Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRGRO:2020:13 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2019/91

ECLI: ECLI:NL:TGZRGRO:2020:13
Datum uitspraak: 20-10-2020
Datum publicatie: 20-10-2020
Zaaknummer(s): G2019/91
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Klacht deels gegrond omdat de beklaagde onzorgvuldig en verwijtbaar heeft gehandeld door eerder ingezet beleid ten aanzien van antistollingsmedicatie voort te zetten, zonder dit zelf zorgvuldig te (her)beoordelen, te bespreken met betrokkenen en vast te leggen in het medisch dossier van patiënte. Maatregel: waarschuwing.

Rep.nr. G2019/91

20 oktober 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DEGEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

klager,

wonende te B,

tegen

C,

Specialist ouderengeneeskunde te B,

beklaagde,

BIG-reg.nr: -,

advocaat: mr. drs. M. Kremer.

1.Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 31 oktober 2019, ingekomen op 5 november 2019;

- het verweerschrift van 6 januari 2020, ingekomen op 7 januari 2020;

- het medisch dossier dat is ingekomen op 31 januari 2020;

- het proces-verbaal van het op 10 februari 2020 gehouden mondeling vooronderzoek door

  J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, plaatsvervangend voorzitter van het college.

De klacht is behandeld ter zitting op 8 september 2020.

2. Vastgestelde feiten

De klacht heeft betrekking op de behandeling van mevrouw D (verder te noemen: patiënte), de moeder van klager. Patiënte was van juni 2017 tot aan haar overlijden op XX-XX-2018 opgenomen op de verpleeghuisunit van de woonzorglocatie E van F te B. Daaraan voorafgaand was zij opgenomen in de locatie G in B van de H.

Patiënte gebruikte tijdens haar verblijf in locatie G, in aansluiting op de ziekenhuisopname bij de geriatrie, acetylsalicylzuur (een plaatjesaggregatieremmer). De toediening hiervan was echter al enige tijd beëindigd vóórafgaande aan de opname van patiënte in de locatie E. De reden hiervoor is onduidelijk. Uit de ontslagbrief van de behandelend geriater destijds blijkt dat er sprake was van atriumfibrilleren, maar dat zij van mening was dat er sprake was van een contra-indicatie voor orale antistolling zoals acenocoumarol wegens verhoogd valgevaar. In de ontslagbrief van de specialist ouderengeneeskunde van locatie G staat geen antistollingsmedicatie vermeld, ook geen acetylsalicylzuur. Beklaagdebeklaagde heeft de voorgeschreven medicatie uit de overdrachtslijst van G overgenomen.

Patiënte heeft op 1 december 2018 een TIA gekregen. Na deze TIA was patiënte verzwakt en bedlegerig geworden. Zij at en dronk steeds minder en was niet meer zelfredzaam.

De laatste dagen van het leven van patiënte hebben in het teken gestaan van palliatieve zorg. Er is getracht haar zoveel mogelijk comfort te bieden. Er was sprake van een complexe pathologie, in de zin van vasculair lijden, hart- en longfalen en suikerziekte.

Aan patiënte is op 13 december 2018, twee uur voor haar overlijden, na overleg met een dienstdoend arts, 10 milligram morfine toegediend door middel van een injectie subcutaan. Patiënte kreeg daarvoor al fentanylpleisters van 25 microgram en zo nodig een morfineinjectie van 5 milligram subcutaan. Er is geen sprake geweest van euthanasie.

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde:

1.      dat zij ten onrechte de antistollingsmedicatie heeft stopgezet;

2.      dat zij de moeder van klager onvoldoende heeft laten drinken;

3.      dat er palliatieve zorg is verleend in plaats van zorg gericht op het leven;

4.      dat de moeder van klager niet is gereanimeerd;

5.      dat er een actieve levensbeëindiging is verricht door het toedienen van een te hoge dosis morfine.

4. Het verweer

Allereerst stelt beklaagde dat klager in zijn klachten niet ontvankelijk dient te worden verklaard, omdat uit niets blijkt dat het de wens van klagers moeder is geweest dat klager namens haar de onderhavige klachten aanhangig zou maken. Voor zover dat al anders zou zijn, dan zijn alle klachten volgens beklaagde ongegrond.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Ontvankelijkheid

Naar aanleiding van het primaire verweer dient het college te beoordelen of klager ontvankelijk is in zijn klacht. Het gaat daarbij in het bijzonder om de vraag of klager kan worden aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65, eerste lid, onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Ingevolge de Wet BIG zijn als rechtstreeks belanghebbenden in ieder geval aan te merken een patiënt van de betrokken hulpverlener en een nabestaande van een overleden patiënt. Blijkens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidzorg (C2012.405) is het niet aan het college is om te onderzoeken of klager de wil van zijn overleden moeder vertegenwoordigt, tenzij bijzondere omstandigheden aanleiding geven hieraan te twijfelen. Het college zijn evenwel geen dergelijke bijzondere omstandigheden gebleken. In tegendeel zelfs. Uit het feit dat beklaagde met klager over de behandeling van zijn moeder vaak en intensief heeft gesproken, blijkt dat klager een nauwe relatie had met zijn moeder en dat hij door beklaagde gezien werd als degene die zijn moeders belangen behartigde. Gelet op deze omstandigheden kan klager als rechtstreeks belanghebbende in de zin van de Wet BIG worden aangemerkt en is hij ontvankelijk in zijn klacht met betrekking tot alle klachtonderdelen.

5.2 Tuchtrechtelijk toetsingskader

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3 Eerste klachtonderdeel: stopzetten antistollingsmedicatie

Het college overweegt hierover het volgende. Bij patiënte was in december 2016 reeds boezemfibrilleren vastgesteld naast longembolie en veneuze trombose in de voorgeschiedenis. Bij boezemfibrilleren bestaat een verhoogd risico op een TIA/CVA. Hierdoor was er bij opname in de locatie E strikt genomen een indicatie voor antistollingsmedicatie. Er kunnen echter redenen zijn om daarvan af te zien, bijvoorbeeld als bij ouderen meer fragiliteit of meer comorbiditeit bestaat en als patiënten frequent vallen. Een verhoogd bloedingsrisico vormt dan de contra-indicatie voor antistolling. Bij op- of overname van een patiënt in een verpleeghuis dient de specialist ouderengeneeskunde bij het opnamegesprek het actuele medicatieoverzicht te controleren op eventuele contra-indicaties en intoleranties, alsook te beoordelen of bepaalde medicatie die wel geïndiceerd is ontbreekt. Deze medicatiereview dient in het medisch dossier te worden vastgelegd. Dit vloeit voort uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), die artsen verplicht om met betrekking tot patiëntgegevens een dossier in te richten en deze zorgvuldig bij te houden in het belang van de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de betrokken patiënt.

Ter zitting heeft beklaagdebeklaagde verklaard dat zij gebruikelijk na opname eerst de bestaande medicatie voortzet, en vrijwel nooit direct de medicatie aanpast, maar pas in de loop van de tijd als zij dit nodig acht. Ook in het geval van patiënte heeft beklaagde de bestaande medicatie gecontinueerd. Patiënte kreeg bij opname al geen antistollingsmedicatie, omdat een geriater in een eerder stadium heeft besloten hiervan af te zien wegens valgevaar/bloedingsrisico en de acetylsalicylzuur (die patiënte in het verleden ook gebruikte) in het vorige verpleeghuis is gestaakt. Beklaagde heeft ter zitting aangegeven dat zij dezelfde afweging heeft gemaakt en dat zij het voorschrijven van aspirine - een mogelijk alternatief - geen optie vond, omdat dit geen bescherming biedt bij boezemfibrilleren. Uit het medisch dossier van patiënte blijkt echter niet dat beklaagde de (contra-)indicaties voor antistollingsmedicatie ooit zélf heeft beoordeeld, niet bij de opname, maar ook niet later bijvoorbeeld tijdens een medicatie review. Tijdens de opname in het verpleeghuis heeft zich geen val voorgedaan voor zover bekend en in het medisch dossier wordt geen melding gemaakt van een verhoogd valrisico. Zonder een dergelijke nadere toelichting kan dan ook niet tot een contra-indicatie voor antistollingsmedicatie worden besloten. Deze nadere toelichting of motivering voor het medicatiebeleid ontbreekt in het dossier. Voorts blijkt niet uit het medisch dossier dat beklaagde haar afwegingen met patiënte of klager heeft besproken. Op deze wijze kan niet geconcludeerd worden dat er sprake was van ‘informed consent’.

Het college is gelet op voorgaande van oordeel dat beklaagde onzorgvuldig en verwijtbaar heeft gehandeld door eerder ingezet beleid ten aanzien van de antistollingsmedicatie voort te zetten, zonder dit zelf zorgvuldig te (her)beoordelen, te bespreken met betrokkenen en vast te leggen in het medisch dossier van patiënte. Zij is daarmee niet gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit klachtonderdeel zal daarom gegrond worden verklaard.

5.4 Tweede klachtonderdeel: onvoldoende laten drinken

Na de TIA op 1 december 2018 was patiënte verzwakt en bedlegerig geworden. Uit de overgelegde stukken blijkt dat cliënte steeds minder dronk en dat zij zelf niet meer in staat was om een glas op te pakken. Beklaagde heeft verklaard dat eten en drinken meer dan voldoende is aangeboden aan patiënte. Het vocht is volgens beklaagde aangereikt, het glas is aan de lippen gezet, dan wel het drinken is met een tuitbeker toegediend of verdikt opgelepeld. Dit is volgens beklaagde in ieder geval zes keer per dag gebeurd. Het college vindt geen aanknopingspunten om hier aan te twijfelen en acht aannemelijk dat het verzwakken van patiënte het natuurlijke en onvermijdelijke gevolg was van haar medische situatie. Dit klachtonderdeel zal daarom ongegrond worden verklaard.

5.5 Derde en vijfde klachtonderdeel: geen zorg gericht op het leven verleend en verrichten van actieve levensbeëindiging

Het college overweegt hierover het volgende. De gezondheidssituatie van patiënte was zodanig verslechterd, dat er geen perspectief was op herstel en de conclusie moest dan ook zijn dat patiënte in de laatste levensfase verkeerde. In een dergelijke situatie ligt het op de weg van behandelaars als beklaagde om een patiënte zoveel mogelijk comfort te bieden. Dit is de essentie van palliatieve zorg. De toediening van fentanylpleisters en morfine-injecties – in de dosering zoals patiënte die kreeg – is gebruikelijk. Opioiden zijn namelijk zeer geschikt om pijn en benauwdheid te behandelen en kunnen dus een belangrijke rol spelen in de fase van het levenseinde. Uit niets blijkt dat beklaagde in dezen onzorgvuldig gehandeld heeft. Er was geen sprake van palliatieve sedatie en al helemaal niet van een actieve levensbeëindiging (euthanasie). Gelet op haar gezondheidstoestand was het overlijden van patiënte op korte termijn onafwendbaar. Dit had niet voorkomen kunnen worden door geen morfine toe te dienen. Dit zou het lijden van patiënte alleen vergroot hebben. Het hiervoor overwogene maakt dat het college dit klachtonderdeel eveneens ongegrond verklaart.

5.6 Vierde klachtonderdeel: niet reanimeren

Klager en beklaagde verschillen van mening met betrekking tot het reanimeerbeleid. Klager stelt dat hij wilde dat zijn moeder te allen tijde zou worden gereanimeerd. Dit wel-reanimeerbeleid was ook lange tijd vastgelegd in het medisch dossier. Beklaagde heeft dit echter op de dag van overlijden van patiënte aangepast naar een niet-reanimeerbeleid en stelt dat zij dit heeft besproken met klager, hetgeen klager betwist. Maar ook in het geval dat klager het niet eens was met dit beleid, dan geldt dat beklaagde vanuit haar professionaliteit op basis van richtlijnen en protocollen de bevoegdheid had om het niet-reanimeerbeleid te bespreken en vast te leggen in het dossier. Dit vaststellen van het niet-reanimeerbeleid is, ook bij gebreke van instemming van de vertegenwoordiger, in overeenstemming met de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie; anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen’ van Verenso’. Het is dan geen gemeenschappelijk gedragen beleid maar een strikt medisch besluit. Vanwege de geringe kans van slagen van een reanimatie en de impact ervan op de medische situatie van patiënte, kon reanimeren als medisch zinloos worden beschouwd. Klager heeft aangegeven dat hij zijn moeder zo lang mogelijk in leven wilde laten en dat beklaagde daarvoor alles zou moeten inzetten. In de laatste levensfase van een ernstig zieke patiënte met meervoudige problematiek is dat standpunt – hoe verdrietig dit ook voor klager is geweest – in medische en tuchtrechtelijke zin niet juist. Dit klachtonderdeel zal daarom eveneens ongegrond worden verklaard.

Ten overvloede merkt het college nog het volgende op. Het had gelet op de achteruitgaande gezondheidssituatie van patiënte meer voor de hand gelegen om al in een eerdere fase van de behandeling een niet-reanimeerbeleid vast te leggen in het medisch dossier en dit te bespreken met patiënte en haar zoon. De beslissing om dit pas op het laatste moment te wijzigen kan tot onduidelijkheid en onvrede leiden bij nabestaanden, zoals dat ook in dit geval zich heeft voorgedaan en kan de verwerking van het overlijden van een dierbare bemoeilijken. Voorgaande maakt echter geen onderdeel uit van de klachtbeoordeling.

5.7 Verzoek tot schadevergoeding

Met betrekking tot het verzoek van klager tot een schadevergoeding, overweegt het college dat de tuchtrechtelijke procedure enkel is bedoeld om het handelen dan wel het nalaten van de beroepsbeoefenaar te toetsen. Voor een beoordeling of er sprake is van schade die rechtens voor vergoeding in aanmerking kan komen is in deze procedure geen plaats. In dit verzoek kan klager dan ook niet worden ontvangen.

6. Slotsom en motivering van de maatregel

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Beklaagde heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens klager had behoren te betrachten. Bij de oplegging van de na te melden maatregel slaat het college acht op de aard en ernst van het gegrond verklaarde tuchtrechtelijk verwijt. Gelet daarop acht het college een waarschuwing op zijn plaats en toereikend. Dit is een neutrale constatering dat het niet goed is gedaan, zonder dat er sprake is van een ernstige fout.

Het college zal voorts bepalen dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG, om redenen aan het algemeen belang ontleend, in geanonimiseerde vorm zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde en Medisch Contact.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn verzoek tot schadevergoeding;

- verklaart het eerste klachtonderdeel gegrond en legt aan beklaagde de maatregel van

 waarschuwing op;

- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;

- bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden

 bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en met het verzoek tot plaatsing zal

 worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde en Medisch

 Contact.

Aldus gegeven door:

G. Tangenberg, voorzitter,

W.J. de Boer, lid-jurist,

P.F. Bögels, lid-beroepsgenoot,

W. Bosman-te Water, lid-beroepsgenoot,

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot

bijgestaan door N. Brouwer, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 20 oktober 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.        Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b.       Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c.        Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.