Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2020:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2016

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2020:48
Datum uitspraak: 14-10-2020
Datum publicatie: 14-10-2020
Zaaknummer(s): 2016
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen internist-oncoloog. De internist-oncoloog, behandelaar van de overleden vrouw van klager, wordt verweten: (1) na het bekend worden van de uitslag van de DPD-test de volledige dosering capecitabine te hebben toegediend in plaats van deze aan te passen of de toediening te stoppen. Bovendien is patiënte niet geïnformeerd over de uitslag van de test; (2) patiënte onvoldoende te hebben gemonitord tijdens de inname van de kuur; (3) onvoldoende en niet adequate te hebben gedaan aan dossiervorming in de periode vanaf de start van de capecitabine tot de stopdatum. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond terzake van klachtonderdeel 1, legt aan de internist-oncoloog een waarschuwing op en verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Uitspraak: 14 oktober 2020

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 februari 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde [C] te [B]

tegen:

[D]

arts

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde mr. D. Schut-Wolfs te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvulling daarop

-          de calamiteitenrapportage ontvangen van klaagster op 24 maart 2020

-          het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 4 september 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerster heeft patiënte behandeld in de periode van 17 mei 2018 tot 14 maart 2019. De behandeling vond plaats vanwege de diagnose triple negatief mammacarcinoom. Op 17 januari 2019 werd besloten om nog 8 kuren adjuvante chemotherapie met capecitabine toe te passen. Gekozen werd voor een normale dosering (1250 mg/m2 2dd). Op 18 februari 2019 is patiënte gestart met de capecitabine.

Verweerster besloot een DPD genetische analyse-test en DPD enzymactiviteit-test (hierna gezamenlijk te noemen: de DPD-test) te laten uitvoeren om het risico op toxiciteit bij therapie met fluoropyrimidines (capecitabine) in te schatten. De test is uitgevoerd op 19 februari 2019.

In het patiëntendossier is over de uitslag van dit onderzoek het volgende vermeld:

“Aanvullend onderzoek

DPD activiteit in Lymfocyten: 8.69 nmol/mg eiwit/uur

Range: 8.70 – 24.40 nmol/mg eiwit/uur

Conclusie:

Uw patiënt heeft mogelijk een verminderde tolerantie voor 5-fluorouracil en analogen op basis van de genetische analyse(c.1905+1G>A, genactiviteitsscore 1) en de gemeten enzymactiviteit en derhalve risico op toxiciteit.

Beleid

P/o [naam verweerster] geen dosisaanpassing”

Op 26 februari 2019 vond een telefonisch consult van de verpleegkundig specialist met patiënte plaats. Hierover is in het dossier vermeld:

“18/2 gestart met capecitabine adjuvant.

Op zich voelt ze zich niet slecht. Heeft een beetje hoofdpijn, heeft een beetje last van de mond (droog en de keel), een beetje misselijk, soms een beetje dunnere ontlasting / diarree ,soms wat last van de gewrichten.

Is begonnen met de oncologische revalidatie. Merkt dat ze meer haar energie moet verdelen. Wandelt veel.”

Op 28 februari 2019 nam patiënte telefonisch contact op met de verpleegkundig specialist.

In het dossier is daarover opgenomen:

“Beloop

Begint veel meer bijwerkingen te krijgen.

Lippen zijn pijnlijk. Mond is echt stuk. Pijn bij het slikken / keelpijn. Tandvlees is gevoelig. Alles ziet er rood uit, aften in de mond. Last van zuurbranden, voelt haar slokdarm. Voelt zich daardoor ellendig.

Ontlasting dat valt mee. Is iets dunner, maar geen diarree. Wat last van buikpijn en winderigheid.

Eten is momenteel erg pijnlijk. Fruit doet ook pijn in de mond.

Spoelt de mond met een spoelmiddel wat ze ooit eerder van de tandarts heeft gehad. Mondverzorgingsadviezen gegeven.

Beleid

Iom [naam verweerster]: Capecitabine nu stoppen. Bij volgende kuur dosisreductie naar 2 x 2000 mg capecitabine.”

Naar aanleiding van dit telefoongesprek besloot verweerster op 28 februari 2019 de behandeling met de capecitabine te staken.

Op 5 maart 2019 werd patiënte opgenomen vanwege dreigende dehydratie bij braken en diarree. Op 8 maart 2019 werd neutropene koorts vastgesteld en na opname op de gewone verpleegafdeling werd patiënte opgenomen op de intensive care vanwege een hypovolemische shock met metabole acidose, waarschijnlijkheidsdiagnose neutropene colitis/thypilitis.

Op 14 maart 2019 is patiënte op de intensive care overleden. Als doodsoorzaak is vermeld: persisterende refractaire distributieve shock op basis van sepsis bij granulopene enterocolitis.

Op 1 april 2019 heeft verweerster in het ziekenhuis melding gemaakt van een incident / mogelijke calamiteit. Op 7 augustus 2019 heeft de Calamiteitencommissie haar rapport uitgebracht. De Calamiteitencommissie heeft twee deskundigen geraadpleegd. In het rapport van de Calamiteitencommissie is hierover het volgende opgenomen:

VRAGEN EN ANTWOORDEN

A.     Is een DPD activiteit van 8.69 rekening houdend met een ondergrens van 8.70 (Range 8,70-24,4 nmol/mg eiwit/uur) een significant afwijkende waarde? Bij een genactiviteitsscore van 1 en meenemend dat de beslissing voor de aanvullende, adjuvante chemotherapie halverwege februari 2019 is genomen met de kennis van toen?

De beide deskundigen geven aan dat de waarde van de DPD (…) activiteit, die slecht 0.01 nmol/mg eiwit/uur onder het referentiegebied ligt, slechts marginaal te laag is en niet op voorhand als een significant afwijkende waarde beoordeeld hoeft te worden.

Een van de deskundigen vermeldt ter toelichting de volgende argumenten daarvoor:

-          DPD activiteit is in dit geval in ‘peripheral blood mononuclear cells’ (PBMC’s) bepaald. Het is bekend dat DPD activiteit in PMBC’s onderhevig is aan een circadiaan ritme. Het tijdstip waarop het monster is afgenomen heeft invloed op het testresultaat. Hier dient rekening mee gehouden te worden bij de interpretatie van de minimale afwijking van 0,01 nmol/mg eiwit/uur.

-          PMBC’s bestaan niet uit één zuivere populatie cellen, maar een combinatie van monocyten en lymfocyten. Het is bekend dat monocyten een hogere DPD activiteit hebben dan lymfocyten. Daarnaast kan bij het isoleren van PBMC’s het monster verontreinigd raken met granulocyten, trombocyten en hemoglobine. Het is bekend dat deze verontreinigingen de DPD activiteit verlagen. Bij interpretatie van deze minimale afwijking in enzymactiviteit t.o.v. het referentiegebied dient de zuiverheid van de geïsoleerde PBMC’s te zijn bepaald.

-          De assayfout zal normaliter te groot zijn om een afwijking van 0.01 nmol/mg eiwit/uur als significant afwijkend te beschouwen.

B.     Hoe hard is de waarde van deze ondergrens?

Deze ondergrens, die met 2 significante cijfers achter de komma wordt aangeduid, is niet hard op basis van de volgende argumenten:

-          De klinische validiteit van deze specifieke test is, voor zover bekend, nog niet in een prospectieve klinische studie met patiënten onderzocht.

o   Hierdoor kan de kans op ernstige toxiciteit bij een DPD enzymactiviteit rond de ondergrens moeilijk worden ingeschat en is het opstellen van een onderbouwd doseringsadvies complex.

-          Het antwoord op de eerste vraag geeft tevens aan dat de ondergrens, met 2 significante cijfers achter de komma, mogelijk te strikt is.

C.     Is deze waarde een reden om de dosis capecitabine te verlagen of zelf niet te starten met deze adjuvante chemotherapie?

Of de therapie op basis van een de DPD enzymactiviteit van 8,69 nmol/mg eiwit/uur aangepast moet worden is op basis van de beperkte klinische validiteit van de ondergrens en complexiteit van de analysemethode nog onbekend. Echter, de klinische relevantie van de DPYD c.1905+1G>A mutatie (=DPYD*2A mutatie) is wel prospectief onderzocht en gevalideerd  in patiënten. Bij een heterozygote mutatie dient de startdosering met 50% verlaagd te worden om het risico op ernstige toxiciteit te verlagen.

De enzymactiviteit is slechts marginaal te laag. Het gaat echter niet alleen om de DPD enzymactiviteit. De test bestaat namelijk uit 2 onderdelen: 1) genetische analyse en 2) enzymactiviteit.

Patiënte had een heterozygote genafwijking met 1 SNP bij (slechts) licht verlaagde enzymactiviteit met “mogelijk verminderde tolerantie voor 5FU preparaten”. Bij deze interpretatie van de uitslag door de laboratorium specialist klinische genetica is het verstandig om te overleggen t.a.v. de dosering. Het advies is om dit geval te starten met een 50% dosering. Begin van het jaar was het protocol (tuchtcollege: naam van het academisch ziekenhuis) er nog niet.

D.    Had patiënte al mogen starten met adjuvante chemotherapie (tabletvorm) terwijl de uitslagen van de onderzoeken nog niet binnen waren? Is 1 dag verschil relevant?

Het antwoord van de deskundige uit het (naam ziekenhuis deskundige 1) luidt dat op basis van de beperkte klinische validiteit van een DPD enzymactiviteit van 8,69 nmol/mg eiwit/uur het haars inziens niet in te schatten is of patiënte, al dan niet in gereduceerde dosering had mogen starten met de adjuvante chemotherapie. Zij geeft aan dat binnen het (naam ziekenhuis deskundige 1) het advies is om de DPYD c.1905+1G>A genotypering af te wachten voordat de behandeling wordt gestart. Het uitstellen van de behandeling met 1 dag is doorgaans niet relevant.

De deskundige uit (naam ziekenhuis deskundige 2) antwoordt dat het 1 dag later bekend worden van de uitslag in het geval van patiënte niet belangrijk is, mits op dat moment de dosering zou zijn aangepast en bijv. de therapie gedurende een of enkele dagen was overgeslagen. Zij geeft aan dat soms echter uit de test kan blijken dat er meerdere SNPs aanwezig zijn en/of de enzymactiviteit afwezig is, en dan kan zelfs 1 dag behandeling al ernstige consequenties hebben. Het veiligste is dus om de behandeling pas te starten als de uitslag bekend is. Dit is voortschrijdend inzicht nu we deze test vrij recent standaard hebben geïmplementeerd.

Overigens kan de test ook ‘normaal’ zijn en kan een patiënt desondanks ernstige, zelfs fatale, bijwerkingen ontwikkelen. De test is dus niet 100% betrouwbaar.”

De conclusie van de Calamiteitencommissie luidde:

“De deskundigen geven aan dat de verlaagde DPD activiteit op zich niet van betekenis is, maar in combinatie met de heterozygote afwijking (…) van patiënte, was het achteraf gezien beter geweest als

  • ófwel gewacht was tot de DPD activiteit bekend was geworden en dan had met een aangepaste dosering begonnen kunnen worden
  • ófwel voordat de DPD activiteit bekend was, veiligheidshalve gestart was met een halve dosering, die na bekend worden van de DPD activiteit aangepast had kunnen worden.

De commissie realiseert zich dat dit een beoordeling achteraf is. Van de deskundigen heeft de commissie vernomen dat er op dit punt geen landelijke richtlijnen zijn. Er is nog niet een vaste richtlijn over hoe in deze situatie te handelen en er is ook geen lokaal protocol. In [de ziekenhuizen waar de twee deskundigen werkzaam zijn] zijn ook nog maar pas (concept-) richtlijnen opgesteld.”

3. Het standpunt van klager

In verband met het overlijden van patiënte wordt verweerster, een internist-oncoloog, verweten dat zij:

  1. na het bekend worden van de uitslag van de DPD-test de volledige dosering capecitabine heeft toegediend in plaats van deze aan te passen of de toediening te stoppen. Bovendien heeft zij patiënte niet geïnformeerd over de uitslag;
  2. patiënte onvoldoende heeft gemonitord tijdens de inname van de kuur;
  3. onvoldoende en niet adequate heeft gedaan aan dossiervorming in de periode vanaf de start van de capecitabine tot de stopdatum.

Klager, de man van patiënte, heeft ter onderbouwing van zijn klacht het volgende aangevoerd.

De afwijkende uitslag van de DPD-test was bekend op 19 februari 2019. Hierop heeft verweerster geen actie ondernomen. Zij heeft aldus nagelaten tijdig noodzakelijke maatregelen te nemen om ernstige, fatale bijwerkingen te voorkomen. Pas nadat patiënte telefonisch contact had opgenomen vanwege fors progressieve bijwerkingen is de kuur met capecitabine door verweerster stopgezet.

De monitoring van patiënte was onvoldoende. De uitslag van de DPD-test was aanleiding om patiënte vaker dan gebruikelijk te monitoren. Patiënte was zelf verpleegkundige. Zij was hierdoor meer strijdbaar en vastberaden om de kuur af te maken en minder geneigd te klagen over de bijwerkingen omdat deze waren vermeld in de bijsluiter bij de capecitabine. Als de uitslag van de DPD-test wel aan haar was medegedeeld, had zij de bijwerkingen van de capecitabine, ook omdat zij zelf verpleegkundige was, eerder gemeld.

Het dossier bevat onvoldoende notities op cruciale momenten tijdens het ziektebeloop. Hierdoor was het oncologisch team niet goed en tijdig geïnformeerd dat patiënte moest worden beschouwd als een patiënte met verhoogde risico’s op bijwerkingen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster benadrukt dat zij het overlijden van patiënte ook ziet als een dramatische situatie, onder meer vanwege het feit dat het onverwacht slechter met haar ging en haar (relatief) jonge leeftijd. Het verlies van patiënte moet voor de nabestaanden zeer zwaar zijn en gaat haar bijzonder aan het hart. Verweerster heeft daarom meermaals het initiatief genomen om contact te zoeken met de nabestaanden om zo veel mogelijk antwoord te geven op de vragen die er leefden en om alle ruimte te geven voor het uiten van hun verdriet. Zij heeft meerdere keren contact gehad met de nabestaanden. Verweerster heeft zich altijd open en toetsbaar willen opstellen.

Verweerster betwist dat haar een tuchtrechtelijk verwijt treft. Zij voert hiertoe het volgende aan.

Klachtonderdeel 1

Nadat op 17 januari 2019 was besloten bij patiënte adjuvante chemotherapie met capecitabine toe te passen, heeft de verpleegkundig specialist patiënte op 5 februari 2019 geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen van de capecitabine en hoe daarbij te handelen.

Op 19 februari 2019, na het bekend worden van de uitslag van de DPD-test, heeft verweerster weloverwogen besloten om de volledige dosis capecitabine te blijven geven voor de eerste kuur. Zij nam deze beslissing omdat patiënte een slechte tumor had die groeide onder de eerder gegeven therapie en er was sprake van geringe afwijkingen van de DPD-enzymactiviteit.  Patiënte had een normale enzymfunctie om eiwitten af te breken bij toxiciteit waardoor een dosisaanpassing op 19 februari 2019 niet noodzakelijk was. Verweerster wilde, vanwege de aard van de tumor, niet onderdoseren. In geval van bijwerkingen kon de capecitabine laagdrempelig worden gestaakt en bij herstel kon de volgende keer een dosisreductie worden toegepast.

Toen patiënte op 28 februari 2019 belde en de klachten van stomatitis meldde, heeft verweerster direct geadviseerd de capecitabine te stoppen.

Ter onderbouwing van haar verweer baseert verweerster zich op de rapportage van de Calamiteitencommissie. In het bijzonder wijst zij op het volgende, afkomstig uit die rapportage. De DPD-test is niet een algemeen ingevoerde test. De waarde van de DPD-activiteit bij patiënte (0.01 nmol/mg eiwit/uur onder het referentiegebied) was slechts marginaal te laag en hoeft niet op voorhand als een significant afwijkende waarde te worden beoordeeld. De DPD-activiteit en de aanpassing van de dosis ligt ingewikkeld. De inzichten veranderen geleidelijk. In Nederland volgt nog heel vaak bij geringe afwijkingen geen dosisaanpassing. Op grond van voortschrijdend inzicht wordt thans – en dit was dus nog niet aan de orde tijdens de behandeling van patiënte – besloten de behandeling pas te starten als de uitslag van de test bekend is, aldus de rapportage van de Calamiteitencommissie.

Verder stelt verweerster dat tijdens de behandeling van patiënte nog geen geldend protocol voor de aanpassing van fluoropyrimidines (waaronder capecitabine) bestond. Dit protocol is  in juli 2019 opgesteld in het nabij gelegen academisch ziekenhuis. Hierop is de werkwijze in het ziekenhuis waar verweerster werkt, aangepast. Thans wordt voor het starten van de behandeling altijd de uitslag van de DPD-test afgewacht.

Voor zover de verpleegkundig specialist het zich goed herinnert, is patiënte op 19 februari 2019 niet geïnformeerd over de uitslag. Hiervan zijn ook geen notities gemaakt in het patiëntendossier. Dit had wel moeten gebeuren. Verweerster betreurt dit en realiseert zich dat deze omissie onder haar verantwoordelijkheid valt.

Voorheen werden patiënten alleen geïnformeerd als de uitslag van een test leidde tot een dosisaanpassing. Inmiddels is de werkwijze in het ziekenhuis gewijzigd. Thans wordt patiënten altijd de uitslag van de DPD-test medegedeeld, ook als er geen aanleiding is voor een dosisaanpassing.

Klachtonderdeel 2

Volgens vast beleid vindt monitoring wekelijks plaats. Op 18 februari 2019 heeft verweerster patiënte capecitabinetabletten voorgeschreven. Op 26 februari 2019 heeft de oncologieverpleegkundige telefonisch contact opgenomen met patiënte. Verweerster was op die dag niet werkzaam maar overleg met haar was wel mogelijk. De patiënte had geen overmatige klachten (er was sprake van graad 1-toxiciteit), dus was overleg met haar niet nodig.

Op 28 februari 2019 was wel sprake van progressieve bijwerkingen en heeft verweerster de behandeling met capecitabine gestaakt.

Klachtonderdeel 3

Verweerster heeft het patiëntendossier steeds goed bijgehouden. Als klager vindt dat het medisch dossier in de periode van 18 tot 28 februari 2019 onvolledig is, begrijpt verweerster niet waarop wordt gedoeld.

Het is onjuist dat er minder aantekeningen zouden zijn gemaakt vanwege het feit dat patiënte zelf ervaring had in een verpleegkundig beroep.

5. De overwegingen van het college

Het college heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van patiënte zeer aangrijpend zijn geweest voor klager en zijn gezin.

Waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moet worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk zorgvuldige beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel 1

De vraag die moet worden beantwoord is of verweerster, nadat haar op 19 februari 2019 de uitslag van de DPD-test bekend werd, een tuchtrechtelijk verwijt treft door de op 18 februari 2019 gestarte behandeling van patiënte met de volledige dosis capecitabine vanaf 19 februari 2019 te continueren. Het tuchtcollege beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt hiertoe als volgt.

Het college stelt allereerst vast, zoals ook door verweerster ter zitting is aangegeven, dat de test die bij patiënte is uitgevoerd, tweeledig was en uit een gevalideerd gedeelte (de DPD-gentest) en een niet-gevalideerd gedeelte (de DPD-enzymtest) bestond.

Verder staat vast dat de uitslag van de DPD-test gepaard ging met een uitdrukkelijke waarschuwing voor het risico van toxiciteit bij patiënte (“Conclusie: Uw patiënt heeft mogelijk een verminderde tolerantie voor 5-fluorouracil en analogen op basis van de genetische analyse(c.1905+1G>A, genactiviteitsscore 1) en de gemeten enzymactiviteit en derhalve risico op toxiciteit.”).

Verweerster heeft die waarschuwing vervolgens doelbewust genegeerd door, ten onrechte, haar beleid uitsluitend te baseren op haar eigen interpretatie van het níet gevalideerde gedeelte van de test (de enzymactiviteitsscore). De genetische analyse test, die valide en prospectief onderzocht is en een heterozygote genafwijking liet zien, heeft zij niet meegenomen in haar besluit. Zij heeft daarbij, teneinde de risico’s voor patiënte bij het continueren van de volledige dosis beter te kunnen inschatten en/of haar keuze voor haar beleid te laten toetsen, nagelaten collega’s te consulteren over de afwijkende uitslag en het daarbij gemelde risico op toxiciteit. Daartoe was, ook al was een dergelijk overleg volgens verweerster niet gebruikelijk, juist aanleiding omdat ten aanzien van de enzymactiviteit sprake was van een niet-gevalideerde test. Zo had zij de ziekenhuisapotheker kunnen raadplegen of het academisch ziekenhuis dat de DPD-test in studieverband had onderzocht en bij welke studie verweerster, kort voor de behandeling van patiënte, betrokken was teneinde het gesignaleerde risico voor patiënte waarvoor verweerster was gewaarschuwd met (een van) hen te bespreken.

Het beroep van verweerster op het ontbreken van een richtlijn die een dosisaanpassing voorschreef in geval van verminderde enzymactiviteit, treft daarom geen doel.

Weliswaar bestond tijdens de behandeling niet een dergelijke richtlijn voor een dosisaanpassing bij een verminderde enzymactiviteit bij borstkanker, maar het Farmacotherapeutisch Kompas, dat verweerster niet heeft geraadpleegd, bevat een uitdrukkelijke waarschuwing bij DPD-deficiëntie (“Pas bij (bekende) DPD-deficiëntie de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker; bij (bijna) totale afwezigheid van DPD-activiteit is geen enkele dosis capecitabine veilig gebleken. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.”). Bovendien luidde ten tijde van de behandeling van patiënte het advies van de “Update richtlijn colorectaal carcinoom Medische Oncologie 2017 (21-9-2017)” dat DPYD-genotypering wordt aanbevolen voorafgaande aan een behandeling met fluoropyrimidine (waartoe capecitabine behoort). Verweerster had als internist-oncoloog kennis van de richtlijn behoren te hebben.

In de gegeven omstandigheden, te weten dat:

i)                   de uitslag van de DPD-test een waarschuwing bevatte (risico op toxiciteit),

ii)                 het enzymgedeelte een niet-gevalideerde test was en

iii)               verweerster geen collega’s consulteerde,

had van verweerster mogen worden verwacht dat zij de op dat moment voorhanden zijnde literatuur en richtlijnen kende alvorens het besluit te nemen af te gaan op haar eigen interpretatie en met de volledige dosis capecitabine te starten dan wel deze te continueren. Daarnaast had het ook op de weg van verweerster gelegen om de uitkomsten van de studie, waaraan het ziekenhuis had deelgenomen, te raadplegen.

Overigens is het college de urgentie van het starten van de behandeling vóór het bekend worden van de uitslag van de DPD-test niet duidelijk. Sprake was immers van een adjuvante, behandeling van  patiënte waarmee had kunnen worden gewacht tot de uitslag van de DPD-test bekend zou zijn.

Voorts heeft verweerster nagelaten patiënte te informeren over de uitslag van de DPD-test. Zij heeft dit ook erkend. Voor  patiënte behelsde dit een risico, omdat zij hierdoor minder bedacht zou kunnen zijn op bijwerkingen die in haar geval moesten worden aangemerkt als (mogelijke) alarmsignalen. Patiënte had aldus, na het bekend worden van de uitslag en de daaraan verbonden waarschuwing, extra instructies moeten krijgen, zodat zij zelf tijdig contact zou kunnen opnemen met de verpleegkundig specialist of verweerster bij het ontstaan of toenemen van bijwerkingen.

Het voorgaande leidt tot het oordeel dat klachtonderdeel 1 slaagt.

Monitoring van patiënte tijdens de behandeling

De vraag die moet worden beantwoord is of verweerster patiënte tijdens de behandeling voldoende heeft gemonitord.

Het college is van oordeel dat de monitoring van patiënte adequaat is geweest. Patiënte is op 5 februari 2019 geïnformeerd over het gebruik en de bijwerkingen van capecitabine. Na de start van de behandeling met de capecitabine vond een wekelijkse monitoring plaats door de verpleegkundig specialist. In combinatie met de informatievoorziening voorafgaande aan de behandeling waarin wordt gewezen op de bijwerkingen en hoe te handelen en de mogelijkheid voor patiënten om  – laagdrempelig – telefonisch contact op te nemen met de verpleegkundig specialist in geval van klachten en/of vragen, voldoet de wekelijkse monitoring naar het oordeel van het college aan de daaraan te stellen eisen.

Klachtonderdeel 2 is daarom ongegrond.  

Klachtonderdeel 3

Klager betoogt dat het dossier onvoldoende notities bevat op cruciale momenten tijdens het ziektebeloop van patiënte. Dit klachtonderdeel heeft klager niet nader toegelicht en evenmin gespecificeerd. Het is hierdoor niet duidelijk welke dossiervorming als onvoldoende en niet adequaat moet worden beschouwd. Het klachtonderdeel is daarom, wegens onvoldoende onderbouwing, ongegrond.

Maatregel

De klacht is gedeeltelijk gegrond nu klachtonderdeel 1 slaagt. Het college zal verweerster de maatregel van een waarschuwing opleggen. Het college neemt hierbij in aanmerking dat verweerster de uitslag van de DPD-test onjuist heeft geïnterpreteerd en de daaraan verbonden waarschuwing ten onrechte naast zich neer heeft gelegd. Daar staat tegenover dat verweerster zich open en toetsbaar heeft opgesteld en lering heeft getrokken uit de gebeurtenissen met patiënte, hetgeen heeft geresulteerd in een aanpassing van de werkwijze.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond terzake van klachtonderdeel 1;

-          legt op de maatregel van waarschuwing;

-          verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door H.A.W. Vermeulen, voorzitter, P.P.M. van Reijsen, lid-jurist,

H.A.M. Sinnige, C.M.F. Kruijtzer en J.I. van der Spoel leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van  S.S. van Gijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 14 oktober 2020 in aanwezigheid van de secretaris.