ECLI:NL:TGZREIN:2020:82 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2044

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:82
Datum uitspraak:	23-12-2020
Datum publicatie:	23-12-2020
Zaaknummer(s):	2044
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Neuroloog wordt verweten dat hij in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten omdat hij heeft nagelaten tijdig de visus van klaagster te controleren en klaagster onvoldoende uitgebreid heeft onderzocht of laten onderzoeken; heeft nagelaten CVST mee te nemen in de differentiaaldiagnose en geen acht heeft geslagen op klachten en symptomen van klaagster en de diagnose CVST veel eerder had kunnen stellen. Neuroloog had gezien klachtenpatroon CVST mee moeten nemen in differentiaaldiagnose en na diagnose CVST onderzoek van fundus en meting visus moeten verrichten. Berisping.

Uitspraak: 23 december 2020

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 april 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. A.H.J. de Kort te Sint-Michielsgestel

tegen:

[C]

neuroloog

werkzaam te [D]

BIG-registratienummer [E]

verweerder

gemachtigde mr. D. Schut-Wolfs te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift met als bijlage het medisch dossier

- de dvd ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 14 juli 2020

- de pleitnota van de gemachtigde van klaagster, overhandigd ter zitting.

De klacht is ter openbare zitting van 25 november 2020 behandeld, tezamen met de klachtzaken onder zaaknummers 2043 en 2045. Klaagster heeft geklaagd over drie neurologen die haar in hetzelfde ziekenhuis hebben behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerder is als neuroloog werkzaam in het ziekenhuis waar klaagster werd behandeld.

Klaagster wordt op 12 maart 2012 door haar huisarts doorverwezen naar verweerder in verband met aanhoudende hoofdpijnklachten en hevige oor- en kaakpijn. Het medisch dossier vermeldt (alle citaten zijn inclusief eventuele taal- en typfouten):

‘ atypisch beeld met belangrijke component van medicatie afhankelijke hoofdpijn’ .

Klaagster wordt Amitriptyline voorgeschreven .

Op 24 april 2012 schrijft verweerder klaagster Gabapentine voor.

De pijnklachten van het oor verdwijnen medio juni 2012. Wel is er dan nog sprake van pijn in de nek met drukpijn op het achterhoofd. Klaagster wordt geadviseerd het gebruik van Gabapentine voorzichtig af te bouwen.

De klachten lijken te verdwijnen, maar op 9 augustus 2012 geeft klaagster telefonisch aan toch nog steeds hoofdpijnklachten te hebben. Er wordt dan gekozen voor een expectatief beleid.

Op 25 maart 2013 meldt klaagster zich weer met klachten van vaak terugkerende hoofdpijn bij de poli neurologie. Verweerder rapporteert:

‘Sinds enkele weken toch weer vaak hoofdpijnklachten, gebruikt weer dagelijks pijnstillers. Destijds goed effect van Gabapentin-Plan: Gabapentin weer hervatten, opbouwen naar 3x 300 mg’.

Op 5 april 2013 vraagt klaagster in een telefonisch contact met de assistent van verweerder de Gabapentine te verhogen of andere medicatie voor te schrijven omdat haar hoofdpijnklachten niet minder worden, maar verergeren.

Klaagster wordt beloofd dat verweerder haar zou bellen, maar dit heeft verweerder niet gedaan.

Op 8 april 2013 geeft klaagster telefonisch aan ernstige hoofdpijnklachten te hebben die niet meer uit te houden zijn. Verweerder adviseert Gabapentine verder op te hogen tot 3 x 600 mg per dag.

Vanaf die dag ligt klaagster twee weken ernstig ziek op bed en drinkt zij weinig; alleen bij inname van medicatie. Klaagster kan niet tegen daglicht en eet nauwelijks waardoor zij zes kilo afvalt.

Op 16 april 2013 bezoekt klaagster de polikliniek waar zij wordt gezien door verweerder. Verweerder noteert het volgende:

‘Anamnese Sinds ca een maart griep met oorpijn en hoofdpijn, duizelig, wazig zien. Laatste week juist alleen nog pijn in het li oor. Gehoor is goed, echter krakend, ruisend geluid in het oor. Geen pijn bij kauwen. N+, V-. Geen koorts gehad de afgelopen dagen.

Differentiaal diagnose Lijkt KNO-probleem

Plan icc KNO

Gabapentin afbouwen

PM MRI’

Op 18 april 2013 hebben klaagster en verweerder telefonisch contact. Besproken wordt dat de KNO-arts geen verklaring heeft gevonden voor de klachten van klaagster. Verweerder vraagt dan een MRI-scan aan. Deze wordt gepland op 24 april 2013.

Op 22 april 2013 wordt klaagster vanwege een toename van haar klachten op eigen verzoek opgenomen in het ziekenhuis. Zij is dan acht kg afgevallen in één maand tijd. Het opnameformulier vermeldt (onder meer):

‘- Probleem: VD1 (Risico op) intracraniele drukverhoging

- Rapportage: Hoofdpijn is nog aanwezig, is op dit moment te hebben. Mw is niet misselijk. Mw heeft een waas voor haar ogen’.

De geplande MRI wordt op 23 april 2013 vervroegd uitgevoerd, gevolgd door een CT-scan met contrastvloeistof en hierop werd de diagnose cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) gesteld.

Over de visite aan bed op 24 april 2013 wordt (onder meer) het volgende gerapporteerd:

‘wazig zien, echter niet misselijk. Mobiliseren gaat nog moeizaam. Nog matige hoofdpijnklachten’.

En op 25 april 2013:

‘Hoofdpijn wordt minder, is momenteel goed draaglijk. Kan mobiliseren zonder problemen. Intake gaat goed. Het zien blijft echter wazig. Mag met weekendverlof van vrijdagavond tot zondagavond’.

Vanwege het wazig zien wordt een consult oogarts aangevraagd.

Op 26 april 2013 wordt in het medisch dossier genoteerd:

‘Hoofdpijn gaat beter. Visus is goed’.

D e consultaanvraag bij de oogarts wordt geannuleerd.

Op 3 mei 2013 is er een telefonisch consult. Klaagster heeft die avond moeite met de coördinatie van de linkerarm en later van de rechterarm, tintelingen in de armen en rond de mond en moeite met het vinden van woorden. De hoofpijn is erger dan normaal en klaagster is benauwd. Deze aanval duurt 45 minuten. Bij onderzoek op de Spoedeisende Hulp (SEH) op 4 mei 2013 worden er geen neurologische afwijkingen geconstateerd.

Op 10 mei 2013 meldt klaagster zich opnieuw bij de SEH met hoofdpijnklachten en klachten van wazig zien en het niet kunnen zien van de buitenkant van de gezichtsvelden. Zij moet zich concentreren om te lopen, heeft krachtverlies in beide armen en veel oorpijn en een drukkend gevoel op het oor.

Als klaagster op 24 mei 2013 weer door verweerder wordt gezien, is er nog steeds sprake van veel hoofdpijn, pijn in het linkeroor, moeheid en heeft zij aanvallen van een dikke tong met tintelingen in het gelaat en de armen. Bij neurologisch onderzoek vermeldt verweerder:

‘een inconsistent aangegeven beperking in het linker gezichtsveld’. Verweerder denkt aan angstaanvallen en vraagt daarvoor begeleiding bij de afdeling medische psychologie aan. Hij vraagt een consult oogarts en een consult KNO-arts aan.

Op 30 mei 2013, vijf weken na de diagnose CVST, vindt het consult op de polikliniek oogheelkunde plaats. Oogheelkundig onderzoek toont beiderzijds papiloedeem met rechts een visus van 0.9/1.0 en links een visus van 1/60.

Op 31 mei 2013 wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd om de druk te verlagen. Deze lumbaalpunctie bevestigt een ernstige intracraniële hypertensie.

Na een tweede lumbaalpunctie op 2 juni 2013 blijkt de druk nog steeds te hoog te zijn en wordt ter verlaging van de druk gestart met Diamox. Hierop is klaagster met spoed overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie in een ander ziekenhuis voor een liquordrain om de druk duurzaam te verlagen. Ondanks de drukverlaging is in de periode daarna de visus van het linkeroog verder verminderd en is ook de visus van het rechteroog sterk achteruitgegaan, waardoor klaagster nagenoeg blind is.

De verzekeraar van het ziekenhuis heeft op 3 februari 2016 namens het ziekenhuis de aansprakelijkheid voor de schadelijke gevolgen erkend.

Klaagster heeft op 20 april 2020 een tuchtklacht ingediend tegen meerdere artsen, waaronder verweerder.

3. Het standpunt van klager

Klaagster verwijt verweerder dat hij in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij jegens haar had behoren te betrachten omdat hij:

1. heeft nagelaten tijdig haar visus te controleren en haar onvoldoende uitgebreid heeft onderzocht of laten onderzoeken;

2. heeft nagelaten CVST mee te nemen in de differentiaaldiagnose;

3. geen acht heeft geslagen op haar klachten en symptomen en de diagnose CVST veel eerder had kunnen stellen dan na de uitslag van de MRI en CT-scan op 23 april 2013.

De diagnose CVST had bij adequaat handelen van verweerder veel eerder gesteld kunnen worden. In een vroeg stadium waren er tekenen dat de hoofdpijnen niets te maken hadden met chronische/medicatie-afhankelijke hoofdpijnen. CVST dient altijd in de differentiaaldiagnose meegenomen te worden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder rekent zichzelf aan niet gedacht te hebben aan de diagnose CVST. Achteraf is het eenvoudig te beredeneren dat de sinustrombose de oorzaak van de hoofdpijn was. Er zijn echter talloze vormen van hoofdpijn met talloze oorzaken.

De diagnose CVTS is uiterst lastig te stellen omdat er geen specifiek klachtenpatroon is en deze aandoening zich op een groot scala aan manieren kan presenteren. Het is ook een zeer zeldzame aandoening. Daarbij is verweerder op het verkeerde been gezet door het feit dat klaagster in 2012 een episode van vergelijkbare klachten doormaakte, die uiteindelijk na behandeling met Gabapentine nagenoeg verdwenen. Op basis van de anamnese had verweerder uiteindelijk verdenking op een KNO-probleem. Het stellen van de juiste diagnose is mogelijk ook vertraagd omdat de presentatie van de klachten door klaagster wisselend was.

Bij het polibezoek op 16 april 2013 vertelde klaagster voor het eerst last te hebben gehad van wazig zien. Die klacht zou sinds een maand hebben bestaan, maar was toen ook al weer een week verdwenen. De laatste week had zij alleen nog maar last van pijn en een krakend geluid in het oor. Om die reden is door verweerder toen geen fundoscopie en visusbepaling gedaan.

Zeer veel patiënten met hoofdpijn geven aan wazig te zien. Reden om aan een intracraniële druk te denken, had verweerder niet. Op het moment dat bleek dat de KNO-arts ook geen verklaring had voor de pijnklachten rond het oor, heeft hij wel een MRI op korte termijn aangevraagd.

De MRI werd op 23 april 2013 gemaakt, waarop de diagnose CVST is gesteld.

Daarna is klaagster door verweerder nog slechts eenmaal gezien op de regulier geplande policontrole op 24 mei 2020. Omdat klaagster toen niet klaagde over de visus, had verweerder niet het idee dat er een ernstig verhoogde druk was. Bij neurologisch onderzoek vond verweerder een dubieuze en niet consistente beperking van het gezichtsveld van het linkeroog. Hij heeft klaagster daarvoor naar de oogarts verwezen. Achteraf gezien zou het beter zijn geweest als hij haar toen had gespiegeld.

Bij de policontrole op 24 mei 2013 was er geen sprake van verergering van de klachten, maar van persisteren van klachten met aanvallen van dikke tong met tintelingen op het gelaat en armen. Deze zijn door verweerder geduid als angst gerelateerde klachten. Verweerder had op dat moment onvoldoende reden om te denken aan een verhoogde intracraniële druk. De vermelding ‘intracraniële drukverhoging’ op het opnameformulier betreft een notitie van een verpleegkundige, zoals altijd gebeurt bij hoofdpijn als opnamereden.

De meest ernstige visusklachten hebben zich ontwikkeld in de week tussen het polibezoek bij verweerder op 24 mei 2013 en dat aan de oogarts een week later. Klaagster heeft in die week geen contact met verweerder of met iemand anders van de neurologie gezocht.

Vanaf het moment van opname is klaagster door diverse behandelaars op verschillende momenten gezien, dan wel op afstand beoordeeld. Dit brengt ‘ruis’ in het verhaal.

5. De overwegingen van het college

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klaagster verwijt verweerder dat hij niet adequaat en competent heeft gehandeld waardoor de diagnose CVST niet eerder dan op 23 april 2013 is gesteld. De drie klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Klaagster is door verweerder gezien op 25 maart 2013, 16 april 2013 en 24 mei 2013. Op 8 en 18 april 2013 zijn er telefonische consulten geweest.

Het college heeft er begrip voor dat verweerder bij het consult op 25 maart 2013 heeft teruggegrepen naar de behandeling van nagenoeg dezelfde klachten bij klaagster het jaar daar voor, aangezien zij daar toen (enige) baat bij heeft gehad. De op 16 april 2013 door klaagster gemelde – nieuwe – klacht van wazig zien, in combinatie met progressie van de hoofpijnklachten, ondanks de ingezette behandeling, had voor verweerder evenwel aanleiding moeten zijn voor het verrichten van neurologisch onderzoek en met name onderzoek van de visus en de oogfundus door de neuroloog of oogarts. Dat de klacht van wazig zien op dat moment al een week was verdwenen en verweerder in de toen bestaande andere klachten aanleiding zag de KNO-arts te raadplegen, zoals verweerder heeft aangevoerd, doet daar niet aan af. De klacht van wazig zien bij een op dat moment niet begrepen hoofdpijn, bijkomende neurologische klachten en een behandeling die (deze keer) niet aansloeg, had aanleiding moeten zijn voor nader onderzoek, zoals fundoscopie en meting van de visus. Onderzoek naar verhoogde intracraniële druk was, gezien voormeld klachtenpatroon, op dat moment zeker geïndiceerd en had derhalve meegenomen dienen te worden in de differentiaaldiagnose. Dat CVST een zeldzame aandoening is en geen vastomlijnd klachtenpatroon kent, maakt niet dat verweerder niet bedacht had moeten zijn op het aanwezig zijn van verhoogde intracraniële druk. Daarvoor geldt die zeldzaamheid niet.

Indien op 16 april 2013 fundoscopie was gedaan, zou gericht onderzoek mogelijk de diagnose verhoogde intracraniële druk en (bij verder onderzoek) CVST eerder hebben kunnen uitwijzen.

Verweerder had ook op 24 mei 2013 gevolg moeten geven aan de voortdurende hoofdpijnklachten en de bij herhaling (op 24 en 25 april en 10 mei 2013) gemelde klachten van wazig zien (die voor verweerder middels het dossier kenbaar moeten zijn geweest) nadat de diagnose CVST was gesteld. Klachten over het zien bij een patiënt met CVST zijn een indicatie om met spoed onderzoek van de fundus en meting van de visus te verrichten (vgl. prof. dr. J. Stam; 8 juni 2015, prod. 8 van de zijde van klaagster). Het is aannemelijk dat dan eerder een adequate behandeling van de verhoogde druk was ingesteld en dat de complicatie van de langdurig verhoogde intracraniële druk (blindheid) mogelijk voorkomen had kunnen worden.

Verweerder heeft zelf aangegeven dat het achteraf gezien beter zou zijn geweest als hij klaagster op 24 mei 2013 had gespiegeld. Als hij toen tekenen van verhoogde druk zou hebben gezien, “zou hij klaagster wel met spoed naar de oogarts hebben verwezen”. Verweerder had wel een consult bij de oogarts aangevraagd, maar niet met spoed.

Het moge zijn dat, zoals verweerder heeft aangevoerd, de omstandigheid dat klaagster in de loop van het proces door diverse behandelaars op verschillende momenten is gezien, dan wel op afstand is beoordeeld, een zekere “ruis” in het verhaal” brengt, maar dit neemt niet weg dat verweerder een eigen verantwoordelijkheid draagt voor zijn handelen en/of nalaten in het proces.

De maatregel

Uit het voorgaande volgt dat de drie klachtonderdelen gegrond dienen te worden verklaard. Het college zal een maatregel opleggen. Gelet op de ernst van het verwijt, kan niet worden volstaan met een waarschuwing maar is een berisping op zijn plaats.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt de maatregel van berisping op.

Aldus beslist door E.A. Messer, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, P.C.L.A. Lambregts, A.M.A. Wagemans en J. Poelen, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. Uzun-Karatepe, secretaris en uitgesproken door N.B. Verkleij op 23 december 2020 in aanwezigheid van de secretaris.