ECLI:NL:TGZRGRO:2020:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2020/13

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2020:17
Datum uitspraak:	06-10-2020
Datum publicatie:	06-10-2020
Zaaknummer(s):	G2020/13
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg met (onder andere) oncologische expertise. Klacht heeft betrekking op de behandeling van de inmiddels overleden echtgenoot (patiënt) van klaagster. Bij patiënt werd in 2014 een melanoom vastgesteld, met metastasen in de halsklieren. Beklaagde was de behandelend (oncologisch) chirurg. Nadat al het aangetaste weefsel radicaal verwijderd leek te zijn, heeft beklaagde patiënt meegedeeld dat er geen chemotherapie of bestraling nodig was. Enige tijd later werden er opnieuw metastasen aangetroffen. Patiënt is toen toch verwezen voor bestraling en enkele maanden later komen te overlijden. Klaagster verwijt beklaagde dat hij zonder klaagster en patiënt in te lichten, is afgeweken van de richtlijn die bestraling voorschrijft als er meer dan twee aangetaste lymfeklieren worden aangetroffen (eerste verwijt). Het tweede verwijt is dat er geen verslag van een multidisciplinair overleg aanwezig is waaruit blijkt waarom er is afgeweken van de richtlijnen. En het derde verwijt luidt dat beklaagde zonder overleg met een melanoomcentrum overgegaan is tot een operatieve ingreep bij een patiënt met een stadium IIIB melanoom. Het college is van oordeel dat het eerste verwijt gegrond is en de tweede en derde ongegrond zijn. Het college verbindt hier als maatregel een waarschuwing aan.

Rep.nr. G2020/13

6 oktober 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als chirurg te D,

beklaagde,

advocaat: mr. M.J. de Groot.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift – met bijlagen – van 29 januari 2020, ingekomen op 6 februari 2020;

- het verweerschrift – met bijlagen – van 3 april 2020, ingekomen op 5 april 2020;

- de repliek – met bijlagen – van 23 mei 2020, ingekomen op 27 mei 2020;

- de dupliek – met één bijlage – van 9 juni 2020, ingekomen op 10 juni 2020;

- aanvullende stukken ingediend door klaagster, ingekomen op 11 augustus 2020.

In het kader van het vooronderzoek heeft er als gevolg van de coronaproblematiek geen mondeling vooronderzoek plaatsgevonden.

De klacht is behandeld ter zitting van 25 augustus 2020. Partijen zijn verschenen. Klaagster werd vergezeld door haar dochter en schoonzoon. Beklaagde werd vergezeld door zijn gemachtigde.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

De klacht heeft betrekking op de behandeling van klaagsters echtgenoot (hierna te noemen: patiënt), wijlen de heer E geboren in 1952 en overleden op xx-xx-xxx. Beklaagde is als chirurg werkzaam in E te D (hierna: ziekenhuis 1) en gespecialiseerd in onder andere oncologische chirurgie.

2.2

In augustus 2014 werd patiënt door zijn huisarts gezien vanwege een veranderende moedervlek tussen neus en lip. Er volgde verwijzing naar de dermatoloog en daarna naar de plastisch chirurg die de moedervlek verwijderde. Uit onderzoek bleek dat er sprake was van een superficieel spreidend melanoom met Breslowdikte 3,0 mm (dikte van de tumor). Patiënt werd verwezen naar beklaagde. Op 29 oktober 2014 voerde beklaagde samen met de plastisch chirurg een re-excisie van de bovenlip linkerzijde uit, alsmede een schildwachtklierprocedure. De schildwachtklierbiopsie was positief: één lymfeklier met metastase in één onderzochte lymfeklier. Beklaagde voerde op 11 december 2014 een selectieve halsklierdissectie links uit, in regio 1, 2 en 3. In vier van de zeventien onderzochte lymfelieren, alle in regio 1, werden metastasen aangetroffen. Er was geen extranodale groei (groei buiten het gebied van de lymfeklier).

2.3

Op 23 december 2014 werd patiënt in het MDO Melanomen (multidisciplinair overleg inzake melanomen) in ziekenhuis 1 besproken om het vervolgbeleid vast te stellen. Dit overleg wordt voorgezeten door een radiotherapeut van G (hierna: ziekenhuis 2).

2.4

Op 24 en 26 december 2014 meldde patiënt zich op de SEH van ziekenhuis 1 met een forse zwelling in de hals. Beide keren werd er seroom (lymfevocht in een wond na een klierdissectie) geaspireerd (verwijderd).

2.5

Op 31 december 2014 besprak beklaagde met patiënt dat alles (waarschijnlijk) was verwijderd en patiënt alleen poliklinisch vervolgd zou worden. Beklaagde zei dat er geen radiotherapie of chemotherapie nodig was.

2.6

Op 14 januari 2015 meldde patiënt zich op de SEH van ziekenhuis 1 met opnieuw een zwelling in de hals, onder zijn kin, en pijn bij het slikken. Er werd een expectatief beleid afgesproken en patiënt werd op 19 januari gezien door beklaagde voor controle. Tijdens het poliklinisch consult op deze dag constateerde beklaagde dat sprake was van fibrosering van het operatiegebied met functiebeperking. Hij adviseerde patiënt het littekengebied met vaseline in te smeren en verwees hem voor fysiotherapie. Verder werd een expectatief beleid afgesproken met een controleafspraak na zes weken.

2.7

Op 10 april 2015 zag beklaagde patiënt opnieuw. Beklaagde concludeerde dat de zwelling in de hals was afgenomen tot een omvang van circa 2 cm. Middorsaal was tevens een zwelling voelbaar van circa 1 cm. Beklaagde vermoedde dat het nog resterend wondvocht betrof en sprak met patiënt aanvullend onderzoek af in de vorm van echografie met cytologie, wat plaatsvond op 17 april 2015. Uit de onderzoeksresultaten volgde dat er sprake was van uitgebreide pathologische lymfeklierpakketten in regio 5 links, waarvan het morfologisch beeld van het punctaat paste bij een metastase melanoom. Voorts twee echoarme laesies in de glandula parotis rechts. Diezelfde dag werd patiënt besproken in het MDO Melanomen. Er werd een PET-scan afgesproken en herhaling van de cytologie onder echo van de glandula parotis (oorspeekselklier) rechts. Afhankelijk van de uitslag zou beoordeeld worden of chirurgische interventie mogelijk was, dan wel patiënt verwezen zou worden naar ziekenhuis 2 voor aanvullende diagnostiek en behandeling. De uitslag gaf aanleiding tot een tweede halsklierdissectie, nu in regio 4 en 5 links. In 28 van de 31 lymfeklieren in deze regio’s werden metastasen aangetroffen. Patiënt is in juni 2015 naar ziekenhuis 2 verwezen voor aanvullende radiotherapie. Er heeft geen behandeling meer plaatsgevonden in ziekenhuis 1. Op xx-xx-xxx is patiënt komen te overlijden.

3. De klacht

3.1

In augustus 2014 werd geconstateerd dat er bij patiënt sprake was van een melanoom. Hierop volgde behandeling door (onder anderen) beklaagde, waarbij metastasen werden aangetroffen. Een paar dagen voor de Kerst belde klaagster beklaagde om de uitslag te vernemen van de halsklierdissectie die op 11 december 2014 had plaatsgevonden. De uitslag zou op 31 december 2014 worden meegedeeld, maar klaagster en patiënt wilden het liefst voor de Kerst al duidelijkheid. Beklaagde deelde mee dat ze zich geen zorgen hoefden te maken. Hij vroeg of de geplande afspraak op 31 december 2014 ook telefonisch kon. Klaagster stemde hiermee in. Tijdens het telefonisch gesprek op 31 december 2014 zei beklaagde tegen klaagster dat alles radicaal was verwijderd en er geen chemo of bestraling nodig zou zijn.

In januari 2015 ontstonden er toch weer klachten, onder andere met slikken. Volgens beklaagde waren deze het gevolg van het littekenweefsel. Ook ontstonden er in februari 2015 knobbeltjes in de hals. Er volgde een echo, punctie, PET-scan en een tweede halsklierdissectie in mei 2015.

Patiënt werd verwezen voor bestraling naar ziekenhuis 2. Er werd een PET-scan gemaakt waaruit bleek dat patiënt niet bestraald kon worden. Zowel de linker- als de rechterzijde was aangetast door kanker. Op 7 juli 2015 werd patiënt opnieuw geopereerd en kon daarna wel bestraald worden. Na de bestraling bleek dat de kanker was uitgezaaid naar de lies, linkeroksel, lever en longen. Er volgden nog twee immunotherapiesessies waarna patiënt op 22 november 2015 is overleden.

Klaagster is van mening dat er in december 2014 al voor bestraling had moeten worden gekozen. Zij heeft van deskundigen vernomen dat bestraling volgens de richtlijnen wordt voorgeschreven als er meer dan twee aangetaste lymfeklieren zijn. De optie bestraling is nooit genoemd door beklaagde in december 2014.

3.2 De klachtonderdelen

Klaagster verwijt beklaagde:

1. dat hij zonder klaagster en patiënt in te lichten van de richtlijn is afgeweken. Patiënt is de kans om bestraald te worden afgenomen. Wie weet had die bestraling een gunstig effect gehad;

2. dat er geen MDO-verslag is, althans geen MDO-verslag waaruit blijkt waarom er is afgeweken van een richtlijn;

3. dat er opnieuw geopereerd is zonder overleg met het melanoomcentrum.

4. Het verweer

4.1

Beklaagde betreurt het zeer dat patiënt is overleden als gevolg van een snel en agressief beloop van een melanoom. Patiënt was onder behandeling bij beklaagde van medio oktober 2014 tot en met medio juni 2015. De eerste operatieve ingreep bij beklaagde was de re-excisie van bovenlip linkerzijde met een schildwachtklierprocedure in oktober 2014, uitgevoerd met de plastisch chirurg, waarbij in één lymfeklier één metastase werd aangetroffen. Op 11 december 2014 volgde een selectieve halsklierdissectie. Op 18 december 2020 informeerde beklaagde patiënt alvast telefonisch over de PA-uitslagen. Er werd een afspraak gemaakt voor een poliklinische controle op 31 december 2014. In het MDO Melanomen van 23 december 2014 zijn de resultaten besproken van de operatie op 11 december 2014, alsmede het verder te voeren beleid. Aanvullende radiotherapie is daarbij expliciet besproken en afgewogen. Besloten werd dat de radiotherapie beter achterwege kon blijven. Op 24 en 26 december 2014 werd patiënt gezien met zwellingen in de hals. Beide keren werd seroom verwijderd en afgesproken werd dat patiënt op 31 december 2014 voor een herbeoordeling zou worden gezien. Op 31 december 2014 vond er geen telefoongesprek met klaagster plaats, zoals zij stelt, maar werd patiënt gezien op consult door beklaagde. Klaagster was hierbij niet aanwezig. Patiënt gaf aan weinig klachten te hebben, maar nog wel moe te zijn. Beklaagde onderzocht patiënt lichamelijk en besprak het verdere beleid met hem. Hij zei dat alles naar verwachting was verwijderd, maar dat een melanoom een onvoorspelbaar beloop kan hebben. Ook zei beklaagde dat in het MDO aanvullende radiotherapie is besproken en dat besloten is daarvan af te zien.

In 2015 ontstonden er – zoals weergegeven onder 2 – nieuwe klachten bij patiënt die uiteindelijk aanleiding hebben gegeven patiënt te verwijzen voor radiotherapie naar ziekenhuis 2. Op 10 augustus 2015 had beklaagde een uitgebreid gesprek met klaagster en haar dochter. Hij heeft uitleg gegeven over de gang van zaken en het gevoerde beleid.

4.2 Reactie op de klacht

4.2.1 Klachtonderdeel 1: het verwijt dat beklaagde zonder klaagster en patiënt in te lichten van de richtlijn is afgeweken door niet voor bestraling te kiezen

Ten tijde van de behandeling van patiënt was de Richtlijn melanoom 2012 van toepassing. Hierin wordt de aanbeveling gedaan om bij meer dan twee positieve halsklieren postoperatieve radiotherapie te geven. Van een richtlijn mag echter afgeweken worden. Tijdens het MDO Melanomen, waarbij allemaal ter zake deskundigen aanwezig zijn, is besloten af te wijken van de richtlijn. De reden hiervoor was dat de metastasen allemaal dichtbij de tumor zaten, relatief klein waren en geen extranodale groei vertoonden. Voorts was de verwachting dat aanvullende radiotherapie de regionale tumorcontrole verbetert, maar geen positief effect op de overleving zal hebben. De winst van de aanvullende radiotherapie zou niet opwegen tegen de morbiditeit van de radiotherapie. Daarbij speelt ook mee dat de verwachting was dat alles radicaal was verwijderd, hoewel een melanoom een onvoorspelbaar beloop kan hebben.

Beklaagde verwijst ook naar hetgeen in de Oncoline (richtlijnen oncologische zorg) staat vermeld over postoperatieve radiotherapie. Ongeacht of er nu daadwerkelijk is afgeweken van de richtlijnen – hierover verschillen de meningen – geldt dat de mogelijkheid van aanvullende radiotherapie en de overwegingen om hiervan af te zien, dienen te worden besproken met de patiënt en dat is op 31 december 2014 ook gebeurd. Er was derhalve sprake van ‘informed consent’ wat het expectatieve beleid betreft, waarbij afgezien werd van radiotherapie.

4.2.2 Klachtonderdeel 2: het verwijt dat er geen MDO-verslag is, althans geen MDO-verslag waaruit blijkt waarom er is afgeweken van een richtlijn

Er is wel een verslag van het bedoelde MDO. De notulen die van het MDO van 23 december 2014 zijn gemaakt zijn niet onder verantwoordelijkheid van beklaagde opgesteld. Beklaagde betreurt het dat daarin niet expliciet staat wat er over de aanvullende radiotherapie is besproken. Tegenwoordig wordt er uitgebreider genotuleerd en plenair geaccordeerd tijdens MDO’s. Niettemin is beklaagde van mening dat de onvolledigheid van de notulen van het betreffende MDO hem niet tuchtrechtelijk kan worden aangerekend.

4.2.3 Klachtonderdeel 3: het verwijt dat er opnieuw geopereerd is zonder overleg met het melanoomcentrum.

In ziekenhuis 1 wordt en werd voldaan aan de aanbevelingen voor de organisatie van zorg voor stadium III en IV melanomen, zoals deze in de Oncoline staan vermeld. Deze aanbevelingen komen grotendeels overeen met de aanbevelingen van Soncos. In casu is in lijn met de aanbevelingen gehandeld. Er is overleg gevoerd over patiënt in het MDO dat werd voorgezeten door een radiotherapeut van ziekenhuis 2, dat als melanoomcentrum gekwalificeerd wordt. Anders dan klaagster meent, hoefde er geen overleg plaats te vinden met een (ander) melanoomcentrum toen besloten werd tot de (tweede) halsklierdissectie.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

5.2 Eerste klachtonderdeel

Dit klachtonderdeel heeft vooral betrekking op het gesprek dat op 31 december 2014 heeft plaatsgevonden over het behandelbeleid. Er bestaat verschil van mening over de vraag of dit een telefonisch gesprek met klaagster is geweest of een gesprek in persoon met patiënt. Het medisch dossier ondersteunt de lezing van beklaagde. Partijen verschillen van mening of patiënt op 31 december nu wel of niet voor onderzoek bij beklaagde is geweest. Beklaagde stelt van wel en verwijst naar zijn aantekeningen in het medisch dossier. Het college stelt vast dat de standpunten van partijen hierover ver uiteen staan, maar overweegt dat de kern is of beklaagde patiënt voldoende heeft geïnformeerd over het al dan niet afwijken van de richtlijn.

Voor de beoordeling van dit klachtonderdeel zijn de verslaglegging en de toelichting van verweerder daarop van belang. In de Landelijke richtlijn Melanoom, goedgekeurd op 13 augustus 2012, wordt geadviseerd “om bij patiënten met een hoog risico op een regionaal recidief en een relatief gunstige prognose ter verbetering van de ziektevrije overleving, na het verrichten van een lymfeklierdissectie, adjuvante radiotherapie te geven.” Een van de criteria voor een ‘hoog risico’ is de aanwezigheid van meer dan twee halsklieren met metastasen. Vast staat dat hiervan sprake was bij patiënt en dat het volgens de richtlijn geadviseerde beleid bij hem derhalve adjuvante (aanvullende) radiotherapie was. Verweerder heeft jegens het college goed gemotiveerd waarom hij in afwijking van de richtlijn opteerde voor het afzien van radiotherapie. Het behandelbeleid stuit op zichzelf niet op bedenkingen bij het college en staat bij dit klachtonderdeel ook niet centraal. Volgens de stand van de wetenschap zou de aanvullende radiotherapie gericht zijn geweest op voorkoming van lokaal recidief en niet op een grotere overlevingskans. Het gaat hier echter over de informatie die hierover aan patiënt is verstrekt. In de verslaglegging staat over radiotherapie alleen het volgende “Geen aanvullende radiotherapie nodig.” Verweerder heeft erkend dat hij niet met patiënt heeft besproken dat de richtlijn wel radiotherapie adviseerde in zijn situatie, maar heeft volstaan met de mededeling dat er geen radiotherapie nodig was. Ter zitting heeft verweerder hierover gezegd dat de keuze in zijn optiek niet aan de patiënt is, althans dat hij de twijfel niet bij de patiënt wil leggen. Deze redenering staat op gespannen voet met het vereiste van ‘informed consent’. Een patiënt dient weloverwogen en goed geïnformeerd te kunnen beslissen of hij wel of niet akkoord gaat met een bepaald behandelvoorstel en/of hij eerst bijvoorbeeld een ‘second opinion’ wenst aan te vragen. Hiervoor dient hij geïnformeerd te worden over alternatieve behandelwijzen, zeker als deze volgens de toepasselijke richtlijn aanbevolen worden. In het laatste geval dient hij ook daarover te worden ingelicht, alsmede over de reden waarom de behandelaar toch een ander beleid voorstelt. Het college is van oordeel dat beklaagde patiënt op 31 december 2014 onvoldoende heeft geïnformeerd om ‘informed consent’ te verkrijgen. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel gegrond is.

5.3 Tweede klachtonderdeel

Dit klachtonderdeel betreft de verslaglegging van het MDO Melanomen op 23 december 2014, waarin niets is terug te vinden over de keuze voor het afzien van radiotherapie. Voor zover klaagster met dit klachtonderdeel ook heeft willen betogen dát er überhaupt niet zou zijn gesproken over radiotherapie in het betreffende MDO, geldt dat het college klaagster hierin niet volgt. Omdat dit nu eenmaal het ‘springende punt’ bij de behandeling van patiënt moet zijn geweest, is het alleszins aannemelijk dat hierover wel degelijk is gesproken, maar dat de verslaglegging onvolledig is op dit punt. Dit laatste is onzorgvuldig. Beklaagde heeft betoogd dat het notuleren tegenwoordig uitgebreider gebeurt; een noodzakelijke verbetering naar het oordeel van het college. Wat de verwijtbaarheid betreft, geldt dat beklaagde niet degene is die de verslaglegging van het MDO Melanomen verzorgt. De onvolledigheid van het verslag is hem daarom niet persoonlijk aan te rekenen, wat betekent dat het tweede klachtonderdeel ongegrond is.

5.4 Derde klachtonderdeel

Wat dit derde klachtonderdeel betreft, volgt het college beklaagde in zijn stelling dat er wel overleg is geweest met een melanoomcentrum, gelet op de samenstelling van het MDO Melanomen. Dit betekent dat dit verwijt ongegrond is. Voorts geldt dat het college ook overigens geen aanknopingspunt ziet voor de stelling dat er geen tweede halsklierdissectie had mogen plaatsvinden.

6. Slotsom en motivering van de maatregel

Het voorgaande voert tot de slotsom dat de klacht gedeeltelijk gegrond is, in de zin dat beklaagde patiënt niet heeft geinformeerd over het feit dat zijn behandelvoorstel afweek van de richtlijn. Het behandelbeleid zelf stuit – zoals eerder is overwogen – niet op bedenkingen bij het college. Een ander beleid had naar alle waarschijnlijkheid geen levensverlengend effect gehad op patiënt. Het is zeer betreurenswaardig dat het ziektebeeld bij patiënt zich zo snel in uiterst negatieve zin heeft ontwikkeld. Het college begrijpt dat dit voor klaagster en de andere nabestaanden van patiënt heel dramatisch moet zijn geweest en nog steeds is.

De vraag die nu voorligt, is welke maatregel passend is. Het college is van oordeel dat alles overziend een waarschuwing volstaat.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart het eerste klachtonderdeel gegrond en waarschuwt beklaagde;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door:

P.A.H. Lemaire, voorzitter;

D.M.S. Gribling, lid-jurist;

G.J.M. Akkersdijk, lid-beroepsgenoot;

R.L. Diercks, lid-beroepsgenoot;

R.A. Droog, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 oktober 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.