ECLI:NL:TGZRGRO:2020:16 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2019/104

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2020:16
Datum uitspraak:	15-12-2020
Datum publicatie:	15-12-2020
Zaaknummer(s):	G2019/104
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een cardioloog wegens vermeend onzorgvuldig handelen. Klaagster verwijt beklaagde dat hij niet de noodzakelijke voorzichtigheid heeft betracht bij het inzetten van nieuwe medicatie en dat hij heeft nagelaten de voorgeschreven tussentijdse controles uit te (laten) voeren. Voorts verwijt klaagster beklaagde dat hij de herhaaldelijke signalen van klaagster (over haar snel verslechterende gezondheid) niet serieus heeft genomen. Klacht ongegrond.

Rep.nr. G2019/104

15 december 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

A,

klaagster,

wonende te B,

gemachtigde: C, 

tegen

D ,

werkzaam als cardioloog te E,

beklaagde,

gemachtigde: mr. D.M. Pot. 

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift van 26 november 2019, ingekomen op 29 november 2019, en met

  handtekening van klaagster op 31 januari 2020;

- het verweerschrift van 17 maart 2020, ingekomen op 18 maart 2020;

- de repliek van 18 juni 2020, ingekomen op 1 juli 2020;

- de dupliek van 10 augustus 2020, ingekomen op 11 augustus 2020;

- het medisch dossier dat is verstuurd op 29 oktober 2020, ingekomen op 30 oktober 2020;

- het aanvullende medisch dossier dat op 3 november 2020 is verstuurd, ingekomen op 6

  november 2020.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 10 november 2020. De gemachtigde van klaagster en beklaagde en zijn gemachtigde waren hierbij aanwezig. 

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster kwam op 11 juni 2018 voor het eerst op de polikliniek cardiologie van het F te E bij beklaagde, vanwege progressieve kortademigheidsklachten, een hartruis en een wat verhoogde waarde van het NT proBNP. Er bleek sprake van een ritmestoornis, atriumfibrilleren bij een behouden pompfunctie van het hart (EF55%), een matige mitralisklepinsufficiëntie en een milde aortaklepstenose.

2.2

Na bespreking vond op 10 juli 2018 een elektrische cardioversie plaats, na drie weken antistolling met een NOAC. Na de cardioversie bleven er klachten aanwezig die niet specifiek waren: hartbonzen in de nacht, wat knijpende gevoelens in de rechterarm en duizeligheid bij voorover bukken. De kortademigheid was wel wat beter geworden. Beklaagde heeft klaagster sotalol in plaats van metoprolol gegeven, in een wat lagere dosering (in totaal 120 mg per dag), dit vanwege een trage hartfrequentie onder metoprolol.

2.3

Op 18 oktober 2019 is klaagster voor de jaarlijkse controle bij beklaagde geweest. Klaagster gaf aan weinig puf en slechte dagen te hebben. Er was geen sprake van evidente kortademigheid, hartkloppingen of pijn op de borst. Bij lichamelijk onderzoek heeft beklaagde de bekende souffle en normaal ademgeruis over de longen geconstateerd. Beklaagde heeft overwogen dat klaagster klachten zou kunnen hebben van de sotalol en de relatief trage hartslag van 50 slagen per minuut, bij de bekende repolarisatiestoornis lateraal en een stabiele licht verlengde QTc. Beklaagde heeft daarop besloten, gezien de mogelijke bijwerkingen van sotalol, te switchen naar verapamil en flecaïnide. Klaagster kreeg 120 mg verapamil en 100 mg flecaïnide voorgeschreven, beide in retard vorm.

2.4

Op 31 oktober 2019 heeft klaagster contact opgenomen met de poli cardiologie omdat zij vragen had over mogelijke bijwerkingen van de veranderde medicatie. Omdat beklaagde afwezig was in verband met nascholing, heeft een collega van beklaagde de vragen van klaagster afgehandeld en geadviseerd de amlodipine (al eerder voorgeschreven in verband met verhoogde bloeddruk) naar de avond te verschuiven. Bij aanhoudende klachten werd geadviseerd om in de week erop contact te zoeken met de eigen cardioloog (beklaagde).

2.5

Vanwege aanblijvende klachten heeft klaagster op het einde van vrijdagmiddag 8 november 2019, opnieuw contact gezocht met de poli. Klaagster had het constant koud, was erg moe en had geen conditie. Zij wenste een alternatief voor de medicatie. Uit de vraag kwam geen acute situatie naar voren, wat maakte dat de medisch secretaresse heeft gemeend dat beklaagde de vraag na het weekeinde kon beantwoorden. Afgesproken werd dat klaagster de maandag erop terug kon bellen met het secretariaat.

2.6

Op 10 november 2019 is klaagster onwel geworden en in deplorabele staat in haar huis aangetroffen door haar zoon. Na overleg met de dokterswacht is klaagster toen gelijk gestopt met de nieuwe combinatie en weer gestart met de sotalol.

Op maandag 11 november 2019 heeft de medisch secretaresse van beklaagde telefonisch aan klaagster gevraagd wat beter beviel, de sotalol of de nieuwe medicijncombinatie, en aangegeven dat klaagster hierin een keuze moest maken en dat haar klachten (deels) mogelijk zouden blijven bestaan.

2.7

Op 15 november 2019 stond er nog een telefonisch overleg tussen klaagster en beklaagde gepland. Beklaagde heeft deze afspraak laten vervallen, nadat hij op 12 november 2019 een aantekening in het medisch dossier las dat klaagster in overleg met de dokterswacht reeds een keuze had gemaakt: de sotalol beviel haar beter.

2.8

Nadien is er op 21 november 2010 opnieuw contact geweest met de poli cardiologie en is klaagster opgenomen geweest in de periode van 23 november tot en met 24 november 2019, in verband met traag atriumfibrilleren onder de sotalol medicatie. Beklaagde was in deze periode met vakantie en is toen niet betrokken geweest bij de zorg voor klaagster. Hierna is klaagster op haar eigen verzoek, vanwege onvrede jegens beklaagde, onder behandeling gekomen van een collega van beklaagde.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

1.      Beklaagde heeft klaagster nieuwe medicatie voorgeschreven zonder daarbij de noodzakelijke voorzichtigheid te betrachten en zonder de voorgeschreven tussentijdse controles uit te (laten) voeren.

2.      Beklaagde heeft de herhaaldelijke (telefonische) signalen van klaagster (over haar snel verslechterende gezondheid) niet serieus genomen en/of niet adequaat gereageerd.

4. Het verweer

Hoewel beklaagde met de kennis van achteraf ziet dat de communicatie met klaagster voor haar onvoldoende is geweest, en hij dit ook zeer spijtig vindt, is beklaagde van mening dat hem persoonlijk geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Gelet hierop verzoekt beklaagde om de klacht als ongegrond af te wijzen.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Beklaagde heeft aan klaagster verapamil en flecaïnide voorgeschreven als alternatief voor sotalol, vanwege mogelijke bijwerkingen (weinig puf) die sotalol gaf. Hoewel dit niet de meest wenselijke combinatie is, is dit niet verkeerd en zelfs een zeer gebruikelijke combinatie die door cardiologen wordt voorgeschreven. Wel is enige voorzichtigheid geboden, in het bijzonder bij mensen met ernstige hartklachten, omdat de knijpkracht en de prikkelgeleiding van het hart iets afnemen. Daarom wordt aanbevolen om een ECG te maken voor het instellen op flecaïnide. Het college acht het begrijpelijk dat beklaagde dit heeft nagelaten omdat hij bij de start van sotalol reeds een ECG had gemaakt, waarbij geen afwijkingen naar voren waren gekomen die een contra-indicatie zouden kunnen zijn voor dit soort medicatie. Ondertussen waren er ook geen nieuwe klachten ontstaan bij verweerster die hieraan deden twijfelen. Voorts waren er geen andere contra-indicaties, zoals een verslechterde nierfunctie, die maakten dat er extra voorzichtigheid geboden was. De combinatie verapamil en flecaïnide kon daarom zonder bezwaar worden voorgeschreven door beklaagde.

5.3

Klaagster voert aan dat beklaagde bij het geven van flecaïnide geen plasmaspiegel heeft bepaald zoals in het farmacotherapeutisch kompas wordt voorgeschreven. Het college overweegt dat dit in de praktijk niet gangbaar is onder cardiologen. Beklaagde koos voor een dosering van 100 mg. Het bepalen van de bloedspiegel voor flecainide is niet verplicht en wordt voornamelijk overwogen indien ernstige toxiciteit kan worden voorkomen.

5.4

Na het voorschrijven van verapamil en flecaïnide op 18 oktober 2019 tot en met 11 november 2019, is er alleen door het medisch secretariaat telefonisch contact geweest namens beklaagde of namens een waarnemend collega met klaagster. In principe volstaat telefonisch contact indien er geen urgente zaken zijn. Op basis van de informatie die beklaagde had, mocht hij er naar het oordeel van het college terecht van uitgaan dat er geen urgente kwestie was. Echter – gelet op de vermoeidheids-  en koudheidsklachten van klaagster gedurende het gebruik van verapamil en flecaïnide – had het wel meer voor de hand gelegen dat beklaagde na het telefonisch contact van klaagster op 8 november 2019 een fysieke controle had ingepland. Voorts had het beklaagde gesierd als hij het consult van 15 november 2019 had laten doorgaan in plaats van af te zeggen. Ondanks het bericht dat klaagster op advies van de dokterswacht inmiddels was herstart met sotalol en was gestopt met verapamil en flecaïnide. Het college kan zich goed voorstellen dat klaagster zich niet serieus genomen voelde door beklaagde, vanwege zijn handelwijze. Beklaagde erkent dit achteraf ook. De maatstaf is  echter niet of de behandeling beter had gekund, maar of deze professioneel toereikend is geweest. Het college is van oordeel dat beklaagde binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven door – gelet op de feiten en omstandigheden – enkel telefonisch contact te onderhouden met klaagster.

5.5

Ten overvloede wenst het college nog het volgende op te merken. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat het binnen de poli cardiologie waar hij werkzaam is, gebruikelijk is dat telefonische medische vragen/klachten van patiënten door het medisch secretariaat worden beantwoord. Dit gebeurt altijd na intern overleg met een arts. De afweging of een vraag/klacht urgent is en direct moet worden besproken met een arts of dat deze een paar dagen kan wachten, wordt echter door het medisch secretariaat gemaakt. Het college is van oordeel dat dit een kwetsbaarheid is in het triagesysteem van de poli cardiologie. Ook al heeft een medisch administratieve secretaresse al jaren werkervaring, het is niet aan hem/haar om deze medische afweging te maken. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een doktersassistente of een verpleegkundige, die wel ter zake medisch geschoold is. Het zou de voorkeur hebben dat een medische afweging van een secretaresse altijd nog op diezelfde dag wordt gecontroleerd door de (dienstdoende) cardioloog. Dit beperkt eventuele inschattingsfouten. Dit is echter geen  individueel verwijt richting beklaagde, maar een aanbeveling ter verbetering van de organisatie van de cardiologische zorgverlening van het F in E. Beklaagde heeft ter zitting aangegeven van de klacht te hebben geleerd en deze verbetersuggestie intern te bespreken.

6. Slotsom

6.1

Uit de hiervoor overwogen handelwijze is niet gebleken dat beklaagde tuchtrechtelijk onzorgvuldig of verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht zal daarom in zijn geheel ongegrond worden verklaard.

6.2

Het college is van oordeel dat het belangrijk is dat andere artsen kennis kunnen van nemen deze uitspraak, omdat deze  kan bijdragen aan verduidelijking van de verantwoordelijkheidsverdeling bij de zorg in de keten. Deze uitspraak zal daarom ter publicatie worden aangeboden aan het hierna te noemen vakblad.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht op alle onderdelen ongegrond en wijst deze af;

- bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde

  vorm ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Aldus gegeven door:

J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter,

W.J. de Boer, lid-jurist,

P.F. Bögels, lid-beroepsgenoot,

A.C.P. Maas, lid-beroepsgenoot,

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door N. Brouwer, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 15 december 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.        Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b.       Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c.        Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.