ECLI:NL:TGZREIN:2020:59 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19212

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:59
Datum uitspraak:	10-11-2020
Datum publicatie:	10-11-2020
Zaaknummer(s):	19212
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verwijt aan huisarts dat hij zonder overleg met de vaatchirurg en zonder klaagster te informeren over de risico’s, heeft geadviseerd te stoppen met medicatie, dat hij haar onheus heeft bejegend toen zij om uitleg vroeg en dat hij niet tijdig de juiste diagnose heeft gesteld. Noodzakelijk overleg met de vaatchirurg heeft niet plaatsgevonden. Ten onrechte geen regie genomen over noodzakelijke controlemomenten. Wijze van bejegening kan niet worden vastgesteld. Onvoldoende concrete onderbouwing van het verwijt over de diagnose. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 10 november 2020

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 december 2019 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde [C] te [D]

gemachtigde ter zitting [E]

tegen:

[F]

huisarts

werkzaam te [G]

BIG-registratienummer [H]

verweerder

gemachtigde mr. D. Schut-Wolfs te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift  

-          medische gegevens, toegestuurd door de gemachtigde van klaagster bij brief van

20 februari 2020

-          het verweerschrift

-          de brief van 12 mei 2020 met bijlage, ontvangen van gemachtigde van verweerder

-          de brief van 19 mei 2020, ontvangen van gemachtigde van klaagster

-          medische gegevens, toegestuurd door de gemachtigde van klaagster bij brief van

15 juni 2020.

De klacht is ter openbare zitting van 2 oktober 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 25 april 2019 werd bij klaagster (geboren in 1961) een percutane transluminale angioplastiek (“dotteren”) uitgevoerd en werden kissing stents iliacaal aan beide zijden geplaatst. Klaagster gebruikte sindsdien de bloedverdunner clopidogrel.

In de ontslagbrief d.d. 26 april 2019 aan verweerder, huisarts van klaagster, is vermeld (alle citaten worden overgenomen inclusief eventuele taal- en/of typefouten):

“          Ontslag naar:

Thuissituatue.

Instructies bij ontslag:

Policontrole vaatchirurgie 6 weken met duplex aorta-iliacaal.

Klaagster is augustus/september 2019 gestopt met het gebruik van clopidogrel.

In haar medisch dossier heeft verweerder het volgende opgenomen:

“          04-09-2019 S Keelpijn klachten Clopidogrel gestopt ivm bijwerking”

In november 2019 is klaagster tijdens een vakantie in het buitenland onwel geworden en in het ziekenhuis opgenomen geweest.

Op 11 november 2019 had een nichtje van klaagster telefonisch contact met verweerder. Hierover is in het dossier vermeld:

“ S       Nichtje belt terug. Mevr gebruikt al 3 maanden geen clopidogrel meer. Moest van internist hiermee doorgaan maar door HA gestopt. Kan dit de klachten verklaren? Vraagt wat te doen. Wij bellen terug op (…).

 P        iom TU: clopidogrel weer starten en kijken of er geen bijwerkingen komen.

 P        Via ZorgDomein verwezen naar Cardiologie (…)

  P        R/14st diltiazem ret caps 200 mg (1.1)

 P        R/10 st oxazepam tabl 10 mg (1.1)”

Op 18 november 2019 bezocht klaagster de praktijk van verweerder. Haar nichtje trad hierbij via de telefoon op als tolk voor klaagster. Verweerder noteerde over dit consult in het medisch dossier:

“P       Via ZorgDomein verwezen naar Cardiologie (…)

  S        Komt p SU ivm aanvallen van paniek;

 O        Niet acuut ziek

 E        paniek aanvallen

 P        V cardioloog”

3. Het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder dat hij:

1)                 zonder overleg met de vaatchirurg en zonder klaagster te informeren over de risico’s, heeft geadviseerd te stoppen met de medicatie clopidogrel en diltiazem;

2)                 haar onheus heeft bejegend op 18 november 2019, toen zij vroeg naar de reden van het stoppen van de medicijnen, zonder dat een vervangend medicijn was voorgeschreven;

3)                 niet tijdig de juiste diagnose heeft gesteld en klaagster pas na zes jaar door een waarnemer is doorgestuurd naar een vaatchirurg.

Ter onderbouwing van haar klachten, voert klaagster het volgende aan.

In augustus 2019 ondervond klaagster bijwerkingen van de medicijnen. Gelet op haar aanstaande vakantie in het buitenland vond zij ook dat zij veel medicijnen moest gebruiken. Verweerder heeft haar toen geadviseerd te stoppen met het gebruik van clopidogrel en diltiazem. Verweerder heeft hierover geen overleg gevoerd met de vaatchirurg. Ook heeft hij geen vervangende medicatie voorgeschreven. Klaagster heeft dit advies opgevolgd, maar had geen idee van de risico’s daarvan. Volgens haar gemachtigde spreekt klaagster slecht Nederlands en is zij “moeilijk van begrip”.

Klaagster werd onwel tijdens haar vakantie in november 2019. Haar nichtje vernam in november 2019 dat klaagster in augustus 2019 op advies van verweerder met het gebruik van clopidogrel en diltiazem was gestopt. Zij heeft op 11 november 2019 daarover telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerder. De assistente deelde haar mede dat sprake was van een foutje en de medicatie direct opnieuw zou worden voorgeschreven.

Op 18 november 2019 had klaagster een afspraak met verweerder. Haar nichtje kon daar niet fysiek bij aanwezig zijn, maar trad via de telefoon op als tolk. Zij vroeg verweerder waarom het gebruik van clopidogrel en diltiazem was stopgezet. Hierop antwoordde verweerder dat hij geen verstand had van clopidogrel, niemand verplicht is om medicijnen in te nemen en voor de risico’s van het stoppen met medicatie klaagster naar de vaatchirurg moet gaan en dit niet tot zijn taak behoorde. Verweerder sprong van de hak op de tak, zijn wijze van communiceren was onacceptabel en hij gaf geen antwoord op de vragen van het nichtje.

Verweerder heeft jaren de klachten van klaagster (zij kon geen 100 meter meer lopen) niet serieus genomen. Pas na zes jaar werd, door interventie van de huisarts die de praktijk van verweerder waarnam, de oorzaak van haar klachten bekend.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is 25 jaar de vaste huisarts van klaagster (geboren in 1961) geweest. Hij had altijd een goede relatie met klaagster en haar gezin. Klaagster kwam vaak op het spreekuur met een scala aan klachten. Zij kwam ook vaak zonder afspraak en sprak verweerder dan op de gang aan. Verweerder adviseerde haar dan wel om een afspraak te maken, maar gaf haar daarnaast toch regelmatig antwoord op de door klaagster terloops gestelde vragen om haar niet teleur te stellen en conflictsituaties te voorkomen. Verweerder heeft daarom niet alle gesprekken met klaagster vastgelegd in het medisch dossier.

Verweerder heeft in het medisch dossier geen aantekeningen gemaakt van het advies om te stoppen met clopidogrel en diltiazem. Hij betreurt dat de dossiervorming niet volledig is. De reden hiervoor is dat deze gesprekken niet plaatsvonden tijdens gemaakte afspraken, maar tussendoor zijn gekomen. Verweerder is zich door deze klacht hiervan bewust geworden en zal voortaan het medisch dossier in alle gevallen bijhouden.

Verweerder heeft geacteerd op de klachten van klaagster die veroorzaakt konden worden door de medicatie. Hij herinnert zich dat klaagster veel last had van bijwerkingen. Na afwachtend beleid om te zien of de bijwerkingen minder zouden worden, heeft hij er ermee ingestemd dat de clopidogrel tijdelijk zou worden stopgezet om te bezien of de klachten/bijwerkingen zouden verdwijnen. Het stoppen met het gebruik van clopidogrel is een gezamenlijke actie van verweerder en klaagster geweest. Verweerder kan zich niet meer herinneren wat er is gebeurd met de diltiazem. Hierover heeft hij niets in het dossier genoteerd.

Verweerder meent zich te herinneren dat klaagster nog wel acetyl cardio 80 gebruikte en aldus het gebruik van bloedverdunners is voortgezet. Ook meent hij zich te herinneren dat klaagster atorvastatine slikte vanwege een te hoog cholesterol en zij hiermee, vanwege bijwerkingen, op eigen initiatief was gestopt. Hij weet niet in en vanaf welke periode klaagster acetyl cardio 80 en atorvastatine gebruikte. Verweerder heeft klaagster medegedeeld dat als de klachten niet zouden verdwijnen, klaagster zou moeten terugkomen.

Verweerder herinnert zich slechts in grote lijnen het consult waarbij het nichtje telefonisch als tolk optrad. Ook hij heeft dit niet als een prettig gesprek ervaren en hij herinnert zich dat hem de term “discriminatie” voor de voeten is geworpen. Het was niet zijn bedoeling klaagster een vervelend gevoel te geven. Voor zover de klacht betrekking heeft op bejegening van verweerder jegens het nichtje, is die klacht - nu het nichtje zelf geen klacht heeft ingediend -niet ontvankelijk.

Verweerder heeft klaagster per brief en mondeling aangeboden een gesprek met hem te voeren om over de gebeurtenissen te spreken. Ter zitting heeft verweerder dit aanbod herhaald.

5. De overwegingen van het college

Bij de beoordeling van de klacht stelt het college het volgende voorop.

Waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moet worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk zorgvuldige beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel 1) – stoppen met medicatie

Vanwege het aanbrengen van de stents bij klaagster, heeft de vaatchirurg haar het gebruik van clopidogrel voorgeschreven. Op grond van het overgelegde medisch dossier kan niet worden vastgesteld dat ook het gebruik van diltiazem is voorgeschreven.

Voortzetting van het gebruik van de voorgeschreven medicatie is van belang voor de gezondheid van klaagster. Weliswaar kan een kortdurende onderbreking van deze medicatie, bijvoorbeeld vanwege een tandheelkundige ingreep, gerechtvaardigd zijn, maar aan een langdurige onderbreking (zoals in dit geval een periode van bijna drie maanden) dienen goede afwegingen ten grondslag te liggen.

Het college stelt vast dat in het medisch dossier enkel is vermeld dat is gestopt met clopidogrel vanwege bijwerkingen, over het stoppen met diltiazem als genoemd in het klaagschrift, is niets vermeld.

Ingevolge artikel 7:454 BW is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

Adequate dossiervoering dient de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en vergemakkelijkt de overdracht, hetgeen van belang is in een huisartsenpraktijk. Hierdoor zijn immers alle in de huisartsenpraktijk betrokken zorgverleners in staat om eerder ingezet beleid uit te voeren, te beoordelen en zo nodig bij te stellen. Bovendien vergemakkelijkt adequate dossiervoering in geval van complicaties of incidenten de reconstructie van de toedracht. Ten slotte stelt het de zorgverlener in staat - waar nodig - verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van zorgverleners niet goed worden beoordeeld.

Daarnaast is adequate dossiervoering van belang omdat van verweerder niet kan worden verwacht dat hij zich later diverse feiten en omstandigheden nog herinnert. In het dossier van klaagster ontbreekt echter relevante informatie. Hierdoor is het voor het college (en overigens ook voor verweerder zelf) onduidelijk gebleven of ook het gebruik van diltiazem (voor zover dit zou zijn voorgeschreven) is gestaakt en of voor het staken van de clopidogrel (en mogelijk ook de diltiazem) een vervangend geneesmiddel is overwogen en/of voorgeschreven. Verweerder meent zich wel te herinneren dat klaagster acetyl cardio 80 gebruikte, maar ook hierover bevat het dossier geen informatie.

In het dossier is uitsluitend vermeld dat het gebruik van clopidogrel is gestopt vanwege bijwerkingen. Het college kan hierdoor niet vaststellen welke afwegingen aan de beleidsbepaling, te weten het staken van - in ieder geval - clopidogrel voor een langere periode, door verweerder ten grondslag liggen en dus ook niet of die afwegingen juist zijn geweest. Bij gebreke van door verweerder ingebouwde controlemomenten gaat het college er althans vanuit dat clopidogrel voor onbepaalde tijd was gestopt.

Evenmin kan worden vastgesteld of verweerder klaagster heeft geïnformeerd over de risico’s die verbonden kunnen zijn aan het staken van de medicatie voor een langere periode. Ten slotte kan niet worden vastgesteld of hij haar heeft geïnstrueerd in welke gevallen en op welke termijn zij zich weer tot hem zou moeten wenden.

Het college stelt verder vast dat verweerder, zo heeft hij desgevraagd verklaard, geen overleg heeft gevoerd met de vaatchirurg naar aanleiding van het verzoek van klaagster om met de medicatie te stoppen. Dat overleg was echter wel noodzakelijk, nu het ging om het staken van (in ieder geval) de door de vaatchirurg voorgeschreven clopidogrel, en bovendien voor een periode van onbepaalde tijd.

Daar komt nog bij dat de aanwezigheid van stents in combinatie met het stoppen van de clopidogrel verweerder noopte tot het nemen van de regie over de noodzakelijke controlemomenten om, zo nodig, zijn beleid bij te kunnen stellen. Zo had hij bijvoorbeeld een vervolgafspraak met klaagster op korte termijn moeten maken om te bezien welke reactie het stoppen met clopidogrel teweegbracht. Verweerder heeft dit ten onrechte nagelaten. Uiteindelijk duurde de medicatiestop bijna drie maanden en eindigde louter omdat klaagster zich uit eigen beweging in verband met klachten tot verweerder wendde.

Het voorgaande betekent dat klachtonderdeel 1) gegrond is.

Klachtonderdeel 2) – bejegening

Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel stelt het college voorop dat verwijten omtrent inhoud en wijze van mondelinge communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het college dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en die toon is aan derden niet (goed) over te brengen. Iets soortgelijks geldt met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is hooguit gebrekkig te reconstrueren. Daarbij komt dat communicatie tussen enerzijds leken en anderzijds professionals het misverstaan van elkaar een voortdurend actueel gevaar is, dat nog toeneemt naarmate deelnemers aan die communicatie bij het onderwerp ervan emotioneel betrokken zijn. Het is het college wel duidelijk geworden dat beide partijen het geen prettig gesprek vonden, maar het college kan niet vaststellen wat er tijdens dit gesprek is gezegd, omdat de lezingen van beide partijen daarover uiteenlopen. Dit heeft tot gevolg dat het verwijt, dat is gebaseerd op de lezing van klaagster, niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Overigens kan de klacht, voor zover deze ook betrekking heeft op de bejegening van verweerder jegens het nichtje, zoals ter zitting is gesteld, geen doel treffen omdat het nichtje zelf geen klacht heeft ingediend. 

Het vorenstaande betekent dat klachtonderdeel 2) ongegrond is.

Klachtonderdeel 3) – tijdig stellen juiste diagnose

Het verwijt dat verweerder zes jaar lang niet de juiste diagnose heeft gesteld is door klaagster niet onderbouwd. Zij heeft slechts gesteld dat zij zich tot verweerder heeft gewend met pijn in haar benen waardoor zij moeilijk kon lopen. Enige andere, concrete onderbouwing van haar stelling dat verweerder nalatig is geweest met het tijdig stellen van de juiste diagnose ontbreekt. Bovendien, zo blijkt uit het dossier, heeft verweerder klaagster op 11 mei 2018 verwezen naar het ziekenhuis voor het verrichten van een doppleronderzoek “wegens klachten die komen na 1-2 min lopen in het rechterbeen”.

Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

De maatregel

De klacht is gedeeltelijk gegrond nu klachtonderdeel 1) slaagt. Het college zal verweerder de maatregel van een waarschuwing opleggen. Het college neemt hierbij in aanmerking dat verweerder de clopidogrel voor een langere periode zonder overleg met de vaatchirurg heeft gestaakt, zijn beweegredenen voor dit beleid niet inzichtelijk zijn geweest en hij niet de regie heeft genomen bij het vaststellen van controlemomenten. Daar staat tegenover dat verweerder zich thans bewust is van de noodzaak van een goede dossiervoering en hij niet eerder met de tuchtrechter in aanraking is geweest. 

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart klachtonderdeel 1) gegrond;

-          legt op de maatregel van waarschuwing;

-          verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door P.P.M. van Reijsen, voorzitter, H.A.W. Vermeulen, lid-jurist, B.C.A.M. Van Casteren-van Gils, J.D.M. Schelfhout en M.A.M.U. Vermeulen, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.W.M. Hillenaar, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 10 november 2020 in aanwezigheid van de secretaris.