ECLI:NL:TGZRGRO:2020:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2019/37

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2020:10
Datum uitspraak:	03-11-2020
Datum publicatie:	03-11-2020
Zaaknummer(s):	G2019/37
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kinderarts. Klagers zijn de ouders van een jongen van acht jaar oud. Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis met hoge koorts. In de differentiaaldiagnose wordt de ziekte van Kawasaki genoteerd. Op dag twee van de opname wordt aan alle criteria van de ziekte van Kawasaki voldaan. Ondanks herhaaldelijk aandringen door klagers wordt de diagnose ziekte van Kawasaki door beklaagde echter dagenlang niet gesteld en behandeling blijft uit. Ook wordt er geen echo van het hart gemaakt om de ziekte van Kawasaki uit te sluiten. Door beklaagde wordt de relevante richtlijn noch werkboeken geraadpleegd. Een gevonden enterovirus leverde (ook) een verklaring voor de klachten op. Drie weken later overlijdt het zoontje van klagers (elders) aan de ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft berouw getoond en verbetermaatregelen zijn getroffen. Beklaagde krijgt alles overziend een berisping.

Rep.nr. G2019/37

3 november 2020

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

Klagers,

wonende te B,

gemachtigde: mr. J.F.H. Terpstra,

tegen

C ,

werkzaam als kinderarts te D,

beklaagde,

BIG-reg.nr: -,

gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift, met bijlagen, van 16 mei 2019, ingekomen op 17 mei 2019;

- het verweerschrift, met bijlagen, van 22 juli 2019, ingekomen op 23 juli 2019;

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 26 september 2019 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van W.J. de Boer, lid-jurist van het college.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 22 september 2020. Partijen zijn verschenen en werden vergezeld door hun gemachtigden.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klagers zijn de ouders van E. E is op XX-XX-2018 op achtjarige leeftijd overleden.

2.2

Op maandag 6 augustus 2018 is E – in aanwezigheid van klagers – gezien op het spreekuur van dr. F (hierna: F) in het G. E was verwezen door zijn huisarts vanwege koorts en exantheem (huiduitslag). Uit de door klagers verstrekte anamnese volgt dat E op donderdag 2 augustus 2018 koorts had, zich vrijdag iets beter voelde en vervolgens vanaf zaterdag 4 augustus 2018 koorts had en ziek was. Verder gaf E over met minimale intake, hoestte hij, had hij een keer diarree gehad, was sprake van keelpijn en buikpijn, mogelijk eenmalig bloed in de urine en toenemende huiduitslag (zonder jeuk). Uit het door F verrichte lichamelijk onderzoek bleek sprake van koorts (39 graden Celsius) en exantheem, met name in het luiergebied. F vermoedde een viraal beeld en heeft E naar huis laten gaan met ORS en paracetamol en het advies met name te letten op de vochtinname. Er werd een belafspraak gemaakt voor 8 augustus 2018.

2.3

Op dinsdag 7 augustus 2018 heeft klaagster gebeld met F en uitgelegd dat de toestand van E achteruit ging. De koorts hield, ondanks de paracetamol, aan en E hield nog steeds niets binnen. Ook was hij gevoelig bij aanraken. E is toen met klaagster naar het ziekenhuis gekomen en opnieuw door F gezien en onderzocht. F schreef in de status over het verschil met de dag ervoor het volgende (weergaven als de volgende zijn in deze beslissing letterlijk overgenomen uit het medisch dossier en dus inclusief eventuele typefouten en verschrijvingen)::

“(…) Geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov gisteren fors uitgebreid maculopapuleus exantheem, roset-achtige vlekken peri-anaal, confluerend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en op voeten, later op de dag ook op knieen. Meest heftige huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferig scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen.

Minimale roodheid conjuctivae, geen evidente conjunctivitis [slijmvlies- of bindvliesontsteking van het oog met roodheid als gevolg].

Mond/keel: forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong, later zich ontwikkelend richting duidelijk aarbeientong.”

Als conclusie noteerde F:

“8 jarige jongen, nu 4^e dag koorts, al weken aan het kwakkelen (mn hoesten)

Zich uitbreidend exantheem, slijmvliesafwijkingen, koorts, overgeven/diarree, mogelijk eenmaal hematurie. Sinds gisteren 0,5 kg afgevallen.

DD:

- viraal exantheem (passen verhoogde transaminasen en CRP van 72 bij): EBV, adeno, parvo, mazelen (echter gevaccineerd)

- bacterieel exantheem, roodvonk (past tong bij), mycoplasma, stafylokokken scalded skin (niet de kliniek wat mij betreft)

- Kawasaki: echter nog geen 5 dagen koorts, geen grote klieren, voldoet niet aan criteria maar wel vervolgen

- systemisch: systemische JIA, (polyarteritis nodosa)

E werd door F opgenomen en er werden verschillende kweken afgenomen.

2.4

F heeft diezelfde dag de dermatoloog in consult gevraagd in verband met het huidbeeld van E. De dermatoloog heeft E onderzocht en noteerde onder ‘bevindingen’ in de status onder meer: “Conjuctivae rood geinjiceerd, gingivitis en een aardbeientong.” De conclusie van de dermatoloog was: “viraal/bacterieel exantheem dd Scarlatina, Kawasaki”. F heeft de bevindingen met klagers besproken en aangegeven dat voorlopig gedacht werd aan een virale infectie. Voor Kawasaki had E nog niet lang genoeg koorts, maar dit zou worden heroverwogen bij onvoldoende opknappen, aldus de statusvoering van F.

2.5

Op 8 augustus 2018 heeft F E overgedragen aan beklaagde. Beklaagde heeft die dag in de status genoteerd dat E onveranderd koorts heeft, een hoogrode tong (geen lacklippen), veel hoestprikkels, dat het exantheem niet verder was uitgebreid en dat E zich iets beter voelde. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie, toegenomen rood exantheem, buikpijn ondanks pijnstilling, flink hoesten, vervellingen van de huid, vingers die opgezet lijken en temperaturen van 39.1 – 38.6 – 37.3 – 38.0 – 38.9 graden Celcius.

Uit de genomen kweken volgde dat de keel en feces positief testten voor enterovirus. Beklaagde noteert – in overleg met de microbioloog dit goed past bij de klachten van E. Uit de verrichte thoraxfoto zijn geen bijzonderheden gekomen, er was sprake van een normaal beeld van hart en longen.

2.6

Op 9 augustus 2018 wordt E door beklaagde weer overgedragen aan F. E is nog steeds ziek met koorts, diarree, matige intake en volle hoest. Uit het verpleegkundig dossier volgt dat sprake was van waterdunne defecatie en dat de temperatuur van E ontwikkelde van 37.9 – 38.9 – 36.7. F heeft in de status van het dossier het volgende genoteerd:

“Uitgebreid met moeder en E gesproken. E vertelt dat het beter gaat. Heeft nog wel veel last van de buik. Moeder nog veel zorgen. Heeft gelezen over Kawasaki en herkent veel symptomen, besproken dat wij dit dinsdag in ons rijtje hadden staan, en goed blijven opletten maar nu geen aanleiding hebben daar aan te denken. Beeld wordt afdoende verklaard door de entero infectie. Beloop afwachten. Moeder noemte dat enteroi ook Kawasaki zou kunnen veroorzaken, of we dat zouden moeten voorkomen. Besproken dat het zo niet werkt, we moeten beloop vervolgen zowel nu in het ziekenhuis als bij ontslag. (…)”

F is met vakantie gegaan en op 10 augustus 2018 heeft beklaagde de afdelingsdienst weer overgenomen. In de ochtend van 10 augustus 2018 noteerde beklaagde in de status dat E weer hoge koorts heeft (> 40 graden Celsius), dat hij niet verder opknapt, veel (productief) hoest en slap en zweterig is. Uit de laboratoriumuitslagen volgde dat het CRP (een stof in het bloed die bij een verhoogde waarde wijst op een ontsteking of een infectie in het lichaam) iets was gestegen maar de toename van het totaal aan witte bloedcellen (leucocytose) weer was gedaald. Verder schreef zij:

“nu 7^e dag koorts

Enterovirus +

Niet septisch ziek

CAVE toch kawasaki

Overleg met dr. H, I: goede verklaring van de klachten, leeftijd niet passend, voldoet niet aan de kriteria voor klassiek beeld, advies afwachten.

Beleid: lab controle anti strep B titer en bloedkweek (tijdens koortspiek)”

‘s Middags schreef beklaagde in de status:

“zit in bed te spelen, ouders geïnformeerd over de uitslagen en overwegingen, zijn voor nu gerustgesteld.”

2.7

Op 11 augustus 2018 heeft beklaagde E opnieuw in de ochtend gezien. Volgens de status ging het toen redelijk met E. Nog wel koorts (38,8 graden Celsius), eenmaal gespuugd en veel hoesten. Een broodje eten deed pijn in zijn mond. De volgende dag, op 12 augustus 2018, schreef beklaagde dat het beter ging:

“(…) wederom afgevallen, maar tov opname gewicht gelijk gebleven. Gisteren onder 3x paracetamol nog 2x temp > 38 graden. Gistern geen ontlastigh. Gisteren 330 ml zelf gedronken/gegeten ernaast 3 flesjes nutridrink en ORS. Het gaat beter! Voelt zich beter, is actiever, probeert te eten en drinken, minder pijn in de mond. Long: geen crepitaties, rechts onder minder goed doorkomend ademgeruis, blijft veel hoesten.”

Dit was de laatste keer dat beklaagde E en klagers heeft gezien. Op 13 en 14 augustus 2018 is E door collega’s van beklaagde beoordeeld en op 14 augustus 2018 is E naar huis ontslagen met een controleafspraak. Deze controleafspraak heeft op 17 augustus 2018 plaatsgevonden bij drs. J.

2.8

Op XX-XX-2018 heeft beklaagde vernomen dat E die dag in het K te L is overleden aan de ziekte van Kawasaki.

3. De klacht

3.1

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van de ziekte van Kawasaki’ (hierna: de Richtlijn) en het Werkboek Kinderreumatologie van de Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (2014, pagina 19), waardoor het heeft kunnen gebeuren dat zij de mogelijke diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet nader heeft onderzocht. Volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie berust – bij ontbreken van een diagnostische test – diagnostiek van de ziekte van Kawasaki op de aanwezigheid van klinische symptomen. Naast persisterende koorts gedurende meer dan vijf dagen moet er voor een ‘complete’ ziekte van Kawasaki voldaan zijn aan minimaal vier van de in totaal vijf klassieke criteria. Van een atypische of incomplete ziekte van Kawasaki is sprake als er naast vijf dagen persisterende koorts, onvoldoende klassieke symptomen aanwezig zijn maar daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan. Bij verdenking op een atypische of incomplete ziekte van Kawasaki kunnen kinderen bij echocardiografisch onderzoek al beschadiging aan de bloedvaten laten zien. Klagers stellen dat E op 7 augustus 2018, de eerste dag van de opname, voldeed aan een aantal Kawasaki criteria: aanhoudende koorts, exantheem, conjunctivitis, aardbeientong. Plus andere symptomen: braken en diarree. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet (vanaf) toen – conform de Richtlijn – ter uitsluiting van de ziekte van Kawasaki een echocardiografisch onderzoek heeft laten verrichten.

3.2

Klagers stellen voorts dat vanaf de tweede opnamedag (8 augustus 2018) E wel volledig voldeed aan de criteria van de ziekte van Kawasaki. Op dat moment had E vijf dagen achtereenvolgend koorts. Het door de betrokken artsen – onder wie beklaagde – ingenomen standpunt dat vanwege de leeftijd van E de ziekte van Kawasaki kon worden uitgesloten en dat bovendien van evidente conjunctivitis geen sprake was, wordt beklaagde door klagers zeer aangerekend. Niet alleen omdat uit de medische stukken blijkt dat E dubbelzijdige conjunctivitis had en ten onrechte wordt vastgehouden aan de subjectieve term ‘evident’, maar ook omdat zonder de conjunctivitis reeds een verdenking op incomplete of atypische Kawasaki aanwezig was. Beklaagde is hier ten onrechte aan voorbijgegaan, aldus klagers.

3.3

Klagers menen verder dat beklaagde ten onrechte heeft vastgehouden aan een onjuiste werkdiagnose en hier – ondanks bijkomende alsook aanhoudende symptomen – niet vanaf heeft willen wijken. Beklaagde heeft hierdoor de onjuiste diagnose gesteld. Tuchtrechtelijk verwijtbaar achten klagers bovendien dat zij toen zij op vrijdag 10 augustus 2018 overleg had met dr. H van het I (hierna: I) zij heeft doorgegeven dat bij E op dat moment geen sprake was van koorts. Dit terwijl er op dat moment juist zeer hoge temperaturen waren gemeten (40.1 graden Celsius). Klagers concluderen hieruit dat beklaagde onjuiste informatie heeft doorgegeven op grond waarvan door dr. H – in een niet als formeel consult beschouwd gesprek – een achteraf onjuist advies is gegeven.

3.4

Klagers voelden zich tot slot door beklaagde niet serieus genomen. Zij hebben beklaagde meermaals verzocht om bij E een echo van het hart te maken en haar meermaals gevraagd of E de ziekte van Kawasaki kon hebben. Beklaagde zag geen indicatie voor een echo en heeft niet willen luisteren naar de aanhoudende en toenemende zorgen van klagers. Klagers achten in dat verband typerend de opmerking van beklaagde: “Ik ben arts, wees u maar de moeder.” Zelfs toen E begon te vervellen zijn klagers door beklaagde niet gehoord. Klagers voelen zich door beklaagde weggezet als zeurders.

4. Klachtonderdelen

1. Beklaagde heeft de diagnose ziekte van Kawasaki ten onrechte niet uitgesloten door middel van een nader onderzoek naar de vaten.

2. Beklaagde heeft een onjuiste diagnose gesteld, richtlijnen en protocollen niet gevolgd en ten onrechte de aangewezen behandeling niet gegeven.

3. Beklaagde heeft niet naar klagers geluisterd en klagers niet serieus genomen.

5. Het verweer

5.1

Beklaagde was en is nog zeer aangedaan door het feit dat E is komen te overlijden als gevolg van de ziekte van Kawasaki. E was bij beklaagde onder behandeling op 8, 10, 11 en 12 augustus 2018.

5.2

Op 7 augustus 2018 is E door F gezien en opgenomen. F heeft bij lichamelijk onderzoek de volgende bevindingen in het medisch dossier genoteerd: “(…) geen vergrote klieren palpabel cervicaal, axillair en inguinaal. Huid: tov van gisteren fors uitgebreid maculopapuleus exantheem, roset-achtige vlekken per-anaal, confluerend. Nu ook mn iets verheven exantheem op handen en voeten, later op de dag ook op knieen. Meest huidbeeld ‘luiergebied’, vuurrood en wat schilferige scrotum en penis. Gelaat weinig afwijkingen. Minimale roodheid conjunctivae, geen evidente conjunctivitis. Mond/keel: forse roodheid tong en fors beslag over bijna de hele tong zich later ontwikkelend richting duidelijk aardbeientong. Extremiteiten geen zwelling, of functiebeperking gewrichten.”

F heeft in het Werkboek Kinderreumatologie – de Richtlijn is een interne richtlijn van het M en heeft zij toen niet geraadpleegd – de symptomen van Kawasaki opgezocht en kende de vijf diagnostische criteria. Volgens F voldeed E hieraan op dat moment niet. E had geen opgezette klieren, nog geen vijf dagen koorts en de roodheid van de ogen was minimaal. Gelet op de aard van de klachten en symptomen heeft F in de differentiaal diagnose opgenomen dat het een virale of bacteriële infectie kon zijn (roodvonk). Verder schrijft zij: “In ons rijtje staat ook Kawasaki, heeft hij nog niet lang genoeg koorts voor, bij onvoldoende opknappen wel heroverwegen, nog niet goed te zeggen hoe lang hij opgenomen moet blijven.”

5.3

Op 8 augustus 2018 werd de zorg voor E overgedragen aan beklaagde. Die dag werd op basis van de kweekuitslagen duidelijk dat bij E een enterovirus was gevonden. Beklaagde heeft overleg gevoerd met de microbioloog en samen hebben zij beoordeeld dat het enterovirus als veroorzaker van de klachten kon worden beschouwd. Beklaagde heeft onderzoek gedaan naar de symptomen van enterovirus op basis waarvan zij begreep dat Hand-Mond-Voet ziekte vaak wordt veroorzaakt door een enterovirus. Dit verklaarde voor beklaagde onder andere het exantheem op het lichaam van E.

E had op dat moment vijf dagen achtereenvolgend koorts en was onveranderd ziek. Beklaagde heeft toen het stroomdiagram koorts bij kinderen (NVK-richtlijn) geraadpleegd, als ook het stuk in het Compendium Kindergeneeskunde over koorts. Beklaagde heeft de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie niet ingekeken. Beklaagde schatte de kans dat E de ziekte van Kawasaki had zeer laag in. Dit vanwege de leeftijd van E (te oud) en het feit dat de klachten goed konden worden verklaard door het gevonden enterovirus. Beklaagde heeft toegegeven dat zij het door F verrichte lichamelijk onderzoek niet volledig heeft overgedaan. Zij heeft dan ook voor waar aangenomen dat bij E geen sprake was van conjunctivitis. Zij was gefocust op de symptomen en behandeling van het enterovirus en niet op de ziekte van Kawasaki.

5.4

Van 10 tot 12 augustus 2018 stond E weer onder de zorg van beklaagde. Op 10 augustus 2018 nam beklaagde bij E zeer hoge koorts waar terwijl aanvankelijk sprake was geweest van verbetering. Beklaagde schrok hier zeer van en was bang dat E misschien toch de ziekte van Kawasaki had (“CAVE toch Kawasaki”). Om te voorkomen dat iets over het hoofd werd gezien (een bacteriële infectie?) heeft zij contact opgenomen met dr. H uit het I en haar de casus van E voorgelegd. Dr. H gaf aan E te oud te vinden voor de ziekte van Kawasaki en meende dat met het enterovirus een afdoende verklaring was gevonden voor de klachten van E. Beklaagde heeft toegegeven dat dit geen formeel consult was. Ook heeft zij aangegeven dat zij achteraf niet begrijpt waarom zij hulp heeft gezocht bij een kinderinfectioloog en niet bij een kindercardioloog van het I. Hoe dan ook heeft beklaagde vanaf dat moment de ziekte van Kawasaki als diagnose verworpen. Om die reden heeft beklaagde ook geen behandeling ingezet bij E, noch een echo van het hart laten verrichten.

Beklaagde geeft in retrospectief aan dat zij Kawasaki ten onrechte heeft verworpen en in een negatieve tunnelvisie zat. Haar twijfel en ‘niet pluis-gevoel’ hadden aanleiding moeten zijn voor een overplaatsing naar het I. Dit had het verschil kunnen maken voor E.

5.5

Met betrekking tot de klacht van klagers over haar wijze van bejegening en haar gesprekken met klaagster heeft beklaagde opgemerkt dat zij zich een gesprek met moeder op 11 augustus 2018 nog goed kan herinneren. Zij hebben uitgebreid gesproken en lange tijd op de kamer bij E doorgebracht. Ook op 12 augustus 2018 heeft beklaagde lang met moeder gesproken. Met name over de mogelijkheid van de ziekte van Kawasaki. Dat zij zou hebben gezegd: “Ik ben arts, wees u maar de moeder”, kan heel goed zijn. Beklaagde heeft hiermee bedoeld moeder gerust te stellen. Beklaagde heeft nooit de bedoeling gehad klagers het gevoel te geven dat ze zeurden. Zij is altijd met hen in gesprek gegaan en zij staat juist open voor zorgen van ouders. Het spijt beklaagde zeer dat klagers haar als arrogant hebben ervaren. Beklaagde wilde dat zij het gebeuren ongedaan kon maken en doet alles eraan om te voorkomen dat dit nog eens bij een andere patiënt gebeurt. Zij heeft samen met de overige betrokken artsen de casus intercollegiaal onder de aandacht gebracht en de gebeurtenissen uitgebreid met elkaar en met de vakgroep besproken. Daarnaast spannen zij zich in om de Richtlijn via de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde geïmplementeerd te krijgen.

6. Beoordeling van de klacht

6.1

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

Eerste en tweede klachtonderdeel

6.2

Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Klagers verwijten beklaagde dat zij niet heeft gehandeld volgens de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie, waardoor beklaagde de ziekte van Kawasaki ten onrechte niet heeft vastgesteld, dan wel verder heeft onderzocht (door middel van een echo van het hart), en ten onrechte geen behandeling heeft ingezet. E zou op 7 augustus 2018 al aan de criteria van atypische of incomplete Kawasaki hebben voldaan zodat een echo van het hart was aangewezen. Op 8 augustus 2018 zou E hebben voldaan aan de criteria voor de diagnose (complete) ziekte van Kawasaki. E had toen vijf dagen koorts gecombineerd met vier van de vijf kenmerken, aldus klagers. Het college overweegt dat om te kunnen beoordelen of E op 7 en 8 augustus 2018 voldeed aan de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki, de inhoud van de hiervoor meermaals aangehaalde Richtlijn van belang is. Het college stelt in dat verband vast dat de Richtlijn wat betreft de criteria voor het stellen van de diagnose ziekte van Kawasaki overeen komt met wat daarover is vermeld in het ook al eerder aangehaalde Werkboek Kinderreumatologie. Op pagina 1 van de Richtlijn onder het kopje ‘diagnose’, leest het college:

“(…)De diagnose ‘ziekte van Kawasaki’ wordt gesteld als er sprake is van persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen en tenminste 4 van de volgende 5 klassieke criteria:

1. Polymorf exantheem (zonder blaasjes of korstjes)

2. Bilaterale, non-purulente conjunctivitis

3. Erytheem van orofarynx, aardbeientong, en/of rode, gezwollen, en gesprongen lippen

4. Cervicale non-purulente lymfadenopathie (bij kleine kinderen niet altijd opvallend)

5. Afwijkingen aan de perifere extremiteiten: zwelling en/of erytheem van handen en voeten (later gevolgd door vervelling van vingertoppen en/of tenen)

Er is sprake van een ‘incomplete ziekte van Kawasaki’ als er onvoldoende van bovenstaande ‘klassieke’ symptomen aanwezig zijn en daarnaast andere symptomen op de voorgrond staan, die over het algemeen niet bij de ziekte gezien worden. Bij de verdenking op een atypische of incomplete presentatie van de ziekte van Kawasaki kunnen aangedane kinderen bij echocardiografisch onderzoek al CAA vertonen. Behandeling is dan geïndiceerd (indien <14 dagen ziek).”

6.3

Op basis van de statusvoering stelt het college vast dat voor het criterium ‘persisterende hoge koorts gedurende meer dan 5 dagen’ als eerste koortsdag van E zaterdag 4 augustus 2018 moet worden beschouwd. Op 7 augustus 2018, de eerste opnamedag, had E dus vier dagen koorts. Naast hoge koorts leest het college in de status dat bij E sprake was van maculopapuleus exantheem verspreid over de romp, armen, lies regio, billen en benen, van geheel erythemateuze handpalmen en van een aardbeientong. De dermatoloog heeft genoteerd dat E rood geïnjiceerde conjunctivae had. Enkel de lymphadenopatie wordt niet gezien of beschreven. Dat betekent volgens het college dat E op 7 augustus 2018 vier van de vijf klassieke criteria had van de ziekte van Kawasaki. Het college is evenwel van oordeel dat – vanwege het ontbreken van vijf opeenvolgende koortsdagen – op 7 augustus 2018 van de (atypische/incomplete) ziekte van Kawasaki geen sprake was.

6.4

Op 8 augustus 2018 had E vijf opeenvolgende dagen hoge koorts. Het college stelt vast dat op die dag – of vlak na die dag – de diagnose ziekte van Kawasaki gesteld had moeten worden. Omdat beklaagde die dag de behandelaar van dienst was, had het volgens het college op de weg van beklaagde gelegen deze diagnose te stellen, althans deze ten minste nader te onderzoeken. Op 8 augustus 2018 werd echter ook duidelijk dat bij E het enterovirus was gevonden. Ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat met het enterovirus een verklaring was gevonden voor de symptomen van E. De diagnose ziekte van Kawasaki dreef hierdoor – in combinatie met E leeftijd – voor haar en haar collega’s uit beeld. Daarbij kwam dat in de ogen van beklaagde - vanwege het ontbreken van evidente conjunctivitis bij E – een ‘klassiek’ criterium voor de ziekte van Kawasaki ontbrak. Het college concludeert dat beklaagde ten onrechte de door F en de dermatoloog waargenomen dubbelzijdige conjunctivitis niet als criterium heeft meegeteld, terwijl hiervan bij E wel sprake was. Noch in de Richtlijn noch in het Werkboek Kinderreumatologie staat immers als voorwaarde dat de conjunctivitis evident zou moeten zijn.

Dat beklaagde niet zelf de Richtlijn of het Werkboek Kinderreumatologie heeft nageslagen, E niet zelf lichamelijk heeft onderzocht en voor wat betreft de kennelijk afwezigheid van (evidente) conjunctivitis op de waarnemingen van F een dag eerder heeft gevaren, acht het college, mede vanwege de impact hiervan op de beoordeling van beklaagde én het verdere vervolg, ernstig nalatig.

6.5

Het college overweegt bovendien dat beklaagde ook zonder de aanwezigheid van conjunctivitis, de ziekte van Kawasaki niet had mogen uitsluiten. E had immers sinds 8 augustus 2018 vijf achtereenvolgende dagen koorts, met ten minste drie (andere) klassieke criteria voor de ziekte van Kawasaki, terwijl zich daarnaast andere symptomen voordeden (braken en diarree). Hiermee voldeed E volgens het college aan de criteria van incomplete/atypische ziekte van Kawasaki. Beklaagde heeft zich dit niet gerealiseerd. Deze onjuiste beoordeling van beklaagde heeft ertoe geleid dat zij ten onrechte ook de incomplete/atypische variant van de ziekte van Kawasaki verwierp en geen daarop gerichte behandeling inzette.

6.6

Gelet op de ernst van de ziekte van Kawasaki en het belang om de ziekte zo snel mogelijk vast te stellen en te behandelen, valt niet in te zien waarom de behandeling door beklaagde toen niet is ingezet. Dat beklaagde geen echo van het hart heeft uitgevoerd, kan het college evenmin volgen. Een echo van het hart geeft immers vanaf zeven koortsdagen relevante informatie omdat eventuele coronaire afwijkingen eerst dan zichtbaar worden. De zevende koortsdag van E was op 10 augustus 2018. Beklaagde was op dat moment – en de twee daaropvolgende dagen – de hoofdbehandelaar van E. Het college kan – nu E voldeed aan alle criteria van Kawasaki - niet in zien waarom beklaagde geen echo van het hart heeft laten verrichten. Het feit dat bij E ook sprake was van een enterovirus neemt niet weg dat ook de ziekte van Kawasaki had moeten worden onderzocht en uitgesloten. Dat de ziekte van Kawasaki in de differentiaal diagnose was opgenomen, rechtvaardigt follow-up en zo nodig behandeling. Een echo van het hart had voor E het verschil kunnen maken.

Dat beklaagde E niet medicamenteus heeft behandeld, kan beklaagde eveneens worden verweten. Het college begrijpt dat een behandeling met medicatie laagdrempelig en proportioneel kan worden gerealiseerd, zonder schade voor de patiënt. Gelet op ernstige gevolgen en complicaties van de ziekte van Kawasaki had beklaagde haar – naar eigen zeggen – ‘niet pluis-gevoel’ moeten volgen en, ondanks dat een mogelijke verklaring voor de klachten van E was gevonden, E zekerheidshalve ook de geëigende behandeling voor de ziekte van Kawasaki moeten geven. Ook al was de ziekte van Kawasaki voor haar naar de achtergrond verdwenen. Dit alles klemt te meer nu klagers beklaagde meerdere malen hebben gevraagd of niet toch van de ziekte van Kawasaki sprake kon zijn.

6.7

Tot slot in dit verband het verwijt van klagers dat beklaagde de kinderinfectioloog van het I onjuist heeft geïnformeerd over de aanwezigheid van koorts bij E waardoor op basis van onjuiste informatie een onjuist advies zou zijn gegeven. Beklaagde heeft zich tegen dit verwijt verweerd en zich op het standpunt gesteld dat de hoge koorts van E juist voor haar reden was om met het I contact op te nemen en dat zij niet begrijpt waarom de kinderinfectioloog zich dit anders herinnert. Zij stelt dan ook het I wel degelijk de juiste informatie te hebben gegeven. Het college overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen omtrent een (onderdeel van de) klacht uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, die klacht c.q. dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond kan worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klagers minder geloof verdient dan het woord van beklaagde maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen haar tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. Voor het college is niet aannemelijk geworden dat beklaagde de kinderinfectioloog onjuist zou hebben geïnformeerd. Daarbij hecht het college waarde aan de stelling van beklaagde dat de plotseling weer zeer hoge koorts van E juist de reden was waarom zij met een collega wilde overleggen. Overigens acht het college wel verwijtbaar het feit dat beklaagde koos voor een overleg met een kinderinfectioloog. Gelet op haar twijfels of sprake was van de ziekte van Kawasaki had het volgens het college voor de hand gelegen indien beklaagde contact had gezocht met een kindercardioloog of kinderreumatoloog.

6.8

Alles overziend oordeelt het college het handelen van beklaagde als onzorgvuldig. Beklaagde heeft ondanks dat E voldeed aan alle criteria van de ziekte van Kawasaki, in strijd met de Richtlijn en het Werkboek Kinderreumatologie, nagelaten de diagnose te stellen, dan wel nader te onderzoeken. Beklaagde heeft in het verlengde hiervan eveneens nagelaten E de aangewezen behandeling te geven. Dit betekent dat het eerste en tweede klachtonderdeel gegrond worden verklaard.

Derde klachtonderdeel

6.9

Klagers verwijten beklaagde dat zij niet naar hen heeft geluisterd en hen niet serieus heeft genomen. Het college begrijpt dat klagers met dit verwijt met name doelen op de opmerking van beklaagde “Ik ben arts, wees u maar de moeder.” Beklaagde heeft uitgelegd dat zij met deze notitie niet heeft bedoeld klagers het gevoel te geven dat zij niet serieus werden genomen, maar dat zij hen hiermee wilde geruststellen. In aanvulling daarop heeft beklaagde tijdens de mondelinge behandeling een toelichting gegeven op haar handelswijze. De houding van beklaagde tijdens de zitting heeft indruk op het college gemaakt. Beklaagde toonde berouw en zij gaf meermaals aan dat zij nimmer de intentie heeft gehad klagers het gevoel te geven dat zij werden gepasseerd. Beklaagde gaf aan dat zij klagers zonder meer serieus heeft genomen maar dat zij in een ‘negatieve tunnelvisie’ zat en daar niet meer heeft kunnen uitkomen. Zij had de ziekte van Kawasaki in haar hoofd ‘uitgezet’.

Het college stelt – ondanks de ongetwijfeld juiste intenties van beklaagde – vast dat beklaagde klagers niet serieus heeft genomen in hun zorgen en angsten. Beklaagde heeft immers, in weerwil van de herhaaldelijke en nadrukkelijke verzoeken van klagers hiertoe, de ziekte van Kawasaki níet als optie open gehouden. Het college wijst in dit verband op het Leerboek Kindergeneeskunde (derde geheel herziene druk, p.44 e.v.). Hieruit volgt de verplichting van de arts om de ouders van een kind serieus te nemen. Ouders observeren hun kind, zij kennen hun kind het beste en kunnen vaak het probleem tot in detail herkennen en benoemen. Artsen moeten daarom de zienswijzen en ervaringen van de ouders serieus nemen, ook al zijn zij niet medisch geschoold. De ouders en het kind staan centraal. Een goed persoonlijk contact tussen arts en ouders en kind draagt bij tot een sfeer waarin informatie openlijk kan worden uitgewisseld. Hierin is de taak van de arts om niet alleen te diagnosticeren en te behandelen maar ook om te luisteren, te adviseren, te leiden en voor te lichten. Wederzijds respect is hiervoor essentieel. De arts moet zich altijd afvragen of voldoende op de zorg van de ouders is ingegaan, aldus het leerboek. In the Lancet tot slot werd in 2010 over dit onderwerp – in de publicatie ‘Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review; vol 375 March 6, 2010’ – reeds geconcludeerd dat er meer nadruk moet liggen op de ‘parental concern’ in het diagnostische proces en dat ouders actief betrokken moeten worden bij het monitoren van alarmsignalen.

Het college kan niet anders dan concluderen dat beklaagde hierin jegens klager onvoldoende is geslaagd. Klagers zijn met het gevoel achtergebleven dat niet naar hen werd geluisterd en het college volgt klagers hierin. Beklaagde verwierp – ondanks de zorgen van klagers – de ziekte van Kawasaki. Het college oordeelt dan ook dat beklaagde jegens klagers onzorgvuldig heeft gehandeld en verklaart dit klachtonderdeel gegrond.

7. Slotsom en motivering van de maatregel

7.1

De conclusie van het voorgaande is dat de klachten gegrond worden verklaard en dat een maatregel behoort te worden opgelegd. Het college concludeert dat beklaagde onvoldoende acht heeft geslagen op de bij E aanwezige klassieke criteria van de ziekte van Kawasaki waardoor het beleid zich uitsluitend nog richtte op de behandeling van het bij E aangetroffen enterovirus. Beklaagde heeft E tijdens zijn opname vier dagen onder haar hoede gehad waarbij de symptomen niet verdwenen. Zij heeft in die periode niet eenmaal de Richtlijn of de handboeken nageslagen op de ziekte van Kawasaki en zich dan ook onvoldoende laten doordringen van de ernst van de situatie. Hierdoor is de voor E aangewezen behandeling uitgebleven. Het college acht dit laakbaar en zal om die reden aan beklaagde de maatregel van berisping opleggen. Wel geeft het college beklaagde nog mee dat zij meent dat beklaagde adequaat en professioneel heeft gehandeld nadat bekend werd dat E was overleden aan de ziekte van Kawasaki. Zij heeft sindsdien veel in het werk gesteld om te voorkomen dat iets vergelijkbaars in de toekomst ooit weer zal gebeuren. Het college heeft respect voor de houding van beklaagde tijdens de openbare behandeling alwaar zij spijt betuigde en zich zeer kwetsbaar heeft opgesteld.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart alle klachtonderdelen gegrond en berispt beklaagde.

Aldus gegeven door:

W.N.L. Donker, voorzitter;

D.M.S. Gribling, lid-jurist;

T.S. Oei, lid-beroepsgenoot;

R.S. Muhlig, lid-beroepsgenoot;

E. van Pinxteren-Nagler, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 3 november 2020 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b. Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.