ECLI:NL:TGZRGRO:2020:14 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen V2019/03

ECLI: ECLI:NL:TGZRGRO:2020:14
Datum uitspraak: 02-11-2020
Datum publicatie: 02-11-2020
Zaaknummer(s): V2019/03
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klaagster had na een traumatisch ervaren eerste bevalling ten behoeve van toekomstige bevallingen een geboorteplan opgesteld. Klaagster verwijt beklaagde (tweedelijns verloskundige) dat zij bij haar vierde bevalling het geboorteplan niet heeft gevolgd. Zij verwijt haar met name het onvoldoende uitleggen van voorgenomen verrichtingen en het ontbreken van informed consent. Onvoldoende dossiervoering. Klacht gegrond, waarschuwing.

Rep.nr. V2019/03

2 november 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. J.G. Verpaalen,

tegen

C ,

werkende als verloskundige te D,

beklaagde,

BIG reg.nr: -,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein.
1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift van 12 december 2019, met bijlagen, ingekomen op 13 december 2019;

- het verweerschrift van 6 maart 2020, met bijlagen, ingekomen op 9 maart 2020;

- de repliek en aanvulling klaagschrift van 20 april 2020, met bijlagen, ingekomen op 21 april 2020;

- de dupliek van 4 juni 2020, ontvangen op 8 juni 2020.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 21 september 2020. Partijen zijn verschenen, vergezeld door hun gemachtigden. Tevens is ter zitting als getuige van de zijde van beklaagde gehoord E, werkzaam als obstetrie-verpleegkundige op de kraam-/verloskunde-afdeling in het F te D.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster is op 10 november 2017 in het F te D bevallen van haar vierde kind. Beklaagde is op die dag als tweedelijnsverloskundige bij de bevalling van klaagster betrokken geraakt.

2.2

De ervaringen bij haar eerste zwangerschap in 2010 waren voor klaagster de aanleiding om voor eventuele toekomstige zwangerschappen een geboorteplan op te stellen. Zij heeft dit plan opgesteld in samenspraak met de eerstelijnsverloskundige van verloskundigenpraktijk G, die haar bij die bevalling had bijgestaan. Het geboorteplan van klaagster is opgenomen in haar zwangerschapsdossier bij G.

2.3

In het geboorteplan staat:

- “Zo weinig mogelijk personen bij de bevalling;

- Liefst geen wisseling van verloskundigen;

- Indien mogelijk graag op baarkruk bevallen;

- Indien mogelijk zo weinig mogelijk VT verrichten;

- Het liefst niet te veel lichamelijk contact - - > simpele vorm van pijnbestrijding (d.w.z massage, washandje etc.) wel toepassen zonder dat mw. hier om moet vragen.

- Wil graag zonodig de TENS gebruiken;

- Duidelijk communiceren met mw. over het hoe en waarom van je handelen, mw. wil toestemming kunnen geven over de uitvoering van bepaalde verrichtingen;

- Thuis niet de badkamer inlopen als mw. onder de douche zit.

- Continue begeleiding/coaching is een pre;

- Indien een overdracht naar de 2e lijn noodzakelijk blijkt: Graag bij overdracht duidelijk aangeven dat mw. bovenstaande wensen heeft en dat zij er erg prijs op stelt als dit ook in het ziekenhuis gerespecteerd wordt. (Niet te veel mensen rondom het bed, goede communicatie met mw. uitleg over het hoe en waarom van handelingen en verrichting);

- Wil ook in de 2e lijn – indien mogelijk – op de baarkruk kunnen bevallen!”

2.4

Bij haar tweede (2011) en derde (2013) zwangerschap is klaagster begeleid door dezelfde (eerstelijns) verloskundige als bij haar eerste zwangerschap. Deze bevallingen zijn conform het geboorteplan verlopen.

2.5

Bij de vierde zwangerschap werd klaagster bijgestaan door een andere verloskundige van praktijk G. Bij 37 weken zwangerschap is klaagster in verband met paniekaanvallen, angst voor de bevalling en sombere gedachten gezien door een psychiater in de polikliniek voor zwangerschap en psychiatrie (hierna: POP-poli) van het F. In de brief aan de verloskundigenpraktijk, d.d. 24 november 2017, met kopie aan de huisarts en de gynaecoloog van klaagster, schrijft de psychiater bij de samenvatting en conclusie:

“…Er is sprake van een recidief ernstig depressief beeld met suïcidale gedachten. Dit bovenop onbehandelde PTSS gerelateerde angsten ten gevolge de eerste bevalling, die van grote invloed zijn op de angst voor de huidige bevalling. Dit ondanks 2 bevallingen nadien die positiever zijn verlopen. Patiënte en partner hopen dat de klachten verminderen als de bevalling eenmaal heeft plaatsgevonden, uit de anamnese blijkt echter dat somberheid klachten ook in de vorige 3 zwangerschappen en in alle gevallen ook nadien hebben gespeeld. ...”

De psychiater heeft klaagster verwezen naar GGZ H vanwege “depressie bij een hoogzwangere vrouw.”

2.6

De conclusie van de GGZ-psychiater was: “Overbelasting met emotionele labiliteit en wisselende stemmingen bij een hoog-zwangere vrouw, ten gevolge van combinatie bedrijf, werk en druk huishouden, waarbij mede luxerend is de angst voor herhaling van voor haar traumatische gebeurtenissen [ten] tijde van de eerste zwangerschap.”

2.7

Op 9 november 2017 heeft de betrokken eerstelijnsverloskundige klaagster naar het F begeleid in verband met bloedverlies bij gebroken vliezen. In overleg met de gynaecoloog is er eerst een CTG gemaakt. Na de beoordeling daarvan is klaagster naar de eerstelijnsverloskunde terug verwezen, maar zij is toen wel in het ziekenhuis opgenomen gebleven.

2.8

Op 10 november 2017 omstreeks 9.45 uur is beklaagde bij de bevalling van klaagster betrokken geraakt toen klaagster door de tweedelijnsverloskunde was overgenomen in verband met een niet-vorderende ontsluiting, een onzekere ligging en klaagsters wens tot pijnstilling. De eerstelijnsverloskundige is bij de bevalling steeds aanwezig geweest om klaagster bij te staan.

2.9

Tijdens de bevalling zijn een schedelelektrode geplaatst ten behoeve van het maken van een inwendig CTG en een infuus voor toediening van syntocinon (waarvan de dosering een aantal maal is opgehoogd). Voorts zijn er een amnioninfusie en blaaskatheterisatie uitgevoerd. Tevens is klaagster een aantal maal gevraagd haar ligpositie te veranderen door van zijde te wisselen. De dienstdoende gynaecoloog heeft geoordeeld dat pijnstilling door middel van remifentanil of anderszins niet verstandig was in verband met de conditie van het kind respectievelijk het op dat moment te vergevorderde stadium van de bevalling.

2.10

Op XX november 2017 om omstreeks 11.18 uur is de baby geboren. De baby had een slechte start en is meteen door de kinderarts behandeld. Beklaagde was met de nageboorte bezig en de gynaecoloog heeft het bloedverlies van klaagster beoordeeld. De psychiater is verzocht die middag bij klaagster langs te komen. Beklaagde heeft direct na de baring alle handelingen die hebben plaatsgevonden tijdens de bevalling met klaagster besproken. Klaagster had behoefte aan nagesprekken onder andere met beklaagde. Deze gesprekken hebben plaatsgevonden op 14 november 2017 (een kort telefonisch gesprek), 20 december 2017 en 20 maart 2019.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Klaagster verwijt beklaagde dat zij het recht op zelfbeschikking en lichamelijke integriteit van klaagster heeft geschonden.

Meer specifiek verwijt klaagster beklaagde:

1. dat zij niet tegemoet is gekomen aan de wensen van klaagster zoals neergelegd in het geboorteplan: goede communicatie omtrent het hoe en waarom van handelingen en verrichtingen, waardoor informed consent met betrekking tot de verrichte handelingen ontbreekt;

2. gebrekkige documentatie in het medisch dossier; zo is het geboorteplan daarin niet opgenomen en ontbreken aantekeningen omtrent het niet verkrijgen van informed consent en het vragen van assistentie aan een verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) bij het aanbrengen van infuus.

4. Het verweer

Beklaagde herkent zich niet in het door klaagster beschreven gebrek aan communicatie tijdens de bevalling. Zij had het geboorteplan gelezen voordat ze bij de bevalling betrokken werd en zij wist dat klaagster voor psychische problemen bij de POP-poli onder behandeling was, maar zij had geen toegang tot de brief van de psychiater. Beklaagde heeft tijdens de bevalling alle vragen van klaagster zo goed als mogelijk beantwoord, alle handelingen zorgvuldig met haar besproken en aan haar toegelicht en haar daar steeds toestemming voor gevraagd. Beklaagde heeft geen enkele keer tegen klaagster gezegd dat zij nu moest handelen en dat zij haar later uitleg zou geven, wel heeft zij klaagster van tevoren gezegd dat zij – desgewenst – later nog uitgebreider uitleg wil geven. De eerstelijnsverloskundige heeft de handelingen nog extra aan klaagster uitgelegd en zij heeft haar psychische ondersteuning gegeven. In overleg met die verloskundige heeft beklaagde zich wat psychische ondersteuning betreft daarom iets afzijdig gehouden. Klaagster heeft op geen enkel moment een specifieke handeling geweigerd, maar steeds de indruk gewekt dat zij het eens was met de handelingen die beklaagde voorstelde. Dat deed zij door ofwel verbaal in te stemmen ofwel door haar medewerking te verlenen. Als klaagster een bepaalde handeling had geweigerd, had beklaagde dat zeker genoteerd en die handeling ook niet uitgevoerd. Het ‘neen’-schudden waar klaagster aan refereert, had betrekking op het verzoek van zijde te wisselen en niet het aanbrengen van een infuus om syntocinon toe te dienen, zoals klaagster heeft verklaard.

In verband met de hectiek van een bevalling is het soms niet mogelijk om direct alles in het medisch dossier te documenteren en worden aantekeningen later voltooid. Het vragen van assistentie aan een verpleegkundige van de SEH is geen bijzondere gebeurtenis en hoeft niet in het dossier te worden aangetekend. Beklaagde heeft van de bevalling zakelijke aantekeningen in het dossier gemaakt. Gezien de huidige klacht had zij dit beter uitvoeriger kunnen doen. Beklaagde kan niet verklaren waarom het geboorteplan niet in het tweedelijnsdossier is opgenomen. Beklaagde heeft ter zitting aangegeven dat zij het geboorteplan in het daartoe bestemde postbakje heeft gelegd, opdat het secretariaat het geboorteplan zou inscannen in het klinisch dossier.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Het niet volgen van het geboorteplan, het ontbreken van informed consent

Als voorbeelden van het niet volgen van het geboorteplan heeft klaagster aangegeven dat beklaagde zonder overleg met haar en zonder haar toestemming een inwendig CTG heeft geplaatst, syntocinon heeft toegediend en opgehoogd. Beklaagde heeft verklaard dat zij voorafgaande aan haar bemoeienis met de bevalling het geboorteplan van klaagster had gelezen en dat zij op de hoogte was van de psychische problemen van klaagster. Zij voert ten verwere aan dat beklaagde bij alle handelingen steeds heeft benoemd wat ze ging doen en dat beklaagde op geen enkel moment de indicatie had dat klaagster hiermee niet akkoord ging. De getuige die ter zitting is gehoord, heeft – samengevat – verklaard dat de handeling werd uitgelegd, dat er dan werd gehandeld, dat klaagster haar medewerking heeft verleend, dat klaagster niet expliciet heeft gezegd dat zij daarmee instemde en de getuige kan zich niet herinneren dat klaagster op enig moment ‘neen’ heeft gezegd tegen enige handeling of dat zij ‘neen’ heeft geschud. De getuige heeft verklaard dat “zij niet meer weet of klaagster op enig moment uitdrukkelijk met handelingen heeft ingestemd” en ook het ‘neen-schudden’ kan zij zich niet herinneren. De getuige heeft voorts verklaard dat beklaagde bij het aanbrengen van het inwendig CTG tegen klaagster heeft gezegd: “Ik moet nu handelen en leg het later wel uit. ” Klaagster had in haar geboorteplan echter expliciet vermeld: “mw. wil toestemming kunnen geven over de uitvoering van bepaalde verrichtingen”. Beklaagde was hiervan op de hoogte. Waar bij bevallingen onder gebruikelijkere omstandigheden soms van instemming kan worden uitgegaan door de enkele medewerking van de aanstaande moeder, was de situatie van klaagster kenbaar beduidend anders. Beklaagde had, gezien het geboorteplan en de psychische belasting van klaagster, alerter moeten zijn op het verkrijgen van informed consent voor de handelingen en klaagster daar expliciet toestemming voor moeten vragen en ondubbelzinnig ‘ja’ van haar moeten krijgen alvorens zij had mogen handelen. Het enkel niet tegenwerken bij een voorgenomen handeling is in deze zaak onvoldoende om als informed consent te kunnen aanmerken. Dit zou anders zijn geweest ingeval er een voor klaagster of haar kind medische noodzaak was geweest om snel in te grijpen, maar deze noodsituatie heeft zich hier niet voorgedaan. Evenmin is gebleken dat beklaagde actief heeft gecontroleerd of klaagster haar uitleg over de handelingen wel had begrepen.

Voorstelbaar is dat bij de overdracht de paniek van klaagster voor beklaagde niet duidelijk is geweest. Het ware dan ook beter geweest indien bij de overdracht van de eerstelijns verloskundige aan de tweedelijns verloskundige meer aandacht aan de persoon van klaagster en haar decompensatie was geschonken. Het college is er ook van overtuigd dat beklaagde met de beste bedoelingen heeft gehandeld. Vorenstaande neemt echter niet weg dat beklaagde zoveel als mogelijk het geboorteplan had moeten volgen, meer aandacht had moeten besteden aan het aan klaagster uitleggen van de voorgenomen handelingen en het verkrijgen van actieve toestemming daarvoor. Dat tijdens de gehele bevalling een eerstelijnsverloskundige ter ondersteuning van klaagster aanwezig was, ontslaat haar niet van die verantwoordelijkheid.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

5.2 Dossiervoering

Het college kan beklaagde volgen in haar verklaring dat door de hectiek bij een bevalling niet altijd alle aantekeningen direct in het medisch dossier kunnen worden gemaakt. Dit ontslaat haar echter niet van haar verantwoordelijkheid het dossier (in dat geval na afloop van de bevalling) nauwkeurig bij te werken. De voorgeschiedenis van klaagster in combinatie met de uitdrukkelijk in het geboorteplan van klaagster geformuleerde wens dat zij expliciet toestemming voor de te verrichten handelingen wilde geven, in combinatie met de psychische belasting van klaagster, die beklaagde bekend was, hebben als consequentie dat beklaagde hierop beleid had moeten uitzetten en daar verslag van had moeten doen. Gelet op vorenstaande had van beklaagde mogen worden verwacht dat zij in het dossier uitvoeriger aantekeningen had gemaakt dan zij heeft gedaan. Beklaagde had vooral aantekening moeten maken omtrent de aan klaagster gegeven uitleg over de verrichtingen en het verkrijgen van haar toestemming voor de onderscheidenlijke handelingen. Alles overziende beoordeelt het college de dossiervoering als te summier. Dit klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

Dat het geboorteplan niet in het dossier was opgenomen, is beklaagde niet persoonlijk aan te rekenen aangezien zij dat document wel ter scanning voor het dossier aan de betrokken afdeling had aangeleverd.

6. Motivering van de maatregel

In deze zaak heeft beklaagde als tweedelijnsverloskundige onvoldoende aandacht besteed aan het geven van voorlichting over de handelingen die zij zou gaan verrichten en nagelaten daarop toestemming te krijgen, terwijl zij ermee bekend was dat daaraan juist in dit geval expliciet aandacht gegeven moest worden, gelet op een eerdere ervaring van betrokkene en de psychische belasting die daarvan het gevolg was. Waar er geen sprake van een noodsituatie was, die actief handelen ter bescherming van moeder en/of kind noodzakelijk maakte, is dit tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook de dossiervoering is te summier, vooral betreffende de aan klaagster verstrekte informatie en informed consent.

Beklaagde heeft verklaard dat zij naar aanleiding van deze klacht haar wijze van uitleggen en haar opstelling tijdens bevallingen heeft aangepast en alert is op een betere dossiervoering. Het college is van oordeel dat de begeleiding bij de bevalling niet is verlopen zoals dat onder de genoemde situatie had gemoeten. De maatregel van een waarschuwing is daarom passend en geboden.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gegeven door:

G. Tangenberg, voorzitter,

H.C.B. van der Meer, lid-jurist,

M.R. Konijn, lid-beroepsgenoot,

J.L. Betlem, lid-beroepsgenoot,

E.W. van Olst-Gerbers, lid-beroepsgenoot ,

bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 2 november 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.