ECLI:NL:TGZREIN:2020:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19220

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:43
Datum uitspraak:	13-08-2020
Datum publicatie:	13-08-2020
Zaaknummer(s):	19220
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Behandeling van vijfjarig, onder toezicht gesteld, uit huis geplaatst kind in een instelling door een multidisciplinair samengesteld team. Vervangende toestemming kinderrechter voor behandeling. Klacht ouders over het niet adequaat diagnosticeren en behandelen van autisme bij het kind. Weigering ouders mee te werken aan de behandeling. Ongegrond. Het college oordeelt dat verweerders hebben aangetoond dat de ernstige situatie van het kind duidelijk maakte dat er meer aan de hand was dan een autismestoornis zodat een multidisciplinaire en systeemgerichte behandeling, zoals door verweerders voorgestaan, noodzakelijk was.

Uitspraak: 13 augustus 2020

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 19 november 2019 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde mr. dr. H.W.R. Nakad-Weststrate, te Amsterdam

tegen:

[C]

psychiater

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, te Zwolle

1. Het verloop van de procedure

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de brief van de gemachtigde van verweerder van 16 juni 2020

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 30 juni 2020

- de brief van de gemachtigde van verweerder van 6 juli 2020.

Het college heeft met toepassing van artikel 67a wet BIG bepaald dat in raadkamer een eindbeslissing zal worden gegeven.

De zaak is op 24 juli 2020 in raadkamer behandeld, tezamen met de klacht bekend onder nummer 19218.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerder is als psychiater werkzaam bij een jeugdzorgverleningsinstelling, hierna aan te duiden als: de instelling. Als zodanig heeft hij klagers zoon (geboren in 2012), hierna aan te duiden als: het kind, mede behandeld.

Het kind werd bij beschikking van de kinderrechter van 1 februari 2018 met ingang van die dag wegens een ernstig vermoeden van een acute en bedreigde ontwikkeling voorlopig onder toezicht gesteld van de gecertificeerde instelling Jeugdbescherming te A., hierna aan te duiden als: de GI, uit huis geplaatst en ondergebracht op een voor de ouders geheime locatie.

Bij beschikking van de kinderrechter van 13 februari 2018 werd de ondertoezichtstelling definitief uitgesproken vanaf 13 februari 2018 tot 13 februari 2019 (later enkele malen verlengd tot 13 februari 2021) en werd machtiging tot uithuisplaatsing verleend tot 1 mei 2018 (later ook meermalen verlengd tot 13 februari 2021). Bij beschikking de kinderrechter van 6 april 2018 werd bepaald dat de GI tot 19 februari 2019 het gezag over het kind gedeeltelijk uitoefende met betrekking tot het geven van toestemming voor een medische behandeling. Toen de ouders na deze datum niet meewerkten aan de door de instelling voorgestane medische behandeling heeft de kinderrechter bij beschikking van 1 juli 2019 geoordeeld dat het in het belang van het kind was dat zijn medische behandeling, de (proces)diagnostiek en het klinisch genetisch onderzoek zouden worden voortgezet en heeft hij op grond daarvan vervangende toestemming aan de GI gegeven voor de medische behandeling van het kind.

Op 29 juni 2018 werd het kind opgenomen bij de instelling als (nog steeds) geheime plaatsing. Er werd een multidisciplinair behandelteam samengesteld. Het bestond uit drie thans mede aangeklaagde behandelaars, te weten een gz-psycholoog tevens regiebehandelaar, een gz-psycholoog als psychodiagnosticus, een jeugdarts en daarnaast een vertegenwoordiging van groepsbegeleiders van de woongroep van het kind. Op zeker moment is ook verweerder als psychiater bij de behandeling betrokken geraakt.

Er waren zorgen over alle facetten van de ontwikkeling van het kind, zowel lichamelijk, cognitief als sociaal-emotioneel. Er werd een dienstverleningsovereenkomst tussen de instelling en de GI getekend en er werd (in de situatie van de geheime plaatsing) met de GI een (eerste) zorgplan gedateerd 6 augustus 2018 besproken en overeengekomen.

Als hulpvraag staat in dit zorgplan vermeld:

“-Onduidelijk is waar het gedrag van [naam kind] vandaan komt; wat is kind-problematiek en wat is een gevolg van verwaarlozing/mishandeling?

-Wat is zijn ontwikkelingsniveau; zowel cognitief als sociaal emotioneel?

-Wat is een passende plek voor [naam kind] na [naam instelling]? Zou dit een pleeggezin kunnen zijn?

-Wat heeft het kind nodig aan ondersteuning na [naam instelling]?”

En als overeengekomen doelen:

“Diagnostiek ter verfijning van het diagnostische beeld; is er sprake van gedrag- psychiatrische en/of ontwikkelingsproblematiek?

Het is duidelijk op welk niveau [naam kind] sociaal-emotioneel functioneert en hoe zich dit verhoudt tot het cognitieve niveau.

Het is duidelijk welke begeleidingsstijl het beste aansluit bij [naam kind] om zo optimaal mogelijk te functioneren. Het is duidelijk wat de mogelijkheden zijn van [naam kind] en hoe zijn sterke kanten verder uitgebouwd kunnen worden in de toekomst.

Het is duidelijk wat [naam kind] nodig heeft qua begeleiding in de toekomst m.b.t. wonen en scholing.”

In de bij productie 1 van het verweer overgelegde brief van de GI aan de ouders, gedateerd 4 juli 2018, dus rond de datum van de opname, staan (samengevat) de volgende mededelingen over de lichamelijke, cognitieve en sociaaleconomische ontwikkeling van het kind:

Sinds zijn geboorte had hij geen basiszorg ontvangen (dus geen bezoek of behandeling bij een kinderarts of tandarts), zijn gebit was ernstig afgebrokkeld, hij was (op vijfjarige leeftijd) niet zindelijk, zijn huid was icterisch (gelig) en hij had een ernstig ijzertekort. Hij was nog nooit naar een peuterspeelzaal of school geweest, kon enkel losse woordjes spreken en onduidelijk was in hoeverre hij taal begreep. Hij had regelmatige, langdurige en extreme woedeaanvallen, liet dierlijk gedrag zien (kikkersprongen en aapgeluiden), had lastig contact met andere kinderen en leek onveilig gehecht.

Deze situatie vormde de basis voor de multidisciplinaire behandeling en het onderzoek zoals in het zorgplan omschreven. Een onderdeel van de behandeling vormde psychodiagnostisch onderzoek, verricht door een collega van verweerder, betreffende de onderzoeksperiode 12 september 2018, 7 januari 2019 en 29 januari 2019. De rapportage van dit onderzoek is multidisciplinair besproken op 18 februari 2019 en definitief geworden op 2 april 2019. Op verzoek van klager, gedaan bij mail van 8 mei 2019, is de betreffende rapportage aan de ouders toegezonden op 10 mei 2019. Daarin staat (onder meer) dat de scores van het kind klinisch hoog uitkomen op de schalen affectieve problemen en autisme spectrum-problematiek. Er is sprake van een globale ontwikkelingsachterstand zowel op verbaal als op niet-verbaal gebied (Bayley-III-NL: O.L. 18 maanden). En aan het slot:

“…dat [naam kind] over de gehele linie gedrag laat zien dat passend is bij een jonger kind, zowel op breed cognitief vlak, op sociaal-emotioneel vlak alsook op het gebied van de dagelijkse vaardigheden. Procesdiagnostiek is, mede gezien de voorgeschiedenis van [naam kind] noodzakelijk om het beeld van [naam kind] over de tijd goed te volgen en verder te bekijken (ook om mogelijke aanvullende diagnoses uit te sluiten).”

Op 21 mei 2019 heeft telefonisch contact tussen een collega van verweerder en klager plaatsgevonden en is een afspraak met die collega gepland voor 12 juni 2019, door klager bij e-mail van 31 mei 2019 afgezegd. Vervolgens heeft klager in de zomer van 2019, toen de betrokken collega met vakantie was, schriftelijk een aantal vragen aan haar gesteld. Na de zomer is aan de ouders overleg aangeboden, waarvan zij geen gebruik hebben gemaakt. Bij schriftelijke aanwijzing van de GI van 20 september 2019 is (onder meer) bepaald dat de ouders gebruik dienden te maken van de hun aangeboden gesprekken in plaats van vele e-mails met vragen te sturen en schriftelijke verzoeken te doen.

Er zijn in de loop van de plaatsing bij de instelling diverse verwijzingen gedaan, onder meer bij brief van 21 januari 2019, voor klinisch genetisch onderzoek en een verwijzing bij brief van 3 juni 2019 naar een logopedist.

Het eerste contactmoment tussen de instelling en de ouders is geweest op 7 januari 2019. Daarna zijn nog een aantal andere gesprekken gevoerd (volgens verweerder op 29 maart 2019, 19 april 2019, 6 en 22 mei 2019).

In augustus 2019 is wederom een zorgplan, gedateerd 25 april 2019, overeengekomen tussen de instelling en de GI met vermelding van dezelfde hulpvragen, doelen en met vermelding van dezelfde disciplines, met als toevoeging het Dagcentrum Vroegtijdige Interventie (DVI). De ouders hebben dit plan, ondanks verzoeken, niet mede ondertekend.

Zij hebben geen medewerking verleend aan de volgens de zorgplannen vereiste procesdiagnostiek.

Op 10 september 2019 is het dossier van het kind naar de ouders verzonden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder:

1. Nalatigheid tegen de onderwijsbehoeften van een zeer vermoedelijk autistisch kind door tegen advies van zijn kinderpsychiater, huisarts en voormalig logopedist in geen op autisme gerichte therapie te doen krijgen en in te stemmen met ongeoorloofde leerplichtvrijstelling voor het kind op 1 oktober 2018, zonder de ouders daarbij te betrekken.

2. Nalatigheid tegen de ontwikkeling van een zeer vermoedelijk autistisch kind door niet een (tijdige) einddiagnose gericht op autismespectrumstoornis te regelen door middel van een verwijsbrief binnen acht weken na het bekendmakend van het psychodiagnostiekrapport van zijn collega.

3. Nalatigheid ten aanzien van een zeer vermoedelijk autistisch kind door niet al eerder na kennisneming van de vroegsignalering autisme van een kinderpsychiater op 3 april 2018 autisme een einddiagnose gericht op autismespectrumstoornis voor het kind te regelen. Volgens de Treeknormen dient dit te starten binnen acht weken en volgens de Zorgstandaard dient dit daarna twaalf tot 14 uur te duren.

4. Weigering om zijn eigen kinderpsychiaterrapport aan de ouders op te sturen.

5. Weigering om met de ouders de belangrijke einddiagnostiek van het kind met de ouders voor en na te bespreken, door een verwijsbrief van 3 juni 2019 aan een logopedist te schrijven met daarin belangrijke bevindingen.

6. Weigering inzage in het volledige dossier en stelselmatige weigering om dossierstukken aan de ouders te overleggen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij gedurende de periode dat hij bij de behandeling van het kind was betrokken, zijn deskundigheid zo goed als mogelijk heeft ingezet en nog steeds inzet om voor het kind te zorgen, hem voor zover mogelijk adequaat te diagnosticeren en hem zo goed als mogelijk te begeleiden.

Verweerder betreurt het dat hij dit klaarblijkelijk niet aan de ouders heeft kunnen uitleggen op een zodanige wijze dat de ouders hier vrede mee kunnen hebben en kunnen bijdragen aan de behandeling en de zorg voor het kind. Hij stelt zich -evenals de andere aangeklaagde behandelaars- op het standpunt dat hem bij de behandeling van het kind geen enkel tuchtrechtelijk verwijt treft.

Op het verdere per klachtonderdeel geconcretiseerde verweer zal het college hierna, voor zover nodig, ingaan.

5. De overwegingen van het college

Klachtonderdelen 1, 2, en 3

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Zij zien op het niet (definitief) diagnosticeren en het (niet) behandelen van vermoedelijk autisme bij het kind.

Tussen enerzijds de instelling en anderzijds de GI, die ingevolge de beschikkingen van de kinderrechter vervangende toestemming had verkregen voor de medische behandelingen van het kind, zijn zorgplannen overeengekomen. Naar het oordeel van het college vormen deze zorgplannen een deugdelijke basis voor de diagnostiek en behandeling van de bij het kind vastgestelde, niet eenduidige problematiek. Van belang is dat in deze zorgplannen wordt uitgegaan van een multidisciplinaire en systeemgerichte behandeling. Het college is van oordeel dat, gelet op de onder de feiten omschreven zeer ernstige situatie waarin het kind zich bij opname en ook later nog bevond, deze multidisciplinaire systeemgerichte behandeling alleszins noodzakelijk was. Daar komt nog bij dat de instelling, en met haar de behandelaars, jegens de GI verplicht zijn deze overeengekomen zorgplannen en dus ook de multidisciplinaire systeemgerichte behandeling na te komen.

Deze eerste drie klachtonderdelen gaan uit van (vermoedelijk) autisme als oorzaak voor de problemen. Naar het oordeel van het college is echter voldoende duidelijk is dat er met het kind meer aan de hand is dan enkel een vermoedelijke autismespectrumstoornis. Het belang van het kind vereist daarom naar het oordeel van het college samenhangend multidisciplinair onderzoek en behandeling, waaronder procesdiagnostiek. Deze diagnostiek heeft niet kunnen plaatsvinden wegens gebrek aan medewerking van de ouders die, als de meest betrokkenen bij het kind, van een dergelijk onderzoek en behandeling deel behoren uit te maken. Dat kan de behandelaars niet worden verweten. Gelet op het vastgestelde ontwikkelingsniveau van het kind kan de behandelaars ook niet worden verweten dat het kind geen regulier speciaal onderwijs heeft genoten.

De door klager overgelegde verklaring van een kinderpsychiater, die het kind niet heeft gezien, en de aantekeningen van klager van telefoongesprekken die hij met de huisarts en logopedist heeft gevoerd, maken dit oordeel niet anders.

Klager kan zich, ten slotte, niet op de Treeknorm beroepen. Deze norm is een streefnorm die weergeeft binnen welke tijd een patiënt in principe recht op zorg zou moeten hebben. Het college is, zoals in feite al gezegd, van oordeel dat de vereiste multidisciplinaire systeemgerichte behandeling van de ernstige problematiek van het kind binnen de gegeven mogelijkheden op adequate wijze wordt gegeven.

Gelet hierop zijn de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (kennelijk) ongegrond.

Ad klachtonderdeel 4

Er is, op goede gronden, (ontwikkelingsachterstand bij het kind) gekozen voor procesdiagnostiek in plaats van een kinderpsychiatrisch rapport. Nu verweerder geen rapport heeft opgesteld, is ook dit onderdeel van de klacht kennelijk ongegrond.

Ad klachtonderdeel 5

Voor zover de klacht gaat over de inhoud van de verwijzingsbrief aan de logopedist van 3 juni 2019 merkt het college op dat deze brief geen einddiagnose van verweerder bevat maar slechts de gronden waarop de opname van het kind in de instelling berustte. In zoverre mist de klacht feitelijke grondslag. Verder merkt het college op dat er aanvankelijk meerdere gesprekken tussen behandelaars en de ouders hebben plaatsgevonden, totdat de ouders niet meer op uitnodigingen ingingen. Voor zover klager met deze klacht bedoelt verweerder een verwijt over de communicatie met de ouders te maken, is dit verwijt dan ook niet terecht.

Ad klachtonderdeel 6

Het -belangrijke- psychodiagnostisch rapport is aan de ouders toegezonden op 10 mei 2019 en het dossier op 10 september 2019.

Vanaf die data waren de stukken in ieder geval ter beschikking en dus ter inzage van de ouders. Dat deze stukken niet volledig waren, heeft het college niet kunnen vaststellen. Dat er, na de aanvankelijke periode van geheime plaatsing, aan klager geweigerd is om stukken in te zien, heeft het college aan de hand van de voorhanden zijnde stukken evenmin kunnen vaststellen.

Mede gelet op de algemeenheid van de stellingen van klager tegenover de gespecificeerde door verweerder verstrekte gegevens, zal deze klacht ook in zoverre als (kennelijk) ongegrond worden aangemerkt.

Op grond van het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist door N.B. Verkleij, voorzitter, A.L.M. Mulder en A.E. van der Waal, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. van der Hart, secretaris en uitgesproken op 13 augustus 2020 in aanwezigheid van de secretaris.