Print
Download PDFECLI:NL:TGZREIN:2020:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19206a
| ECLI: | ECLI:NL:TGZREIN:2020:49 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-10-2020 |
| Datum publicatie: | 14-10-2020 |
| Zaaknummer(s): | 19206a |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen internist-oncoloog, die wordt verweten dat a) hij ten onrechte als diagnose heeft gesteld dat er sprake was metastasen in de longen en geen nadere controles en onderzoek heeft uitgevoerd; b) hij klager ten onrechte heeft aangemerkt als ‘ongeneeslijk ziek en uitbehandeld’ en ten onrechte heeft afgezien van de aanvankelijk voorziene curatieve bestraling en heeft gekozen voor een palliatieve methode; c) hij ten onrechte heeft afgezien van iedere verdere behandeling; d) zijn attitude jegens klager beneden peil is; e) hij, nadat klager geen patiënt meer bij verweerder was, ten onrechte en ongevraagd informatie over klager met derden heeft gedeeld. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. |
Uitspraak: 14 oktober 2020
HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE EINDHOVEN
heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 december 2019 ingekomen klacht van:
[A]
wonende te [B]
klager
tegen:
[C]
internist-oncoloog
werkzaam te [D]
verweerder
gemachtigde mr. C. van der Kolk-Heinsbroek te Utrecht
1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift (met 12 producties)
- het verweerschrift (met 16 producties)
- cd-roms ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 12 maart 2020.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.
De klacht is ter openbare zitting van 4 september 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.
2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Op 12 februari 2019 is na verwijzing door zijn MKA chirurg bij klager in een academisch ziekenhuis een kwaadaardige tumor links onder zijn tong verwijderd met een radicaal halskliertoilet links (level I t/m V). Als vervolgbeleid werd een adjuvante chemoradiotherapie geadviseerd. Klager is voor de chemotherapie verwezen naar verweerder, als internist-oncoloog werkzaam in een ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). Voor de radiotherapie werd klager verwezen naar een radiotherapeut-oncoloog (hierna: de radiotherapeut), verbonden aan een instituut voor specialistische zorg op het gebied van radiotherapie en nucleaire geneeskunde (hierna: het instituut), gevestigd in dezelfde plaats als het ziekenhuis.
Verweerder en de radiotherapeut maken deel uit van de werkgroep hoofdhals-oncologie van het ziekenhuis en het instituut (hierna: de werkgroep). Deze werkgroep werkt conform de richtlijnen van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT) samen met een academisch ziekenhuis, zijnde een ander ziekenhuis dan waar klager is geopereerd.
Bij brief van 25 februari 2019 is verweerder door de MKA chirurg-oncoloog van het academisch ziekenhuis geïnformeerd over de uitslag van het onderzoek van het bij klager weggenomen weefsel:
“Histopathologie: Sprieterig groeiend plaveiselcelcarcinoom, diameter 3,5 cm, infiltratiediepte 10cm. Perineurale groei, geen vaso-invasie. Marges > 3,5 mm schoon.
Halsklierdissectie : 32 lymfeklieren met in 7 (levels 2-5) metastasen van plaveiselcel carcinoom, waarvan 2 met extranodale groei.”
Op 20 maart 2019 bezocht klager voor het eerst het poliklinisch spreekuur van verweerder. Deze noteerde over dit intake-consult in het medisch dossier:
“Anamnese
(…)
Heeft minder goed gehoor. ip L en R
Ook af en toe last van oorsuizen.
(…)
Beleid
icc KNO voor audiogram
Uitgebreid lab incl stolling
Dan retour Voor plan: CRT (college: chemoradiotherapie) of RT (college: radiotherapie)”.
Op 22 maart 2019 is klager besproken in het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) van de werkgroep, waarbij naast verweerder en de radiotherapeut aanwezig waren een KNO-arts oncoloog, kaakchirurg-oncoloog, radioloog, patholoog, een casemanager en via een videoconferentie artsen met dezelfde specialismen van het academisch ziekenhuis.
Op 25 maart 2019 is bij klager de door verweerder aangevraagde restadierings CT van de hals, thorax en bovenbuik gemaakt. Verweerder is diezelfde dag door de radioloog telefonisch geïnformeerd over de uitslag daarvan. In het ‘verslag onderzoek – CT hals + thorax + bovenbuik’ is vermeld:
“Conclusie:
Beschreven afwijkingen in de larynx kunnen passen bij tumorrecidief,
echter postoperatieve restafwijkingen zijn niet geheel uit te sluiten.
Advies: indien mogelijk vergelijken met voorgaand onderzoek.
Beschreven afwijkingen in de longen zijn suspect voor uitgebreide/diffuse
(miliaire) longmetastering.
Solide laesie tegenaan pancreasstaart, oorzaak onduidelijk. Primair tumorproces uitgaande van pancreas niet uit te sluiten.”
Verweerder heeft in de ochtend van 25 maart 2019 overlegd met de KNO-arts over het door deze verrichte onderzoek. De KNO-arts noteerde in het medisch dossier van klager:
“Gehoor is erg slecht. Geen alternatief voor cisplatina. Cisplatina kan leiden tot een flinke gehoorsdaling en moeite om te prothetiseren. Zou dan alleen RT worden.
[naam verweerder] overlegt met patient.”
Diezelfde middag heeft verweerder klager gezien en tijdens dit consult de conclusie van de radioloog en de KNO-arts met klager en zijn echtgenote besproken. Verweerder noteerde over dit spreekuurbezoek in het dossier:
“CT toont mogelijk afw pancreas
Kleine longlesies
Afwijking pancreas
audiogram -50Db, dus te veel risico op klinisch doof worden.
Onduidelijk hoe te interpreteren.
Oude PET opvragen uit [plaatsnaam ziekenhuis], en correleren
Vrijdag bespreken en dan retour.”
Op 26 maart 2019 heeft verweerder klager aangemeld voor het MDO-overleg. In het aanmeldformulier noteerde verweerder onder meer:
“Voorbereiding:
CT en PET CT uit [naam ziekenhuis], ingelezen
Vraagstelling / voorstel:
1. Teken van metastasen long, lesie pancreas? à dan palliatie. PA bevestiging nodig?
2. Als geen metastasen: zeer fors gehoorsverlies, Geen cisplatin, alleen postop adjuv. RT. Mede ook gezien algemene conditie.”
Op 29 maart 2019 is klager besproken in het MDO van de werkgroep. De CT-scan en de opgevraagde PET-CT van 21 januari 2019 zijn bekeken. In het verslag van deze bespreking is als voorstel vermeld: “Locoregionale radiotherapie” en onder overwegingen:
“Geen chemoradiatie ivm M+ status. Wel maximale loco-regionale controle betrachten.”
Er stond na dit overleg al een consult van klager bij verweerder gepland en gelet op de uitkomst van het MDO-overleg is besloten dit consult samen met de radiotherapeut te doen. In het medisch dossier noteerde verweerder:
“Bespreking
Patiënt is in matige algemene conditie. Daarnaast is sprake van een fors perceptief gehoorsverlies. Ook zijn er bij restadiering tekenen van longmetastasen. Er is ook een lesie zichtbaar in het pancreas, dat is een solide lesie die in retrospect ook op de PET van [plaatsnaam ziekenhuis] gezien wordt, en niet PET-valide is. Dit willen we als niet klinisch relevant beschouwen.
Patiënt blijft klachten houden ook van verslikken.
Alleen behandeling voor locale controle met een behandeling van 3 weken (16 fracties) radiotherapie.
Ik startte ivm klinische verdenking op alcoholische schade, met thiamine.
Patiënt zal frequent worden gezien door de radiotherapeut en indien zo nodig op de afdeling interne geneeskunde.
Conclusie
Matig fitte man met status na tongcarcinoom. Verdenking longmetastasen. Start Christie schema, palliatieve radiotherapie.”
Op 10 mei 2019 bezocht klager het spreekuur van verweerder. In het medisch dossier noteerde verweerder:
“Veel vragen over prognose, blijkbaar kan iedereen wel weten hoe het is met patiënt.
Begrijpt dat het allemaal palliatief is,
Vragen wat er nog meer komt.
Nog uitleg over palliatie en onzekere toekomst.
Weer eens contact over een maand of 2 of via [naam radiotherapeut].
PM beeldvorming en lab en evt ook nog een pall chemo. Ik denk het niet.”
Eind augustus 2019 vernam verweerder dat klager op eigen verzoek weer in behandeling was bij de kaakchirurg, die hem naar het academisch ziekenhuis had verwezen.
Bij brief van 28 augustus 2019 heeft klager zich tot verweerder gewend en daarin onder meer
meegedeeld dat er inmiddels vervolgonderzoeken hadden plaatsgevonden en dat een in dat verband gemaakte longscan geen indicatie voor eventuele uitzaaiingen had opgeleverd.
Verweerder heeft vervolgens met toestemming van klager de in deze brief genoemde CT-scan opgevraagd in verband met een herbeoordeling van de eerdere in het ziekenhuis gemaakte beelden. Op 13 september 2019 vond daarover een MDO plaats en in het verslag staat:
“Heroverweging dd 13-09-2019: De constatering op hernieuwde CT-Thorax dat er geen sprake is van longmetastasen verandert de stadiering wel in pT3N3bMO (ipv M1 status), zou echter niet leiden tot verandering in behandelvoorstel ivm co-morbiditeit.”
Bij brief van 19 september 2019 heeft verweerder klager en zijn echtgenote uitgenodigd voor een gesprek. Nadat klager daarop niet reageerde, heeft verweerder telefonisch contact gehad met de echtgenote van klager en de uitnodiging voor een gesprek herhaald.
Bij brieven van 7 oktober en 4 november 2019 liet klager weten geen behoefte te hebben aan een gesprek.
3. Het standpunt van klager
Verweerder wordt verweten dat:
a) hij ten onrechte als diagnose heeft gesteld dat er sprake was metastasen in de longen en geen nadere controles en onderzoek heeft uitgevoerd;
b) hij klager ten onrechte heeft aangemerkt als ‘ongeneeslijk ziek en uitbehandeld’ en
ten onrechte heeft afgezien van de aanvankelijk voorziene curatieve bestraling en heeft gekozen voor een palliatieve methode;
c) hij ten onrechte heeft afgezien van iedere verdere behandeling;
d) zijn attitude jegens klager beneden peil is;
e) hij, nadat klager geen patiënt meer bij verweerder was, ten onrechte en ongevraagd informatie over klager met derden heeft gedeeld.
Klager heeft ter onderbouwing van zijn klacht het volgende aangevoerd.
Het oordeel van de radioloog was niet absoluut: hij sprak over ‘suspect’, dus verdacht, een vermoeden. Op zijn minst was dan nader onderzoek geïndiceerd geweest. Dat had dan, zoals later het geval is geweest, uitgewezen dat van metastasen geen sprake was. Dit is door de radioloog, na verzoek van verweerder in september 2019, ook bevestigd.
De verkeerde diagnose is dus niet alleen verwijtbaar, maar ook vermijdbaar geweest.
Daarbij valt niet in te zien waarom verweerder een zo stellig oordeel/diagnose heeft geveld op basis van niet bevestigde vermoedens en vervolgens heeft afgezien van nadere controles. Het feit dat verweerder in september 2019 moet vragen om een herbeoordeling houdt volgens klager een bevestiging in van het feit dat verweerder in maart 2019 niet in staat was, hetgeen hij wel heeft gedaan, om suspecte vermoedens tot vaststaand feit te verheffen.
Het gedrag van verweerder, zijn attitude als arts jegens zijn patiënt, is volgens klager beneden alle peil. Klager geeft in de brief van 28 augustus 2019 een beschrijving van het consult van 10 mei 2019:
“Tijdens het gesprek kregen wij van u te verstaan, dat:
- de “uitzaaiingen” die u op de scan had gezien, fataal waren, wat u baseerde op uw “ervaring”. De scans, eventueel met uitleg, liet u niet zien. Evenmin gaf u aan of en zo ja welk, enigerlei vorm van collegiaal overleg had plaatsgevonden.
- De eerder aangekondigde vervolgscan niet (meer) zou plaatsvinden, omdat die toch geen zin meer zou hebben, immers niets aan de situatie zou veranderen.
- Op vragen van mijn vrouw, dat één en ander niet voor 40 of 80% zeker was, maar voor 99% zeker was, dus “einde oefening”.
- U mij een secundair persoon vond, wat u, na uitingen van verbazing over die uitspraak onzerzijds, snel corrigeerde in de zin dat ik niet primair op de slechte tijdingen reageerde, maar ogenschijnlijk rustig bleef.
- Vervolgonderzoeken, de eerder aangekondigde vervolgscan, gebitsrestauratie, afbouw van de sondevoeding, logopedie etc. was allemaal niet meer nodig/aan de orde. Ik kreeg de indruk dat het volgens u allemaal toch geen zin meer zou hebben. Ik kreeg zelfs de indruk dat u het, al naar palliatief bijgestelde bestralingsprogramma in feite ook onnodig en ten overvloede vond.”
Klager was in september 2019 geen patiënt meer van verweerder en daarom stond het hem niet vrij om informatie c.q. zienswijzen aangaande klager met derden te delen. Bovendien was eerder geconstateerd dat er geen sprake was van significante afwijkingen in de pancreas, wel een solide laesie tegen de pancreasstaart, hetgeen volgens het verslag van verweerder als niet klinisch relevant werd beschouwd. Klager stelt zich de vraag waarom dat in september 2019 plots anders wordt en waarom verweerder meent daar “plots” in het medisch dossier melding van te moeten maken.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder merkt allereerst op dat het voor hem zeer invoelbaar is dat klager en zijn echtgenote een heftige emotionele tijd hebben doorgemaakt. Hij had hen dat graag bespaard. Verweerder betreurt het dat hem geen gelegenheid is geboden om na de aanvullende informatie in een gesprek met klager en zijn echtgenote de ontstane situatie te bespreken.
Verweerder betwist dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en voert daartoe (samengevat) het volgende aan.
Klachtonderdeel a
Niet verweerder maar de radioloog heeft de diagnose gesteld. Deze diagnose is aannemelijk geacht door de specialisten, die deelnamen aan het MDO van de werkgroep hoofd/hals oncologie op 29 maart 2019. In dit MDO is deze diagnose als werkdiagnose overgenomen. Tijdens dit overleg is de CT-scan besproken en vergeleken met de PET-CT uit januari 2019. Er is geconcludeerd dat dit beeld goed kon passen bij metastasen. Gelet op deze diagnose was er geen aanleiding voor een second opinion en was er geen klinische indicatie voor nader onderzoek bij klager.
Bij de verdere behandeling lag de nadruk op lokale controle en was nabestralen noodzakelijk. De longlaesies waren klein en het zou lastig worden, zo niet onmogelijk, om deze te bereiken in het kader van weefseldiagnostiek. Daarnaast is histologisch onderzoek een invasieve ingreep met kans op complicaties, waardoor een zinvolle nabehandeling door middel van radiotherapie mogelijk uitgesteld of onmogelijk zou kunnen worden. Ook is van belang dat klager destijds in een matige conditie verkeerde.
Klachtonderdeel b
Naar verweerder zich herinnert, heeft hij op 25 maart 2019 de conclusie van de radioloog meegedeeld en benoemd dat hij dit in het MDO zou bespreken. Vervolgens heeft hij klager na het MDO van 29 maart 2019 diezelfde middag opnieuw gezien in gezamenlijkheid met de radiotherapeut. Hij heeft de conclusie van het MDO omtrent de longmetastasen niet als vaststaand feit medegedeeld, maar als een sterke verdenking daarop. Begrijpelijkerwijs leidt een dergelijke mededeling tot wanhoop en verdriet, onmacht en veel vragen. Verweerder heeft zeker aangegeven dat rekening moest worden gehouden met een slechte prognose. In die zin was de boodschap negatief, dat was immers ook de werkdiagnose van het MDO. Verweerder kan wel concluderen dat hij in de perceptie van klager stellig is geweest in zijn boodschap. Hij betreurt het dat achteraf is gebleken dat de werkdiagnose onjuist was en dat klager en zijn echtgenote daardoor maandenlang in de veronderstelling hebben geleefd dat klager een op palliatie gericht beleid nodig had.
Naar aanleiding van de conclusie van de radioloog en het MDO op 29 augustus 2019 is besloten welk beleid passend werd geacht op basis van de werkdiagnose. Naar aanleiding van het consult bij de KNO-arts, lichamelijk onderzoek, het resultaat van de CT-scan en het MDO is besloten een ander beleid in te stellen, dat inderdaad afweek van het eerder door het academisch ziekenhuis geadviseerde beleid.
Klachtonderdeel c
Er is geen sprake van het annuleren van vervolgonderzoeken door verweerder. Naar aanleiding van de hiervoor genoemde werkdiagnose van het MDO is inderdaad van het geadviseerde beleid afgeweken. Verweerder begrijpt dat dit tot verwarring, onduidelijkheid en teleurstelling kan hebben geleid bij klager.
Klachtonderdeel d
Verweerder betreurt het dat hij naar de mening van klager een houding van “bijzonder eigenwijs, geen tegenspraak duldend, de patiënt geen ruimte latend voor enigerlei inbreng” heeft aangenomen. Verweerder is van mening dat hij klager te allen tijde als een gelijke heeft behandeld en zorgvuldig, geduldig en respectvol is geweest in zijn communicatie en bejegening. Hij herkent zich dan ook niet in de beschrijving van klager.
De vervolgonderzoeken getuigen juist van een groot verantwoordelijkheidsgevoel jegens klager, door zich meer in te zetten dan vanuit zijn rol - indicatiestelling voor chemotherapie - strikt noodzakelijk was.
Klachtonderdeel e
Verweerder achtte het in het kader van de nazorg noodzakelijk de behandelaar van klager te wijzen op de onzekerheden die er in maart 2019 waren ten aanzien van de pancreaslaesie. In het licht van de kennis van september 2019 zou het mogelijk relevant kunnen zijn om de pancreaslaesie te vervolgen.
5. De overwegingen van het college
Klachtonderdeel a
1. het oordeel van verweerder is gebaseerd op de conclusie van de radioloog over de CT scan van 25 maart 2019. Een radioloog moet bij uitstek bekwaam worden geacht om een CT scan juist te kunnen beoordelen en verweerder mocht daarom uitgaan van deze conclusie;
2. vervolgens is de conclusie van de radioloog tijdens het MDO besproken en door het MDO als werkdiagnose aanvaard. Tijdens het MDO zijn ook de CT scan en PET scan bestudeerd. Aan het MDO namen andere radiologen deel dan de radioloog die de (eerste) conclusie stelde. Verweerder mocht daarom ook bij zijn behandeling van klager uitgaan van deze werkdiagnose.
Aangezien verweerder in het medisch dossier heeft genoteerd “verdenking longmetastasen” gaat het college ervan uit dat verweerder dát aan klager heeft meegedeeld.
Daarnaast heeft verweerder voldoende aannemelijk gemaakt dat in het licht van die diagnose nader onderzoek niet geïndiceerd was omdat de longlaesies zeer klein waren. Daardoor zou het lastig worden om deze door middel van weefselonderzoek te bereiken, terwijl er bij een dergelijke invasieve ingreep ook kans is op complicaties. Dat zou tot gevolg hebben dat de noodzakelijke nabehandeling door middel van radiotherapie mogelijk uitgesteld zou moeten worden of zelfs onmogelijk zou kunnen worden.
Hoewel ook het college zich kan voorstellen dat klager en zijn echtgenote erg zijn geschrokken van de gestelde diagnose, die achteraf niet juist is gebleken, kan verweerder in dit verband geen persoonlijk verwijt worden gemaakt.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel b en c
Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke beoordeling.
Aangezien verweerder uit mocht gaan van de werkdiagnose van het MDO van 29 maart 2019
- verdenking longmetastasen - kan niet worden gezegd dat verweerder klager ten onrechte als ongeneeslijk ziek en uitbehandeld heeft beschouwd. Tijdens het MDO van 29 maart 2019 is mede op grond van die diagnose besloten dat chemotherapie niet aangewezen was. Daarnaast heeft verweerder terecht opgemerkt dat er sprake was van een contra-indicatie voor chemotherapie in verband met het gehoorverlies en de matige conditie van klager.
Overigens heeft klager zelf aangegeven dat hij op grond van de uitslag van het onderzoek van de KNO-arts al had besloten van de chemotherapie af te zien.
In het licht van de uitkomsten van het MDO van 29 maart 2019 is terecht afgezien van het eerder voorgestelde beleid en is op goede gronden gekozen voor een palliatieve bestraling.
Dit betekent dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn.
Klachtonderdeel d
Het is alleszins begrijpelijk dat de door verweerder aan klager meegedeelde diagnose bij klager en zijn echtgenote hard is aangekomen. Dat doet er niet aan af dat het de taak van een arts is een negatieve boodschap aan een patiënt duidelijk over te brengen, hoe pijnlijk die boodschap ook is voor de patiënt. Klager verwijt verweerder dat zijn attitude daarbij beneden alle peil was. Verweerder heeft naar aanleiding van dit verwijt opgemerkt dat hij zich niet herkent in het door klager van hem geschetste beeld. Dit betekent dat de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken tijdens de consulten, meer in het bijzonder over de wijze van communiceren door verweerder, uiteenlopen. Dit heeft tot gevolg dat dit verwijt, dat is gebaseerd op de perceptie van klager, in beginsel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.
Om die reden is ook dit klachtonderdeel ongegrond.
Ad klachtonderdeel e
Klager merkt terecht op dat, omdat de behandelrelatie met verweerder was beëindigd, verweerder voor het delen van medische informatie met derden, in dit geval zijn huidige behandelaar, de toestemming van klager nodig had. Maar anders dan klager stelt, heeft hij verweerder daarvoor toestemming gegeven. Klager schrijft namelijk in zijn brief van 5 september 2019 aan verweerder:
“U vroeg mijn vrouw of zij/wij er mee in konden stemmen dat u zich zou verstaan met mijn (huidige) behandelaar, onder andere [namen drie behandelaars]. Daar kan ik geen bezwaar tegen hebben.”
Om die reden treft ook dit klachtonderdeel geen doel.
Slotsom
Nu alle klachtonderdelen ongegrond zijn, wordt de klacht in zijn geheel ongegrond verklaard.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist door H.A.W. Vermeulen, voorzitter, P.P.M. van Reijsen, lid-jurist,
H.A.M. Sinnige, C.M.F. Kruijtzer en J.I. van der Spoel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van S.S. van Gijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op
14 oktober 2020 in aanwezigheid van de secretaris.