ECLI:NL:TGZREIN:2020:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19206b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:50
Datum uitspraak:	14-10-2020
Datum publicatie:	14-10-2020
Zaaknummer(s):	19206b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen radiotherapeut. De radiotherapeut wordt verweten dat zij: a) ten onrechte als diagnose heeft gesteld dat er sprake was metastasen in de longen en geen nadere controles en onderzoek heeft uitgevoerd; b) klager ten onrechte heeft aangemerkt als ‘ongeneeslijk ziek en uitbehandeld’ en ten onrechte heeft afgezien van de aanvankelijk voorziene curatieve bestraling en heeft gekozen voor een palliatieve methode; c) ten onrechte heeft afgezien van iedere verdere behandeling. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond.

Uitspraak: 14 oktober 2020

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 december 2019 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

radiotherapeut

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. J.S.M. Brouwer te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift (met 12 producties)

-          het verweerschrift (met 16 producties)

-          cd-roms ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 10 maart 2020

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 4 september 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 12 februari 2019 is na verwijzing door zijn MKA chirurg bij klager in een academisch ziekenhuis een kwaadaardige tumor links onder zijn tong verwijderd met een radicaal halskliertoilet links (level I t/m V). Als vervolgbeleid werd een adjuvante chemoradiotherapie geadviseerd. Klager werd voor de radiotherapie verwezen naar verweerster, die als radiotherapeut werkzaam is in een instituut voor specialistische zorg op het gebied van radiotherapie en nucleaire geneeskunde (hierna: het instituut) en dat voor klager beter bereikbaar was. Voor de chemotherapie werd klager verwezen naar een internist-oncoloog (hierna: de internist-oncoloog), werkzaam in een ziekenhuis in dezelfde plaats als het instituut. Verweerster werkt met de internist-oncoloog samen in de werkgroep hoofdhals-oncologie van het ziekenhuis en het instituut (hierna: de werkgroep). Deze werkgroep werkt conform de richtlijnen van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT) samen met een academisch ziekenhuis, zijnde een ander ziekenhuis dan waar klager is geopereerd.

De chirurg-oncoloog van het academisch ziekenhuis heeft verweerster bij brief van 25 februari 2019 geïnformeerd over de uitslag van het onderzoek van het bij klager weggenomen weefsel:

“Histopathologie: Sprieterig groeiend plaveiselcelcarcinoom, diameter 3,5 cm, infiltratiediepte 10cm. Perineurale groei, geen vaso-invasie. Marges > 3,5 mm schoon.

Halsklierdissectie : 32 lymfeklieren met in 7 (levels 2-5) metastasen van plaveiselcel carcinoom, waarvan 2 met extranodale groei.”

Op 19 maart 2019 bezocht klager het poliklinisch spreekuur van verweerster. Na de anamnese en lichamelijk onderzoek, informeerde zij klager over de voorgestelde gecombineerde behandeling.

Op 22 maart 2019 is klager besproken in het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) van de werkgroep, waarbij naast verweerster en de internist-oncoloog een KNO-arts oncoloog, kaakchirurg-oncoloog, radioloog, patholoog en casemanager aanwezig waren en via een beeldverbinding artsen met dezelfde specialisaties van het samenwerkend academisch ziekenhuis.

Op 25 maart 2019 werd bij klager de door de internist-oncoloog aangevraagde restadierings CT van de hals, thorax en bovenbuik gemaakt. In het schriftelijk verslag van de radioloog is vermeld:

“Conclusie:

Beschreven afwijkingen in de larynx kunnen passen bij tumorrecidief,

echter postoperatieve restafwijkingen zijn niet geheel uit te sluiten.

Advies: indien mogelijk vergelijken met voorgaand onderzoek.

Beschreven afwijkingen in de longen zijn suspect voor uitgebreide/diffuse

(miliaire) longmetastering.

Solide laesie tegenaan pancreasstaart, oorzaak onduidelijk. Primair tumorproces uitgaande van pancreas niet uit te sluiten.”

Op 29 maart 2019 is klager wederom besproken in het MDO van de werkgroep. De CT-scan en de opgevraagde PET-CT van 21 januari 2019 zijn bekeken. In het verslag van deze bespreking is onder overwegingen vermeld:

“Geen chemoradiatie ivm M+ status. Wel maximale loco-regionale controle betrachten.”

Er stond na dit overleg al een consult van klager bij de internist-oncoloog gepland en omdat de uitkomst van het MDO-overleg niet alleen voor de chemotherapie maar ook voor de radiotherapie consequenties had, werd door de internist-oncoloog en verweerster besloten dit consult gezamenlijk te doen. Verweerster noteerde over dit consult in het medisch dossier:

“Sterke verdenking longmetastasen, geen curatieve opties meer.

Geen chemotherapie.

Uitgebreide serie dan ook niet.

B/ Christie schema met tumorbed en hals links. Hals rechts niet doen.

Planning gebeld, trekken plan terug.”

Klager is van 4 t/m 25 april 2019 bestraald door laboranten van het instituut en wekelijks ter controle gezien door de diëtiste, mondhygiëniste en verweerster. De communicatie met klager verliep moeizaam vanwege de operatie en bestraling in de mondholte. De diëtiste heeft een aantal malen telefonisch contact gehad met de echtgenote van klager, onder meer over het verloop van de sondevoeding en het gewicht van klager. Tijdens een telefonisch contact op 5 augustus 2019 deelde de echtgenote van klager de diëtiste mede dat klager zich voor de verdere behandeling weer tot zijn eigen MKA-chirurg had gewend.

Op 13 september 2019 werd klager op verzoek van de internist-oncoloog besproken in het MDO, omdat op een CT scan van het ziekenhuis waar klager weer onder behandeling was zou zijn gebleken dat er geen sprake was van longmetastasen. In het verslag van het MDO is vermeld:

“Heroverweging dd 13-09-2019: De constatering op hernieuwde CT-Thorax dat er geen sprake is van longmetastasen verandert de stadiering wel in pT3N3bMO (ipv M1 status), zou echter niet leiden tot verandering in behandelvoorstel ivm co-morbiditeit.”

Bij brief van 8 oktober 2019 heeft klager verweerster geschreven dat naar zijn mening de beslissingen en de “diagnose” van de internist-oncoloog onjuist, voorbarig en onnodig zijn. De tussen klager en de internist-oncoloog gevoerde correspondentie heeft klager bij deze brief gevoegd.

3. Het standpunt van klager

Verweerster wordt verweten dat zij:

a) ten onrechte als diagnose heeft gesteld dat er sprake was metastasen in de longen en geen nadere controles en onderzoek heeft uitgevoerd;

b) klager ten onrechte heeft aangemerkt als ‘ongeneeslijk ziek en uitbehandeld’ en ten onrechte heeft afgezien van de aanvankelijk voorziene curatieve bestraling en heeft gekozen voor een palliatieve methode;

c) ten onrechte heeft afgezien van iedere verdere behandeling.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster begrijpt wat klager en zijn echtgenote hebben moeten doormaken en dat zij zich totaal ontredderd hebben gevoeld. Desondanks is zij van mening dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Daartoe voert zij het volgende aan.

Klachtonderdeel a

Op de CT scan van 25 maart 2019 worden laesies in de longen gezien en de conclusie van het onderzoek vermeldt: ‘beschreven afwijkingen in de longen zijn suspect voor uitgebreide/diffuse (miliaire) longmetastering.’ Bij hoofd-halstumoren is het niet gebruikelijk uitzaaiingen door middel van PA aan te tonen. Een sterke verdenking op een CT-scan wordt beschouwd als metastasen. Protocollair is de CT scan in het MDO besproken en is de diagnose bevestigd. Ook bij het herbeoordelen van de CT scan van september 2019 zou men in het MDO niet anders oordelen.

Klachtonderdeel b

Het advies van het MDO betekent dat klager in principe niet meer kan genezen van zijn uitgezaaide ziekte. Chemotherapie heeft dan geen meerwaarde. Een bestralingsserie van zes weken dagelijks bestralen, niet met de intentie tot genezing, is te toxisch en nutteloos. Nadat in het MDO tot wijziging van de behandeling was besloten, heeft verweerster in teamverband met de internist-oncoloog afgezien van curatieve bestraling.

Achteraf is gebleken dat verweerster klager ten onrechte als ongeneeslijk en uitbehandeld heeft aangemerkt, maar verweerster is van mening dat haar dat niet te verwijten valt.

Klachtonderdeel c

Uit het medisch dossier blijkt dat controle van klager bij de diëtiste en mondhygiëniste heeft plaatsgevonden. Klager heeft zelf besloten van verdere folluw up af te zien. Logopedie wordt pas opgestart na de radiotherapie, bij slikklachten en problemen met praten. Als klager onder controle was gebleven bij verweerster, dan zou hij naar de logopedie van het ziekenhuis zijn verwezen. Ook gebitsreparatie vindt pas plaats nadat het oedeem in de mond is geslonken, doorgaans drie tot zes maanden na de bestraling.

5. De overwegingen van het college

Het college dient als tuchtrechter te toetsen of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep was aanvaard.

Klachtonderdeel a

Het college is van oordeel dat verweerster ervan heeft mogen uitgaan dat aannemelijk was dat bij klager sprake was van uitzaaiingen in de longen. Het college wijst daarbij op de volgende feiten en omstandigheden:

1.      het oordeel van verweerster is gebaseerd op de conclusie van de radioloog over de CT scan van 25 maart 2019. Een radioloog moet bij uitstek bekwaam worden geacht om een CT scan juist te kunnen beoordelen en verweerster mocht daarom uitgaan van deze conclusie;

2.      vervolgens is de conclusie van de radioloog tijdens het MDO besproken en door het MDO als werkdiagnose aanvaard. Tijdens het MDO zijn ook de CT scan en PET scan bestudeerd. Aan het MDO namen andere radiologen deel dan de radioloog die de (eerste) conclusie stelde. Verweerster mocht daarom bij haar behandeling van klager uitgaan van deze werkdiagnose.

Daarnaast is het college van oordeel dat verweerster voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het bij hoofd-halstumoren geen gemeengoed is uitzaaiingen door middel van PA-onderzoek aan te tonen en dat een sterke verdenking wordt beschouwd als metastasen. Bovendien was PA-onderzoek in dit geval (nagenoeg) onmogelijk vanwege de aard van de geconstateerde laesies. Deze waren niet toegankelijk voor punktie. Van nader onderzoek is daarom afgezien.

Hoewel ook het college zich kan voorstellen dat klager en zijn echtgenote erg zijn geschrokken van de gestelde diagnose, die achteraf niet juist is gebleken, kan verweerster in dit verband geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b en c

Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke beoordeling.

Uitgaande van de werkdiagnose van het MDO van 29 maart 2019 - verdenking longmetastasen - kan niet worden gezegd dat verweerster klager ten onrechte als ongeneeslijk ziek en uitbehandeld heeft beschouwd. Verweerster heeft verder duidelijk toegelicht dat de aanvankelijk geplande bestralingstherapie zonder intentie tot curatie te toxisch en nutteloos is. Zij heeft dan ook op juiste en deugdelijke gronden daarvan afgezien en als alternatief gekozen voor palliatieve bestraling.

Uit het medisch dossier blijkt dat klager tijdens de bestralingen wekelijks is gecontroleerd  door de diëtiste en mondhygiëniste. Klager kan verweerster niet verwijten dat iedere verdere behandeling, zoals logopedie en gebitsreparatie (hetgeen overigens nog niet aan de orde was toen klager onder behandeling van verweerster was), in het ziekenhuis van verweerster niet heeft plaatsgevonden, omdat klager zelf zijn behandeling in het ziekenhuis had beëindigd.

Dit betekent dat ook deze klachtonderdelen ongegrond zijn.

Slotsom

Nu alle klachtonderdelen ongegrond zijn, zal de klacht in zijn geheel ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door H.A.W. Vermeulen, voorzitter, P.P.M. van Reijsen, lid-jurist,

H.A.M. Sinnige, C.M.F. Kruijtzer en J.I. van der Spoel, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van S.S. van Gijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op

14 oktober 2020 in aanwezigheid van de secretaris.