Print
Download PDFECLI:NL:TGZREIN:2020:81 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2043
| ECLI: | ECLI:NL:TGZREIN:2020:81 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 23-12-2020 |
| Datum publicatie: | 23-12-2020 |
| Zaaknummer(s): | 2043 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Neuroloog wordt verweten dat hij klaagster heeft ontslagen uit het ziekenhuis zonder onderzoek van de fundus en meting van de visus te verrichten en de afspraak bij de oogarts heeft geannuleerd. Neuroloog heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten. Berisping. |
Uitspraak: 23 december 2020
HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE EINDHOVEN
heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 april 2020 ingekomen klacht van:
[A]
wonende te [B]
klaagster
gemachtigde mr. A.H.J. de Kort te Sint-Michielsgestel
tegen:
[C]
neuroloog
werkzaam te [D]
BIG-registratienummer [E]
verweerder
gemachtigde mr. R.J. Peet te Utrecht
1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift en de aanvullingen daarop
- het verweerschrift
- de cd-rom ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 18 juni 2020
- de brief d.d. 22 juni 2020 met bijlagen ontvangen van de gemachtigde van verweerder
- de pleitnota van de gemachtigde van klaagster, overhandigd ter zitting.
De klacht is ter openbare zitting van 25 november 2020 behandeld, tezamen met de klachtzaken onder zaaknummers 2044 en 2045. Klaagster heeft geklaagd over drie neurologen die haar in hetzelfde ziekenhuis hebben behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.
2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Verweerder was ten tijde van de klinische opname van klaagster van 22 april 2013 tot en met 26 april 2013 als neuroloog verbonden aan het ziekenhuis waar klaagster werd behandeld.
Per 1 oktober 2019 is verweerder met pensioen.
Klaagster wordt op 12 maart 2012 door haar huisarts doorverwezen naar een collega van verweerder in verband met aanhoudende hoofdpijnklachten en hevige oor- en kaakpijn.
Het medisch dossier vermeldt (alle citaten inclusief eventuele taal- en of typefouten) : ‘ atypisch beeld met belangrijke component van medicatie afhankelijke hoofdpijn’ .
Klaagster wordt Amitriptyline voorgeschreven .
Op 24 april 2012 wordt klaagster Gabapentine voorgeschreven.
Op 25 maart 2013 meldt klaagster zich weer met klachten van vaak terugkerende hoofdpijn bij de poli neurologie. Opnieuw wordt Gabapentine voorgeschreven. Dit dient opgebouwd te worden naar 3 x 300 mg.
Op 8 april 2013 geeft klaagster telefonisch aan ernstige hoofdpijnklachten te hebben die niet meer uit te houden zijn. Zij wordt geadviseerd Gabapentine verder op te hogen tot 3 x 600 mg per dag.
Vanaf die dag ligt klaagster twee weken ernstig ziek op bed en drinkt zij weinig; alleen bij inname van medicatie. Klaagster kan niet tegen daglicht en eet nauwelijks waardoor zij zes kilo afvalt.
Op 16 april 2013 bezoekt klaagster de polikliniek. Het medisch dossier vermeldt:
‘Anamnese Sinds ca een maart griep met oorpijn en hoofdpijn, duizelig, wazig zien. Laatste week juist alleen nog pijn in het li oor. Gehoor is goed, echter krakend, ruisend geluid in het oor. Geen pijn bij kauwen. N+, V-. Geen koorts gehad de afgelopen dagen.
Differentiaal diagnose Lijkt KNO-probleem
Plan icc KNO
Gabapentin afbouwen
PM MRI’
De KNO-arts vindt geen verklaring voor de klachten van klaagster. Een MRI-scan wordt gepland op 24 april 2013.
Op 22 april 2013 wordt klaagster vanwege een toename van haar klachten op eigen verzoek opgenomen in het ziekenhuis. Zij is dan acht kg afgevallen in één maand tijd. Het opnameformulier vermeldt (onder meer):
‘- Probleem: VD1 (Risico op) intracraniele drukverhoging
- Rapportage: Hoofdpijn is nog aanwezig, is op dit moment te hebben. Mw is niet misselijk. Mw heeft een waas voor haar ogen’.
Verweerder geeft blijkens het medisch dossier het volgende aan:
‘lab wordt aangevraagd
mri afwachten
ibuprofen wordt gestart’.
De geplande MRI wordt op 23 april 2013 vervroegd uitgevoerd, gevolgd door een CT-scan met contrastvloeistof en hierop werd de diagnose cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) gesteld.
Over de visite aan bed op 24 april 2013 wordt (onder meer) het volgende gerapporteerd:
‘wazig zien, echter niet misselijk. Mobiliseren gaat nog moeizaam. Nog matige hoofdpijnklachten’.
En op 25 april 2013:
‘Hoofdpijn wordt minder, is momenteel goed draaglijk. Kan mobiliseren zonder problemen. Intake gaat goed. Het zien blijft echter wazig. Mag met weekendverlof van vrijdagavond tot zondagavond’.
Vanwege het wazig zien wordt een consult oogarts aangevraagd.
Op 26 april 2013 wordt in het medisch dossier genoteerd:
‘Hoofdpijn gaat beter. Visus is goed’.
D e consultaanvraag bij de oogarts wordt door verweerder geannuleerd en klaagster wordt ontslagen. Verweerder noteert het volgende in zijn ontslagbrief:
‘Bespreking: Patiënte werd opgenomen in verband met toenemende hoofdpijn voor aanvullende diagnostiek. Een MRI-schedel liet de verdenking op een sinustrombose zien, welke middels CT-schedel met contrast werd bevestigd. Patiënte werd hierop ingesteld op acenocoumarol onder therapeutisch laag moleculairgewicht heparine. De beoogde behandelduur is 6 maanden. Hierop verbeterde de hoofpijnklachten waarop patiënte naar huis is ontslagen.
Conclusie:
Hoofdpijnklachten op basis van een sinustrombose waarvoor anti-stolling gedurende 6 maanden.’
Verweerder heeft geen neurologisch onderzoek en met name geen onderzoek van de fundus en meting van de visus verricht.
Op 30 mei 2013, vijf weken na de diagnose CVST, is er een consult op de polikliniek oogheelkunde. Oogheelkundig onderzoek toont beiderzijds papiloedeem met rechts een visus van 0.9/1.0 en links een visus van 1/60.
Op 31 mei 2013 wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd om de druk te verlagen. Deze lumbaalpunctie bevestigt een ernstige intracraniële hypertensie.
Na een tweede lumbaalpunctie op 2 juni 2013 blijkt de druk nog steeds te hoog te zijn en wordt ter verlaging van de druk gestart met Diamox. Hierop is klaagster met spoed overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie in een ander ziekenhuis voor een liquordrain om de druk duurzaam te verlagen. Ondanks de drukverlaging is in de periode daarna de visus van het linkeroog verder verminderd en is ook de visus van het rechteroog sterk achteruitgegaan, waardoor klaagster nagenoeg blind is.
De verzekeraar van het ziekenhuis heeft op 3 februari 2016 namens het ziekenhuis de aansprakelijkheid voor de schadelijke gevolgen erkend.
Klaagster heeft op 20 april 2020 een tuchtklacht ingediend tegen meerdere artsen, waaronder verweerder.
3. Het standpunt van klager
Verweerder wordt verweten dat hij in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten omdat hij:
1. klaagster heeft ontslagen uit het ziekenhuis zonder onderzoek van de fundus en meting van de visus te verrichten en
2. de afspraak bij de oogarts heeft geannuleerd.
Hierdoor is de diagnose papiloedeem gemist waardoor klaagster niet adequaat is behandeld en uiteindelijk nagenoeg blind is geworden. Indien verweerder reeds op 22 april 2013 een fundoscopie en visusonderzoek had gedaan of had laten doen door een oogarts, dan was het papiloedeem tijdig ontdekt.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder betreurt het dat hij de diagnose papiloedeem tijdens de klinische opname niet heeft gesteld en het consult oogheelkunde niet door heeft laten gaan, maar klaagster op 26 april 2013 heeft ontslagen.
Klaagster is op maandagmiddag 22 april 2013 opgenomen en de volgende dag is de MRI-hersenen al gemaakt, een dag eerder dan aanvankelijk gepland. Er waren op dat moment geen verschijnselen die een MRI op dezelfde dag noodzakelijk maakte. Weliswaar had klaagster een waas voor de ogen, maar dit is niet hetzelfde als visusverlies.
Op vrijdag 26 april blijkt klaagster wonderbaarlijk hersteld. Zij zat rechtop in bed in kleermakerszit, opgewekt en had bij navraag geen klachten meer, geen hoofdpijn, geen visusklachten. Verweerder heeft dat echter niet formeel gemeten met een Snellenkaart. Wel heeft hij aan bed neurologische testjes gedaan, zoals een stuk uit een tijdschrift voorlezen en in de verte kijken, die een goed resultaat lieten zien. Tijdens de visite werd ruim de tijd genomen om de klachten van klaagster uit te vragen. Klaagster voelde zich geheel hersteld. Met de kennis van achteraf realiseert verweerder zich dat hij zich toen teveel heeft laten leiden door het feit dat klaagster zich helemaal goed voelde en totaal geen klachten meer had.
Ook van invloed is geweest dat klaagster naast een patiënte lag die een ernstige vorm van CVST had en die van een behandeling in een ander ziekenhuis was teruggekomen met een halfzijdige verlamming van rechter arm en been en afasie. Het contrast in ernst tussen beide patiënten heeft voor verweerder meegespeeld in zijn conclusie dat klaagster het ergste achter de rug had en een goede prognose had.
Klaagster zou aanvankelijk in het weekend met proefverlof gaan naar haar moeder, maar in overleg met klaagster werd besloten dat zij die vrijdag met ontslag mocht, maar wel met het dringend advies om bij haar moeder te gaan logeren.
Verweerder heeft wel degelijk de mogelijkheid overwogen dat klaagsters klachten berusten op verhoogde intracraniële druk. Dit was ook de reden om een consult oogheelkunde aan te vragen.
Uit de dagrapporten van de artsen en de verpleegkundigen valt af te leiden dat klaagster in de loop van de week geleidelijk opknapte, waarbij eerst de eetlust terugkwam en vervolgens de hoofdpijn en de waas voor de ogen en klaagster op vrijdag, de dag van ontslag, klachtenvrij was (ook geen klachten van wazig zien). Het is zeer wel mogelijk, een andere verklaring heeft verweerder niet, dat in de loop van de week de afvoer van bloed verbeterde en daarmee de klachten geleidelijk afnamen en verdwenen (vgl. ook prof. dr. J. Stam; 8 juni 2015, prod. 8 van de zijde van klaagster).
Verweerder meent dat hij met de kennis van dat moment snel diagnostiek heeft verricht, tot een verdedigbare diagnose is gekomen en gestart is met antistolling.
Met de kennis van dat moment meent verweerder de juiste stappen te hebben gezet. Met de kennis van achteraf had hij het consult bij de oogarts door moeten laten gaan.
CVST is een zeldzame aandoening. Verhoogde intracraniële druk komt veel voor, maar behoeft in het merendeel van de gevallen geen behandeling. Ernstig visusverlies is zeldzaam. Verweerder heeft tijdens zijn praktijkvoering deze complicatie nooit eerder meegemaakt.
5. De overwegingen van het college
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Klaagster verwijt verweerder dat hij haar heeft ontslagen zonder onderzoek van de fundus en meting van de visus te verrichten en de afspraak bij de oogarts heeft geannuleerd. De twee klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
Verweerder is bij de zorgverlening aan klaagster betrokken in de week van de klinische opname van maandag 22 april 2013 tot en met vrijdag 26 april 2013.
Het college is van oordeel dat, gezien het klachtenpatroon van klaagster bij een vastgestelde CVST, verweerder klaagster reeds op 23 april 2013 met spoed naar de oogarts had moeten verwijzen. Ook een ‘waas voor de ogen’ is een klacht over het zien. Klachten van hoofdpijn en/of klachten over het zien bij een patiënt met CVST zijn een indicatie om met spoed onderzoek van de fundus en meting van de visus te verrichten, omdat deze klachten kunnen wijzen op verhoogde intracraniële druk (vgl. prof. dr. J. Stam; 8 juni 2015, prod. 8 van de zijde van klaagster). Omdat op dat moment bij klaagster al een mogelijke oorzaak van verhoogde intracraniële druk was vastgesteld (CVST) was er reden te meer genoemde onderzoeken te verrichten. Voor het college is niet goed te begrijpen dat verweerder dit heeft nagelaten. Verweerder heeft bij aanhoudende klachten van wazig zien op 25 april 2013 alsnog een afspraak bij de oogarts gemaakt. Dat hij deze afspraak vervolgens op 26 april 2013, zonder onderzoek van de fundus en meting van de visus, heeft geannuleerd, is voor het college evenmin goed te begrijpen. Het feit dat klaagster die dag was opgeknapt en geen klachten meer had, maakt dat niet anders. De aantekening dat de visus goed is en het afzeggen van de afspraak bij de oogarts is zonder meting van de visus niet gerechtvaardigd. Dit geldt temeer nu verweerder, zoals hij zelf heeft aangevoerd, de mogelijkheid dat de klachten van klaagster berustten op verhoogde intracraniële druk, wel heeft overwogen.
Indien tijdens de opname door verweerder of door de oogarts fundoscopie was gedaan, zou de diagnose verhoogde intracraniële druk mogelijk eerder zijn gesteld. Het is aannemelijk dat dan eerder een adequate behandeling van de verhoogde druk was vastgesteld en dat de complicatie van de langdurig verhoogde intracraniële druk (blindheid) mogelijk voorkomen had kunnen worden.
Door aldus te handelen/na te laten heeft verweerder gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten.
De twee klachtonderdelen zijn gegrond.
De maatregel
Het college zal een maatregel opleggen. Gelet op de ernst van het verwijt, volstaat een waarschuwing niet, maar is een berisping op zijn plaats.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de maatregel van berisping op.
Aldus beslist door E.A. Messer, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, P.C.L.A. Lambregts, A.M.A. Wagemans en J. Poelen, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. Uzun-Karatepe, secretaris en uitgesproken door N.B. Verkleij op 23 december 2020 in aanwezigheid van de secretaris.