaki voldaan. Ondanks herhaaldelijk aandringen door klagers wordt de diagnose ziekte van Kawasaki door beklaagde niet gesteld en daarop gerichte behandeling blijft uit. Ook wordt er geen echo van het hart gemaakt om de ziekte van Kawasaki uit te sluiten. Een gevonden enterovirus leverde (ook) een verklaring voor de klachten op. Ondanks dat beklaagde de criteria van de ziekte van Kawasaki is nagelopen en de criteria kende, persisteerde zij bij het enterovirus en mist zij bij het zoontje van klagers de aanwezige kenmerken van de (de subacute fase van de) ziekte van Kawasaki. Twee weken later overlijdt hij (elders) aan de ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft berouw getoond en verbetermaatregelen zijn getroffen. Beklaagde krijgt alles overziend een berisping.

Rep.nr. G2019/36

3 november 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

Klagers,

wonende te B,

gemachtigde: mr. J.F.H. Terpstra,

tegen

C,

werkzaam als kinderarts te Groningen,

beklaagde,

BIG-reg.nr: -,

gemachtigde: mr. T.A.M. van der Ende.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift, met bijlagen, van 16 mei 2019, ingekomen op 17 mei 2019;

- het verweerschrift, met bijlagen, van 22 juli 2019, ingekomen op 23 juli 2019;

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 26 september 2019 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van W.J. de Boer, lid-jurist van het college.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 22 september 2020. Partijen zijn verschenen en werden vergezeld door hun gemachtigden.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klagers zijn de ouders van E. E is op XX-XX-2018 op achtjarige leeftijd overleden.

2.2

Op maandag 6 augustus 2018 is E – in aanwezigheid van klagers - gezien op het spreekuur van dr. F (hierna: F) in het G. E was verwezen door zijn huisarts vanwege koorts en exantheem (huiduitslag). Uit de door klagers verstrekte anamnese volgt dat E op donderdag 2 augustus 2018 koorts had, zich vrijdag iets beter voelde en vervolgens vanaf zaterdag 4 augustus 2018 koorts had en ziek was. Verder gaf E over met minimale intake, hoestte hij, had hij een keer diarree gehad, was sprake van keelpijn en buikpijn, mogelijk eenmalig bloed in de urine en toenemende huiduitslag (zonder jeuk). Uit het door F verrichte lichamelijk onderzoek bleek sprake van koorts (39 graden Celsius) en exantheem, met name in het luiergebied. F vermoedde een viraal beeld en heeft E naar huis laten gaan met ORS en paracetamol en het advies met name te letten op de vochtinname. Er werd een belafspraak gemaakt voor 8 augustus 2018.2.3

Op dinsdag 7 augustus 2018 heeft klaagster gebeld met F en uitgelegd dat de toestand van E achteruit ging. De koorts hield, ondanks de paracetamol, aan en E hield nog steeds niets binnen. Ook was hij gevoelig bij aanraken. E is toen met klaagster naar het ziekenhuis gekomen en opnieuw door F gezien en onderzocht. F schreef in de status over het verschil met de dag ervoor het volgende (weergaven als de volgende zijn in deze beslissing letterlijk overgenomen uit het medisch dossier en dus inclusief eventuele typefouten en verschrijvingen):

“(…) Geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov gisteren fors uitgebreid maculopapuleus exantheem, roset-achtige vlekken peri-anaal, confluerend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en op voeten, later op de dag ook op knieen. Meest heftige huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferig scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen.

Minimale roodheid conjuctivae, geen evidente conjunctivitis [slijmvlies- of bindvliesontsteking van het oog met roodheid als gevolg].

Mond/keel: forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong, later zich ontwikkelend richting duidelijk aarbeientong.”

Als conclusie noteerde F:

“8 jarige jongen, nu 4^e dag koorts, al weken aan het kwakkelen (mn hoesten)

Zich uitbreidend exantheem, slijmvliesafwijkingen, koorts, overgeven/diarree, mogelijk eenmaal hematurie. Sinds gisteren 0,5 kg afgevallen.

DD:

- viraal exantheem (passen verhoogde transaminasen en CRP van 72 bij): EBV, adeno, parvo, mazelen (echter gevaccineerd)

- bacterieel exantheem, roodvonk (past tong bij), mycoplasma, stafylokokken scalded skin (niet de kliniek wat mij betreft)

- Kawasaki: echter nog geen 5 dagen koorts, geen grote klieren, voldoet niet aan criteria maar wel vervolgen

- systemisch: systemische JIA, (polyarteritis nodosa)

E werd door F opgenomen en er werden verschillende kweken afgenomen.

2.4

F heeft diezelfde dag de dermatoloog in consult gevraagd in verband met het huidbeeld van E. De dermatoloog heeft E onderzocht en noteerde onder ‘bevindingen’ in de status onder meer: “Conjuctivae rood geinjiceerd, gingivitis en een aardbeientong.” De conclusie van de dermatoloog was: “viraal/bacterieel exantheem dd Scarlatina, Kawasaki”. F heeft de bevindingen met klagers besproken en aangegeven dat voorlopig gedacht werd aan een virale infectie. Voor Kawasaki had E nog niet lang genoeg koorts, maar dit zou worden heroverwogen bij onvoldoende opknappen, aldus de statusvoering van F.

2.5

Op 8 augustus 2018 heeft F E overgedragen aan dr. H (hierna: H). H heeft die dag in de status genoteerd dat E onveranderd koorts heeft, een hoogrode tong (geen lacklippen), veel hoestprikkels, dat het exantheem niet verder was uitgebreid en dat E zich iets beter voelde. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie, toegenomen rood exantheem, buikpijn ondanks pijnstilling, flink hoesten, vervellingen van de huid, vingers die opgezet leken en temperaturen van 39.1 – 38.6 – 37.3 – 38.0 – 38.9 graden Celcius.

Uit de genomen kweken volgde dat de keel en feces positief testten voor enterovirus. H noteerde – in overleg met de microbioloog – dat dit goed past bij de klachten van E. Uit de verrichte thoraxfoto zijn geen bijzonderheden gekomen, er is sprake van een normaal beeld van hart en longen.

2.6

Op 9 augustus 2018 wordt E door H weer overgedragen aan F. E is nog steeds ziek met koorts, diarree, matige intake en volle hoest. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie en dat de temperatuur van E ontwikkelde van 37.9 – 38.9 – 36.7. F heeft in de status van het dossier het volgende genoteerd:

“Uitgebreid met moeder en E gesproken. E vertelt dat het beter gaat. Heeft nog wel veel last van de buik. Moeder nog veel zorgen. Heeft gelezen over Kawasaki en herkent veel symptomen, besproken dat wij dit dinsdag in ons rijtje hadden staan, en goed blijven opletten maar nu geen aanleiding hebben daar aan te denken. Beeld wordt afdoende verklaard door de entero infectie. Beloop afwachten. Moeder noemte dat enteroi ook Kawasaki zou kunnen veroorzaken, of we dat zouden moeten voorkomen. Besproken dat het zo niet werkt, we moeten beloop vervolgen zowel nu in het ziekenhuis als bij ontslag. (…)”

F is met vakantie gegaan en op 10 augustus 2018 heeft H de afdelingsdienst weer overgenomen. In de ochtend van 10 augustus 2018 noteerde H in de status dat E weer hoge koorts heeft (> 40 graden Celsius), dat hij niet verder opknapt, veel (productief) hoest en slap en zweterig is. Uit de laboratoriumuitslagen volgde dat het CRP (een stof in het bloed die bij een verhoogde waarde wijst op een ontsteking of een infectie in het lichaam) iets was gestegen maar de toename van het totaal aan witte bloedcellen (leucocytose) weer was gedaald. Verder schrijft zij:

“nu 7^e dag koorts

Enterovirus +

Niet septisch ziek

CAVE toch kawasaki

Overleg met dr. I, J: goede verklaring van de klachten, leeftijd niet passend, voldoet niet aan de kriteria voor klassiek beeld, advies afwachten.

Beleid: lab controle anti strep B titer en bloedkweek (tijdens koortspiek)”

‘s Middags schreef H in de status:

“zit in bed te spelen, ouders geïnformeerd over de uitslagen en overwegingen, zijn voor nu gerustgesteld.”

2.7

Op 11 augustus 2018 heeft H E opnieuw in de ochtend gezien. Volgens de status ging het toen redelijk met E. Nog wel koorts (38,8 graden Celsius), eenmaal gespuugd en veel hoesten. Een broodje eten deed pijn in zijn mond. De volgende dag, op 12 augustus 2018, schreef H dat het beter ging:

“(…) wederom afgevallen, maar tov opname gewicht gelijk gebleven. Gisteren onder 3x paracetamol nog 2x temp > 38 graden. Gistern geen ontlastigh. Gisteren 330 ml zelf gedronken/gegeten ernaast 3 flesjes nutridrink en ORS. Het gaat beter! Voelt zich beter, is actiever, probeert te eten en drinken, minder pijn in de mond. Long: geen crepitaties, rechts onder minder goed doorkomend ademgeruis, blijft veel hoesten.”

Op 13 augustus 2018 was dr. K de arts van dienst. Zij heeft E beoordeeld en in de decursus genoteerd dat E die ochtend geen koorts had, geen pijn had maar wel bleef afvallen met twee keer diarree. Volgens het verpleegkundig dossier had E die dag een temperatuur van 37.3 – 36.6 – 38.1 met buikpijn, keelpijn en oorpijn. Op 14 augustus 2018 heeft drs. L de zorg overgenomen en E goed genoeg beoordeeld om met ontslag naar huis te kunnen. In de decursus staat:

“Heeft gisteren minimale intake gehaald. Gewicht +200 gram. Lijkt op te knappen, ouders veel zorgen. Heeft nog eenmaal iets verhoging gehad. LO/ligt ontspannen te lezen in bed; keel (op verzoek van vader gekeken) g.b. B/ sonde er uit, vader akkoord met ontslag; einde week revisie (gewichtscontrole) op poli of afdeling daarna controles via H.”

2.8

Op 17 augustus 2018 is E voor controle gezien door beklaagde. Beklaagde heeft E anamnestisch en lichamelijk onderzocht en daarnaast heeft zij een thoraxfoto laten maken en bloedonderzoek verricht. Hierover staat in de decursus vermeld:

“Anamnese: Anamnese verstrekt door moeder. Last van handen ivm vervellingen. Eten hij zelf goed gaan, moeder nog matig. Paar dagen last van gehoor. Vanmorgen smoothie gedronken, en spekjes (snoep). Nog geen brood, eet normaal ook wisselend vla/yoghurt met iets, niet altijd brood. Krijgt met name smoothies met volle yoghurt, nog geen warm eten. Geen pijn meer met eten in mond. Was hiervoor niet moeilijk met eten. Ontlasting nog diarree, max 1 dd. Soms jeuk van huid bij benen, liezen en billen, nu helemaal aan het vervellen. Temperatuur ’s avonds rond 38.5/eind vd middag. Slaapt nog veel, nog niet fit. Lijkt minder te horen, weinig energie, moeder vindt hem slechter dan toen hij naar huis ging. Geen paracetamol omdat hij geen pijn heeft. Hoest meer. Later vader gesproken na alle uitslagen: vader vond hem ’s ochtends in de korte tijd dat hij hem had gezien wel wat actiever worden.

Lichamelijk onderzoek: komt nog traag over, lijkt niet alles te horen, vraagt meerdere malen wat ik vraag, ik moet luid praten. Oren fraai trommelvlies, keel rustig, lippen onderlip nog korstjes, ogen nog klein beetje rood, tong nog beetje rood, nu vervellen vingers, tenen niet, en billen/schaamstreek/liezen vervellen, verdere huid niet vervellen, geen rash, hoesten, slijm bdz in longen met piepen, ademt niet helemaal goed door, geen vergrote klieren nek/halsregio. Gewicht 26,7 kg (17-08-2018 09:51)

(…) Conclusie: nog niet duidelijk opknappen na enterovirus. Bij bloedonderzoek daling CRP en normalisatie transaminasen, trombocyten verhoogd reactief bij viraal infect, geen duidelijk infiltraat, hoestklachten passend bij enterovirus, vervellingen ook in het kader van enterovirusinfectie (handmondvoetziekte)

Beleid: x thorax, bloedonderzoek cito. Met ouders besproken dat bloeduitslagen aan het verbeteren zijn, trombocyten passend bij reactief beeld. Geen aanwijzingen voor ziekte van Kawasaki. Hij voldoet niet aan de criteria. Dit reeds ook tijdens de opname met de kinderinfectioloog besproken. Besproken dat enterovirus soms een ernstig ziektebeeld kan geven, vervellingen passen hier ook bij, handmondvoetziekte is ook een enterovirus. Alhier in afwachting van uitslagen vla gegeven en toen ik hem tv zag kijken oogde hij weer wat monterder dan op de poli. Ivm onbegrepen mogelijk verminderd gehoor verwijs ik hem naar de KNO voor beoordeling gehoor bij nu fraaie trommelvliezen. Vader wil hem mogelijk volgende week midweek meenemen naar Zeeland, akkoord als hij dat zelf wil. Anders blijft hij bij moeder en oudere broer. (…)

Op 22 augustus 2018 vond er nog een telefonisch consult plaats tussen beklaagde en moeder. Het gaat wisselend met E, eten gaan goed, hoesten nog wisselend, handen vervellen, voeten minimaal. Afgesproken werd dat de controle afspraak over twee weken bij F zou worden afgewacht. Dit was de laatste keer dat beklaagde E en klagers heeft gesproken.

2.8

Op XX-XX-2018 heeft beklaagde vernomen dat E die dag in het M te N is overleden aan de ziekte van Kawasaki.

3. De klacht

3.1

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van de ziekte van Kawasaki’ (hierna: de Richtlijn) en het Werkboek Kinderreumatologie van de Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (2014, pagina 19), waardoor het heeft kunnen gebeuren dat zij de mogelijke diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet nader heeft onderzocht. Volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie berust – bij ontbreken van een diagnostische test – diagnostiek van de ziekte van Kawasaki op de aanwezigheid van klinische symptomen. Naast persisterende koorts gedurende meer dan vijf dagen moet er voor een ‘complete’ ziekte van Kawasaki voldaan zijn aan minimaal vier van de in totaal vijf klassieke criteria. Van een atypische of incomplete ziekte van Kawasaki is sprake als er naast vijf dagen persisterende koorts, onvoldoende klassieke symptomen aanwezig zijn maar daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan. Bij verdenking op een atypische of incomplete ziekte van Kawasaki kunnen kinderen bij echocardiografisch onderzoek al beschadiging aan de bloedvaten laten zien. Klagers stellen dat E op 7 augustus 2018, de eerste dag van de opname, voldeed aan een aantal Kawasaki-criteria: aanhoudende koorts, exantheem, conjunctivitis, aardbeientong. Plus andere symptomen: braken en diarree. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet op enig moment – conform de Richtlijn – ter uitsluiting van de ziekte van Kawasaki een echocardiografisch onderzoek heeft laten verrichten.

3.2

Klagers stellen voorts dat vanaf de tweede opnamedag (8 augustus 2018) E wel volledig voldeed aan de criteria van de ziekte van Kawasaki. Op dat moment had E vijf dagen achtereenvolgend koorts. Het door de betrokken artsen – onder wie beklaagde – ingenomen standpunt dat vanwege de leeftijd van E de ziekte van Kawasaki kon worden uitgesloten en dat bovendien van evidente conjunctivitis geen sprake was, wordt beklaagde door klagers zeer aangerekend. Niet alleen omdat uit de medische stukken blijkt dat E dubbelzijdige conjunctivitis had en ten onrechte wordt vastgehouden aan de subjectieve term ‘evident’, maar ook omdat zonder de conjunctivitis reeds een verdenking op incomplete of atypische Kawasaki aanwezig was. Beklaagde is hier ten onrechte aan voorbijgegaan, aldus klagers.

3.3

Klagers menen verder dat beklaagde ten onrechte heeft vastgehouden aan een onjuiste werkdiagnose en hier – ondanks de aanhoudende symptomen – niet van heeft willen afwijken. Daarnaast verwijten zij beklaagde dat zij hen op 17 augustus 2018 heeft gezegd dat de bloedwaarden aantonen dat E aan de beterende hand was. Dit terwijl klagers zelf hebben gelezen dat de ziekte van Kawasaki helemaal niet uit de bloedwaarden is te herleiden.

3.4

Klagers voelden zich tot slot door beklaagde niet serieus genomen. Zij hebben beklaagde uitdrukkelijk verzocht om bij E een echo van het hart te maken en haar gevraagd of E de ziekte van Kawasaki kon hebben. Beklaagde zag geen indicatie voor een echo en heeft niet willen luisteren naar de aanhoudende en toenemende zorgen van klagers. Zelfs toen E begon te vervellen zijn klagers door beklaagde niet gehoord. Klagers voelen zich door beklaagde weggezet als zeurders.

4. Klachtonderdelen

1. Beklaagde heeft de diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet uitgesloten door middel van een nader onderzoek naar de vaten.

2. Beklaagde heeft een onjuiste diagnose gesteld, richtlijnen en protocollen niet gevolgd en ten onrechte de aangewezen behandeling niet gegeven.

3. Beklaagde heeft niet naar klagers geluisterd en klagers niet serieus genomen.

5. Het verweer

5.1

Beklaagde was en is nog zeer aangedaan door het feit dat E is komen te overlijden als gevolg van de ziekte van Kawasaki. E was bij beklaagde onder behandeling op 17 augustus 2018 (en 22 augustus 2018 telefonisch).

5.2

Tien dagen eerder, op 7 augustus 2018, was E door F gezien en opgenomen. F heeft toen bij lichamelijk onderzoek de volgende bevindingen in het medisch dossier genoteerd: “(…) geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov van gisteren fors uitgebreid maculopapuleus exantheem, roset-achtige vlekken per-anaal, confluerend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en voeten, later op de dag ook op knieen. Meest huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferige scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen. Minimale roodheid conjunctivae, geen evidente conjunctivitis. Mond/keel: forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong zich later ontwikkelend richting duidelijk aardbeientong. Extremiteiten geen zwelling, of functiebeperking gewrichten.”

F heeft in het Werkboek Kinderreumatologie – de Richtlijn is een interne richtlijn van het O en heeft zij toen niet geraadpleegd – de symptomen van de ziekte van Kawasaki opgezocht en kende de vijf diagnostische criteria. Volgens F voldeed E hieraan op dat moment niet. E had geen opgezette klieren, nog geen vijf dagen koorts en de roodheid van de ogen was minimaal. Gelet op de aard van de klachten en symptomen heeft F in de differentiaaldiagnose opgenomen dat het een virale of bacteriële infectie kon zijn (roodvonk). Verder schreef zij: “In ons rijtje staat ook Kawasaki, heeft hij nog niet lang genoeg koorts voor, bij onvoldoende opknappen wel heroverwegen, nog niet goed te zeggen hoe lang hij opgenomen moet blijven.”

5.3

Op 8 augustus 2018 werd de zorg voor E overgedragen aan H. Die dag werd op basis van de kweekuitslagen duidelijk dat bij E een enterovirus was gevonden. H heeft overleg gevoerd met de microbioloog en samen hebben zij beoordeeld dat het enterovirus als veroorzaker van de klachten kon worden beschouwd. H heeft onderzoek gedaan naar de symptomen van enterovirus op basis waarvan zij begreep dat Hand-Mond-Voet ziekte vaak wordt veroorzaakt door een enterovirus. Dit verklaarde onder andere het exantheem op het lichaam van E.

E had op dat moment vijf dagen achtereenvolgend koorts en was onveranderd ziek. H schatte de kans dat E de ziekte van Kawasaki had zeer laag in. Dit vanwege de leeftijd van E (te oud) en het feit dat de klachten goed konden worden verklaard door het gevonden enterovirus.

5.4

Van 10 tot 12 augustus 2018 stond E weer onder de zorg van H. Op 10 augustus 2018 nam H bij E zeer hoge koorts waar terwijl aanvankelijk sprake was geweest van verbetering. H schrok hier zeer van en was bang dat E misschien toch de ziekte van Kawasaki had (“CAVE toch Kawasaki”). Om te voorkomen dat iets over het hoofd werd gezien (een bacteriële infectie?) heeft zij contact opgenomen met dr. I uit het J (hierna: J) en haar de casus van E voorgelegd. Dr. I gaf aan E te oud te vinden voor de ziekte van Kawasaki en meende dat met het enterovirus een afdoende verklaring was gevonden voor de klachten van E. H heeft toegegeven dat dit geen formeel consult was. Ook heeft zij aangegeven dat zij achteraf niet begrijpt waarom zij hulp heeft gezocht bij een kinderinfectioloog en niet bij een kindercardioloog van het J. Hoe dan ook is vanaf dat moment de ziekte van Kawasaki als diagnose verworpen. Om die reden is ook geen behandeling ingezet bij E, noch een echo van het hart verricht.

5.5

Toen E op 17 augustus 2018 bij beklaagde kwam heeft beklaagde evenmin een echo van het hart verricht. Wel heeft beklaagde in het Werkboek Kinderreumatologie gekeken naar de criteria voor de ziekte van Kawasaki en de behandeling ervan. Dit bracht beklaagde niet tot de diagnose ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft zich – evenals haar collega’s – laten leiden door de bewezen enterovirusinfectie en vond daarin een verklaring voor de klinische verschijnselen bij E. Bovendien had beklaagde in het dossier van E gezien dat overleg met het J had plaatsgevonden, waarna de ziekte van Kawasaki was verworpen. Beklaagde had haar focus op de longen van E en had daar zorgen over omdat hij oppervlakkig ademhaalde. Toen zij E waarnam in de speelkamer leek hij iets beter dan op haar spreekkamer. Ter zitting gaf beklaagde aan dat dit haar de indruk had gegeven dat E ‘in de flow zat’ van beter worden. Beklaagde geeft in retrospectief aan dat zij de ziekte van Kawasaki ten onrechte heeft verworpen. Haar twijfel en ‘niet pluis-gevoel’ hadden aanleiding moeten zijn voor het laten maken van een echo van het hart en het voeren van overleg met een kindercardioloog. Achteraf begrijpt beklaagde niet waarom zij de knop niet heeft omgezet. Dit had het verschil kunnen maken voor E.

5.6

Met betrekking tot de klacht van klagers over haar wijze van bejegening en haar gesprekken met klaagster heeft beklaagde opgemerkt dat zij zich juist herinnert dat zij klagers zeer serieus heeft genomen en om die reden nader onderzoek inzette. Beklaagde heeft klagers zeker niet als moeilijk ervaren; zij heeft uitgebreid met zowel vader als moeder gesproken en met hen overlegd wat haar overwegingen waren. De vervellingen duidde zij als een uiting van het enterovirus en heeft dit ook zo aan hen uitgelegd. Het bloedonderzoek was om comfort te geven over de verhoogde trombocyten in het bloed van E en de zorgen hierover bij moeder weg te nemen. Beklaagde heeft nooit de bedoeling gehad klagers het gevoel te geven dat ze zeurden. Beklaagde wilde dat zij het gebeuren ongedaan kon maken en doet alles eraan om te voorkomen dat dit nog eens bij een andere patiënt gebeurd. Zij heeft samen met de overige betrokken artsen de casus intercollegiaal onder de aandacht gebracht en de gebeurtenissen uitgebreid met elkaar en met de vakgroep besproken. Daarnaast spannen zij zich in om de Richtlijn via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde geïmplementeerd te krijgen.

6. Beoordeling van de klacht

6.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

Eerste en tweede klachtonderdeel

6.2

Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie, waardoor beklaagde de ziekte van Kawasaki ten onrechte niet heeft vastgesteld, dan wel verder heeft onderzocht (door middel van een echo van het hart), en ten onrechte geen behandeling heeft ingezet. E zou op 7 augustus 2018 al aan de criteria van atypische of incomplete Kawasaki hebben voldaan zodat een echo van het hart was aangewezen. Op 8 augustus 2018 zou E hebben voldaan aan de criteria voor de diagnose (complete) ziekte van Kawasaki. E had toen vijf dagen koorts gecombineerd met vier van de vijf kenmerken, aldus klagers. Het college overweegt dat om te kunnen beoordelen of E op 7 en 8 augustus 2018 voldeed aan de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki, de inhoud van de hiervoor meermaals aangehaalde Richtlijn van belang is. Het college stelt in dit verband vast dat de Richtlijn wat betreft de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki overeen komt met wat daarover is vermeld in het ook al eerder aangehaalde Werkboek Kinderreumatologie. Op pagina 1 van de Richtlijn onder het kopje ‘diagnose’, leest het college:

“(…) De diagnose ‘ziekte van Kawasaki’ wordt gesteld als er sprake is van persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen en tenminste 4 van de volgende 5 klassieke criteria:

1. Polymorf exantheem (zonder blaasjes of korstjes)

2. Bilaterale, non-purulente conjunctivitis

3. Erytheem van orofarynx, aardbeientong, en/of rode, gezwollen, en gesprongen lippen

4. Cervicale non-purulente lymfadenopathie (bij kleine kinderen niet altijd opvallend)

5. Afwijkingen aan de perifere extremiteiten: zwelling en/of erytheem van handen en voeten (later gevolgd door vervelling van vingertoppen en/of tenen)

Er is sprake van een ‘incomplete ziekte van Kawasaki’ als er onvoldoende van bovenstaande ‘klassieke’ symptomen aanwezig zijn en daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan, die over het algemeen niet bij de ziekte gezien worden. Bij de verdenking op een atypische of incomplete presentatie van de ziekte van Kawasaki kunnen aangedane kinderen bij echocardiografisch onderzoek al CAA vertonen. Behandeling is dan geïndiceerd (indien <14 dagen ziek).”

6.3

Op basis van de statusvoering stelt het college vast dat voor het criterium ‘persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen’ als eerste koortsdag van E zaterdag 4 augustus 2018 moet worden beschouwd. Op 7 augustus 2018, de eerste opnamedag, had E dus vier dagen koorts. Naast hoge koorts leest het college in de status dat bij E sprake was van maculopapuleus exantheem verspreid over de romp, armen, lies regio, billen en benen, van geheel erythemateuze handpalmen en van een aardbeientong. De dermatoloog heeft genoteerd dat E rood geïnjiceerde conjunctivae had. Enkel de lymphadenopatie wordt niet gezien of beschreven. Dat betekent volgens het college dat E op 7 augustus 2018 vier van de vijf klassieke criteria had van de ziekte van Kawasaki. Het college is echter van oordeel dat – vanwege het ontbreken van vijf opeenvolgende koortsdagen – op 7 augustus 2018 van de (atypische/incomplete) ziekte van Kawasaki geen sprake was.

6.4

Op 8 augustus 2018 had E vijf opeenvolgende dagen hoge koorts. Het college stelt vast dat op die dag – of vlak na die dag - de diagnose ziekte van Kawasaki gesteld had moeten worden. Op 8 augustus 2018 werd echter ook duidelijk dat bij E het enterovirus was gevonden. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat met het enterovirus een verklaring was gevonden voor de symptomen van E. De diagnose ziekte van Kawasaki was hierdoor – in combinatie met E leeftijd – uit beeld gedreven. Daarbij kwam dat in de ogen van beklaagde - vanwege het eerder door F vastgestelde ontbreken van evidente conjunctivitis bij E – een ‘klassiek’ criterium voor de ziekte van Kawasaki ontbrak. Het college concludeert dat beklaagde ten onrechte de door F en de dermatoloog bij E waargenomen dubbelzijdige conjunctivitis niet als criterium heeft meegeteld. Noch in de Richtlijn noch in het Werkboek Kinderreumatologie staat immers als voorwaarde dat de conjunctivitis evident zou moeten zijn. Beklaagde had bovendien, blijkens haar eigen aantekeningen in de decursus, bij E zelf ook ‘een beetje’ roodheid van de ogen waargenomen. Deze omstandigheid in combinatie met het feit dat beklaagde tijdens het consult met E op 17 augustus 2018 nog de criteria van de ziekte van Kawasaki heeft opgezocht en nagelezen, brengt het college tot de conclusie dat beklaagde het eerder door haar collega’s ingezette spoor te makkelijk heeft gevolgd en heeft nagelaten ook zelf kritisch naar haar patiënt te kijken. Het college beoordeelt dit handelen van beklaagde als onzorgvuldig.

6.5

Het college overweegt bovendien dat beklaagde ook zonder de aanwezigheid van conjunctivitis, de ziekte van Kawasaki niet had mogen uitsluiten. E had immers sinds 8 augustus 2018 vijf achtereenvolgende dagen koorts, met ten minste drie (andere) klassieke criteria voor de ziekte van Kawasaki, terwijl zich daarnaast andere symptomen voordeden (braken en diarree). Hiermee voldeed E volgens het college aan de criteria van incomplete/atypische ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft zich dit niet gerealiseerd. Deze onjuiste beoordeling van beklaagde heeft ertoe geleid dat zij ten onrechte ook de incomplete/atypische variant van de ziekte van Kawasaki verwierp en geen daarop gerichte behandeling inzette.

6.6

Gelet op de ernst van de ziekte van Kawasaki en het belang om de ziekte vast te stellen en te behandelen, valt niet in te zien waarom de behandeling door beklaagde niet is ingezet. Dat beklaagde geen echo van het hart heeft uitgevoerd, kan het college evenmin volgen. Een echo van het hart geeft immers vanaf zeven koortsdagen relevante informatie omdat eventuele coronaire afwijkingen eerst dan zichtbaar worden. De zevende koortsdag van E was op 10 augustus 2018. Beklaagde zag E op 17 augustus 2018. Het college kan – nu E voldeed aan alle criteria van Kawasaki – niet inzien waarom beklaagde geen echo van het hart heeft laten verrichten. Het feit dat bij E ook sprake was van een enterovirus neemt niet weg dat ook de ziekte van Kawasaki had moeten worden onderzocht en uitgesloten. Dat de ziekte van Kawasaki in de differentiaaldiagnose was opgenomen, rechtvaardigt follow-up en zo nodig behandeling. Een echo van het hart had voor E op dat moment het verschil kunnen maken.

Daarnaast meent het college – gelet op ernstige gevolgen en complicaties van de ziekte van Kawasaki – dat beklaagde haar – naar eigen zeggen – ‘niet pluis-gevoel’ had moeten volgen en, ondanks dat een mogelijke verklaring voor de klachten van E was gevonden, E zekerheidshalve ook de op dat moment geëigende behandeling voor de ziekte van Kawasaki had moeten geven. Ook al was de ziekte van Kawasaki voor haar naar de achtergrond was verdwenen. Dit alles klemt te meer nu klagers beklaagde meerdere malen hebben gevraagd of niet toch van de ziekte van Kawasaki sprake kon zijn.

6.7

Voorts geldt dat E toen hij door beklaagde werd onderzocht, vervelde aan zijn vingers, billen, schaamstreek en liezen. Daarbij had hij verhoogde trombocyten en leek hij iets opgeknapt. Ook deze kenmerken hebben bij beklaagde niet tot de conclusie geleid dat E de ziekte van Kawasaki had. Beklaagde heeft het vervellen onder de noemer van het bewezen enterovirus geschoven. De verhoogde bloedplaatjes (trombocyten) heeft beklaagde geduid als ‘reactief bij viraal infect’ waarvoor - ter geruststelling van moeder - een controleafspraak voor over twee weken werd ingepland.

Het college overweegt dat beklaagde hiermee tekort is geschoten in de verlening van zorg en wijst in dit verband op de vele – en laagdrempelige – informatiewebsites over de ziekte van Kawasaki afkomstig van ziekenhuizen waarin kan worden gelezen:

“Na de acute fase met hoge koorts en de hierboven beschreven verschijnselen volgt de zogenoemde subacute fase. Het begin van de subacute fase wordt gekenmerkt door het verdwijnen van de koorts. In deze fase ziet men bij bloedonderzoek dat het aantal bloedplaatjes zeer sterk is toegenomen. Het lijkt alsof het in deze fase beter gaat met de kinderen. Zo verdwijnt bijvoorbeeld de koorts. Maar het gevaar op een ontsteking van de kransslagaderen van het hart en de kans op het ontstaan van de gevreesde aneurysma's is dan het grootst. Deze ernstige verschijnselen treden bij circa 25% van de kinderen op (tenzij ze vroegtijdig herkend en behandeld worden).”

En:

“Een veel voorkomend teken is vervelling van de huid van vingertoppen en tenen, die meestal zo’n 2 tot 3 weken na het ontstaan van de koorts optreedt.”

Gelet hierop valt niet in te zien waarom beklaagde, toen zij E in de derde week na de eerste koortsdag op haar spreekuur zag, zijn klinische presentatie niet in verband heeft gebracht met (de subacute fase van) de ziekte van Kawasaki. Beklaagde had gealarmeerd moeten zijn door de vervellingen, de verminderde koorts en de verhoogde trombocyten en zich moeten realiseren dat E in deze fase van de ziekte het grootste risico liep op het krijgen van aneurysma’s. Het college oordeelt dat beklaagde ten onrechte niet verder heeft gedacht dan het gevonden enterovirus.

6.8

Alles overziend oordeelt het college het handelen van beklaagde als onzorgvuldig. Beklaagde heeft ondanks dat E voldeed aan alle criteria van de ziekte van Kawasaki, in strijd met de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie, nagelaten de diagnose te stellen, dan wel nader te onderzoeken. Beklaagde heeft in het verlengde hiervan eveneens nagelaten E de aangewezen behandeling te geven. Dit betekent dat het eerste en tweede klachtonderdeel gegrond worden verklaard.

Derde klachtonderdeel

6.7

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet naar hen heeft geluisterd en hen niet serieus heeft genomen. Het college begrijpt dat klagers met dit verwijt met name doelen op het feit dat klagers meermaals hebben gewezen op het feit dat E vervelde en dat dit een duidelijk kenmerk was van de ziekte van Kawasaki. Klagers hebben beklaagde gevraagd om een echo van het hart te laten maken om de ziekte van Kawasaki uit te sluiten. Beklaagde heeft aan de verzoekers van klagers geen gehoor gegeven. Beklaagde heeft uitgelegd dat zij hiermee niet heeft bedoeld klagers het gevoel te geven dat zij niet serieus werden genomen, maar dat zij hen hiermee wilde geruststellen. In aanvulling daarop heeft beklaagde tijdens de mondelinge behandeling een toelichting gegeven op haar handelswijze. De houding van beklaagde tijdens de zitting heeft indruk op het college gemaakt. Beklaagde toonde berouw en zij gaf meermaals aan dat zij nimmer de intentie heeft gehad klagers het gevoel te geven dat zij werden gepasseerd. Beklaagde gaf aan dat zij klagers zonder meer serieus heeft genomen maar dat zij in een tunnelvisie zat en de knop niet heeft kunnen omzetten. Achteraf begrijpt beklaagde dit zelf ook niet.

Het college stelt - ondanks de ongetwijfeld juiste intenties van beklaagde - vast dat beklaagde klagers niet serieus hebben genomen in hun zorgen en angsten. Beklaagde heeft immers, in weerwil van de herhaaldelijke en nadrukkelijke verzoeken van klagers hiertoe, de ziekte van Kawasaki níet als optie open gehouden. Het college wijst in dit verband op het Leerboek Kindergeneeskunde (derde geheel herziene druk, p.44 e.v.). Hieruit volgt de verplichting van de arts om de ouders van een kind serieus te nemen. Ouders observeren hun kind, zij kennen hun kind het beste en kunnen vaak het probleem tot in detail herkennen en benoemen. Artsen moeten daarom de zienswijzen en ervaringen van de ouders serieus nemen, ook al zijn zij niet medisch geschoold. De ouders en het kind staan centraal. Een goed persoonlijk contact tussen arts en ouders en kind draagt bij tot een sfeer waarin informatie openlijk kan worden uitgewisseld. Hierin is de taak van de arts om niet alleen te diagnosticeren en te behandelen maar ook om te luisteren, te adviseren, te leiden en voor te lichten. Wederzijds respect is hiervoor essentieel. De arts moet zich altijd afvragen of voldoende op de zorg van de ouders is ingegaan, aldus het leerboek. In the Lancet tot slot werd in 2010 over dit onderwerp – in de publicatie ‘Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review; vol 375 March 6, 2010’ – reeds geconcludeerd dat er meer nadruk moet liggen op de ‘parental concern’ in het diagnostische proces en dat ouders actief betrokken moeten worden bij het monitoren van alarmsignalen.

Het college kan niet anders dan concluderen dat beklaagde hierin jegens klager onvoldoende is geslaagd. Klagers zijn met het gevoel achtergebleven dat niet naar hen werd geluisterd en het college volgt klagers hierin. Beklaagde verwierp – ondanks de zorgen van klagers – de ziekte van Kawasaki en weigerde een echo. Het college oordeelt dan ook dat beklaagde jegens klagers onzorgvuldig heeft gehandeld en verklaart dit derde klachtonderdeel ook gegrond.

7. Slotsom en motivering van de maatregel

7.1

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen gegrond worden verklaard en dat een maatregel behoort te worden opgelegd. Het college concludeert dat beklaagde onvoldoende acht heeft geslagen op de bij E aanwezige klassieke criteria van de ziekte van Kawasaki en zich blind heeft gestaard op het bij E aangetroffen enterovirus. Beklaagde is ernstig te kort geschoten in haar rol als kinderarts door – ondanks de aanwezige kenmerken van de (de subacute fase van de) ziekte van Kawasaki – geen echo van het hart te laten maken en hiermee erger te voorkomen. Het college acht dit laakbaar en zal om die reden aan beklaagde de maatregel van berisping opleggen. Wel geeft het college beklaagde nog mee dat zij meent dat beklaagde adequaat en professioneel heeft gehandeld nadat bekend werd dat E was overleden aan de ziekte van Kawasaki. Zij heeft sindsdien veel in het werk gesteld om te voorkomen dat iets vergelijkbaars in de toekomst ooit weer zal gebeuren. Het college heeft respect voor de houding van beklaagde tijdens de openbare behandeling alwaar zij spijt betuigde en zich zeer kwetsbaar heeft opgesteld.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart alle klachtonderdelen gegrond en berispt beklaagde.

Aldus gegeven door:

W.N.L. Donker, voorzitter;

D.M.S. Gribling, lid-jurist;

T.S. Oei, lid-beroepsgenoot;

R.S. Muhlig, lid-beroepsgenoot;

E. van Pinxteren-Nagler, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 3 november 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.