ECLI:NL:TGZREIN:2020:31 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19149

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:31
Datum uitspraak:	01-07-2020
Datum publicatie:	01-07-2020
Zaaknummer(s):	19149
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	In verband met een bij klaagster geconstateerde hersentumor, wordt huisarts onvoldoende zorg, beleid en aandacht verweten. Huisarts heeft niet volgens de richtlijn gehandeld noch er gemotiveerd van afgeweken. Op belangrijke onderdelen onvoldoende beleid gevoerd en onvoldoende dossiervoering. Huisarts heeft onvoldoende aandacht voor de klachten van klaagster heeft gehad en niet adequaat gereageerd. Gelet op tuchtrechtelijk verleden wordt schorsing opgelegd van drie maanden waarvan twee voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar.

Uitspraak: 1 juli 2020

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 juli 2019 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. J.C.C. Leemans te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvulling daarop

-          het verweerschrift

-          de repliek

-          de dupliek

-          de pleitnotitie van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 20 mei 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig; klaagster bijgestaan door haar echtgenoot en verweerder door zijn gemachtigde.

Ter zitting heeft klaagster een pleitnota met daaraan vastgehecht een e-mail overgelegd. Verweerder heeft tegen het overleggen daarvan bezwaar gemaakt, omdat hij heeft aangegeven deze bijlage niet te kennen. Gelet op dit bezwaar overweegt het college dat de goede procesorde meebrengt dat deze bijlage in deze stand van de procedure niet meer kan worden ingebracht en besluit dat deze bijlage niet zal worden geaccepteerd en derhalve geen deel zal uitmaken van het procesdossier.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster was sinds 1979 ingeschreven in de huisartsenpraktijk van verweerder.

Ook toen klaagster naar een andere woonplaats (ongeveer 40 km verder) verhuisde, bleef zij patiënte in zijn praktijk. Klaagster kwam niet vaak bij verweerder op consult. Er vonden af en toe telefonische consulten plaats.

Begin februari 2019 werd klaagster tijdens haar vakantie in Zuid-Afrika ziek en werd zij opgenomen in een ziekenhuis. Zij brak haar reis af en belde vanuit Zuid-Afrika naar de praktijk van verweerder om een spoedafspraak met hem te maken. Op 6 februari 2019 werd zij, direct na aankomst in Nederland, door verweerder gezien.

Over het consult noteerde verweerder - voor zover van belang - in het dossier (alle citaten worden overgenomen inclusief eventuele taal- en of typefouten):

“          (…)

A       In Kaapstad opgenomen geweest 2 dagen en zelf ontslag genomen; duizel igheid en braken in september peracuut en 3 mndn later hoofdpijn en kon niet alleen lopen ; duizelig en braken en hoofdpijn

          rr=140/80

          migraine?

          lab;naproxen-500-supp,s/primperan-10

(…)”

Er werd aanvullend bloedonderzoek gedaan waaruit volgde dat de bloedwaarden ASAT, CRP, kallium en hb licht afwijkend waren.

Verweerder ontving de uitslagen van de onderzoeken uit Zuid-Afrika. Op

8 februari 2019 kwam klaagster weer op consult, waarover verweerder in het dossier noteerde:

“ A      Scan: Uitslagen Zuid Afrika

            Verslag

  S        nog wel dunne defecatie, maar tot 4dd

  O       soepele buik

  E       virale enteritis

  P       appelstroop/banaan/afgekookte/arestal-1

  P       LOPERAMIDE-OXIDE TABLET 1 MG / 30,00 ST / 4D1T;ZN”

Klaagster belde op 13 februari 2019 naar de praktijk. Omdat verweerder daags na het tweede consult met vakantie was gegaan, belde een collega-huisarts als zijn waarnemer haar terug. In het dossier staat hierover vermeld:

 “  S     (…)

Heel verhaal, voelt zich nog steeds niet goed, heel zwak. Afgelopen maandag weer heel heftig overgegeven. Nu al 6 wk af en aan klachten. Diarree wel gestopt. Matige eetlust. Mictie: Koorts-Maakt  z ich zorgen, nu al 2^e keer. Weet niet wat te doen, kan niet komen. Heef t geen huisarts in de buurt.

P      Over de tel niet te beoordelen, kan patiënte niet zomaar insturen oid. Als ze heel ziek is, dan moet ze in haar dorp een huisarts bellen voo r een consult. uitleg dat herstel van een forse enteritis wel 4 wk kan duren. Uiteraard kan er ook andere pathologie aan ten grondslag ligge n. Iom patiënte nu afgesproken iig kalium, amylase, glucose te prikken (gaat morgen) afhankelijk van uitslagen verder beleid. Nogmaals benad rukt dat goede zorg nu niet te leveren is, omdat ik geen visite kan ri jden bij patiënte. Wanneer klachten toenemen is het advies om toch een huisarts bij patiënte in de buurt te consulteren.”

Op 15 februari 2019 kwam klaagster op consult bij een andere waarnemend collega huisarts:

“  S      wil verwijzing naar internist, gecompliceerde VG, woont [plaatsnaam], vannac ht op HAP in [naam en plaats ziekenhuis], sinds nieuwjaar 6kg afgevallen, aanvallen van braken, diarhee en hoofdpijn, heeft gisteren en vorige weel lab la ten prikken, CRP:24 en normaal amylase, deze week terug uit Zuid-Afrik a, daar ook 2d ziekenhuis!

            graag bellen, gaat zo niet langer, erg ziek, wil naar internist. Giste ren nog op de HAP geweest maar konden niet veel voor hen betekenen.

  O       compos, helder, matige turgor, soepel abdomen, geen weerstanden, geen drukpijn, luide peristaltiek,

  E       malaise

   P       iom dienstdoend internist in [naam ziekenhuis]: naar SEH [plaatsnaam].

            Fysieke beoordeling nodig. Dus of een arts bij hen in [plaatsnaam] vragen (e n daar inschrijven), of hierheen komen. Pt komt hierheen.”

Diezelfde dag is klaagster door de internist op de SEH gezien.

Klaagster heeft zich op 18 februari 2019 laten uitschrijven uit de praktijk van verweerder.

Haar nieuwe huisarts heeft aanvullend onderzoek gedaan en klaagster doorgestuurd naar een MDL-arts en een neuroloog.

Beeldvormend onderzoek wees uit dat er sprake was van een hersentumor, welke op 21 maart 2019 operatief werd verwijderd.

3. Het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder dat hij:

a)      onvoldoende zorg heeft verleend,

b)      klaagster niet onderzocht en onjuist behandeld heeft,

c)      onoplettend is geweest en geen aandacht voor haar heeft gehad.

Ter zitting heeft klaagster meer specifiek aangegeven dat zij verweerder in de kern verwijt dat hij haar niet serieus heeft genomen en dat er sprake was van een slechte overdracht aan de waarnemend huisarts.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt zich op het standpunt dat de verwijten van klaagster niet terecht zijn. Hij heeft het verzoek van klaagster om verwijzing naar een specialist in haar eigen belang niet gehonoreerd omdat hij eerst een adequaat diagnostisch traject wilde volgen. Verweerder heeft tijdens het eerste consult de waarschijnlijkheidsdiagnose migraine gesteld en daarvoor beleid ingezet, waaronder bloedonderzoek en medicatievoorschrift. Bij het tweede consult heeft verweerder de onderzoeksbevindingen met klaagster besproken en de diagnose migraine verworpen, aangezien de medicatie niet tot vermindering van de hoofdpijn had geleid (zie punt 21 verweerschrift) dan wel dat klaagster geen hoofdpijnen meer had (verklaring verweerder ter zitting). Vervolgens heeft hij na onderzoek van de buik, zowel medicamenteus als niet medicamenteus beleid ingezet op basis van de waarschijnlijkheidsdiagnose virale enteritis.

Verweerder meent dat hem niet kan worden verweten dat hij toen een diagnose of vermoeden van een hersentumor heeft gemist. Verweerder is van mening dat hij bij beide consulten de juiste, althans verdedigbare zorg aan klaagster heeft verleend.

5. De overwegingen van het college

De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Aangezien verweerder tijdens het eerste consult de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘migraine’ heeft gesteld, neemt het college bij de beoordeling van het handelen van verweerder de NHG-Standaard Hoofdpijn als uitgangspunt. In deze standaard wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende typen hoofdpijn, waaronder migraine. Elk type hoofdpijn vraagt een andere benadering voor de behandeling van de hoofdpijnklachten. Een goede anamnese is dan ook van groot belang. In de standaard staat over de anamnese het volgende vermeld:

“          De anamnese bij hoofdpijnklachten kost soms veel tijd en kan meerdere consulten in beslag nemen. De huisarts vraagt naar:

-   aard, ernst, tijdstip van de dag, lokalisatie, patroon en duur van de hoofdpijn;

-   al dan niet bekend zijn met de huidige vorm van hoofdpijn;

-    begeleidende symptomen (misselijkheid, braken), aura of prodromale verschijnselen;

       -    provocerende factoren (hormonale of andere factoren zoals alcohol, drugs, leefstijl of spanningsgerelateerde factoren (…);

       -    visusstoornissen (…);

       -    (zelf)medicatie:

·          gebruik van analgetica (paracetamol, NSAID’s) of triptanen (…);

       -    gedrag tijdens een hoofdpijnaanval (bij clusterhoofdpijn loopt de patiënt radeloos rond, heeft bewegingsdrang, terwijl bij een migraineaanval de patiënt (bed)rust zoekt);

       -    (…)

       -    zorgen, ongerustheid, specifieke vragen en verwachtingen van de patiënt.”

Onder het kopje ‘Lichamelijk onderzoek’ vermeldt de standaard:

Verricht op indicatie:

-      neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor ernstige aandoeningen (tabel 1 en tabel 2) of voor het uitsluiten ervan;

       -    (…)

       -    een bloeddrukmeting bij een patiënt die 50 jaar of ouder is met een nieuwe episode van hoofdpijn om maligne hypertensie uit te sluiten;

       -    (gericht) lichamelijk onderzoek wanneer de hulpvraag van de patiënt daartoe aanleiding geeft;

       -    (…)

Bij afwezigheid van bovengenoemde indicaties heeft lichamelijk onderzoek geen aanvullende diagnostische waarde voor het stellen van de diagnose spanningshoofdpijn, migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn. (…)”

Voorts staat onder het kopje ‘Consultatie en verwijzing’ vermeld:

Indien er aanwijzingen zijn voor een ernstige, met hoofdpijn gepaarde, aandoening (tabel 1 en tabel 2) vindt overleg plaats met of (spoed)verwijzing naar een neuroloog plaats.

Overweeg consultatie van of verwijzing naar een in hoofdpijn deskundige neuroloog bij:

            -    twijfel aan de diagnose;

            -    (…)

            -    een eerste migraineaanval boven de leeftijd van veertig jaar;

            -    (…)

Tot slot wijst het college specifiek op tabel 2 van de standaard, waarin kenmerken worden opgesomd van “Ernstige, met hoofdpijn gepaard gaande aandoeningen, waarbij verwijzing naar de tweede lijn op korte termijn noodzakelijk is”. Eén van die kenmerken luidt: “nieuwe hoofdpijn leeftijd > 50 jaar”.  De bijbehorende dd luidt: “hersentumor, arteriitis temporalis (…) maligne hypertensie”

Het college komt nu toe aan de toetsing van het handelen van verweerder.

Allereerst overweegt het college dat de dossiervorming in het algemeen niet aan de eisen voldoet die daaraan worden gesteld. Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek dient een arts onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

Adequate dossiervoering dient de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht, strekt in geval van complicaties of incidenten tot vergemakkelijking van een reconstructie van de toedracht en stelt de behandelaar in staat

- waar nodig - verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid.

Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van een arts niet goed worden beoordeeld. Deze is dan ook van wezenlijk belang voor een goede beoordeling van het professionele handelen van een arts.

Het college stelt vast dat door de zeer summiere verslaglegging in het dossier, het afleggen van verantwoording door verweerder over het gevoerde beleid, ernstig is bemoeilijkt.

Voorts blijkt hieruit dat verweerder zich onvoldoende heeft gerealiseerd dat deze wijze van verslaglegging ook een goede overdracht aan zijn waarnemend collega’s in de weg heeft gestaan. Dit geldt temeer nu verweerder daags na het tweede consult met vakantie ging.

Door het ontbreken van adequate verslaglegging was ook voor zijn waarnemers slechts beperkte anamnestische informatie beschikbaar en kon niet worden vastgesteld wat er precies was uitgevraagd en onderzocht, wat de differentiaaldiagnostische overwegingen waren en hoe verweerder tot het door hem ingezette beleid was gekomen.

Hieruit volgt reeds dat er geen sprake is geweest van een goede en uitgebreide anamnese, die volgens de standaard noodzakelijk is. Dit klemt temeer daar verweerder ook op de zitting bepaald geen toereikende informatie heeft verschaft waaruit een adequate zorgverlening, een juiste behandeling en oplettend handelen valt af te leiden. Het college heeft niet de indruk gekregen dat verweerder bij zijn afwegingen de eerdergenoemde standaard heeft betrokken, laat staan dat hij zich heeft bekommerd om de vraag of er redenen waren om van deze richtlijn af te wijken. Verweerder kon in elk geval niet volstaan met, zoals hij ter zitting aangaf, het meten van de bloeddruk en het kijken met een klinische blik. Verweerder had meer vragen moeten stellen en had klaagster moeten vragen naar - onder meer -  de aard, de ernst, het tijdstip van de dag, lokalisatie, patroon en duur van de hoofdpijn; naar begeleidende symptomen, naar medicatiegebruik, naar visusstoornissen en naar het gedrag tijdens een hoofpijnaanval. Mede gelet op de leeftijd van klaagster (73 jaar) en het voor het eerst optreden van ernstige hoofdpijn, hadden conform de standaard deze alarmsignalen meer in acht moeten worden genomen. Ook hadden de zorgen en de ongerustheid van klaagster ter sprake dienen te komen, zeker omdat klaagster zich in de afgelopen jaren zelden tot verweerder had gewend en nu een spoedafspraak maakte waarbij zij aangaf erg ziek en afgevallen te zijn en naar een specialist doorgestuurd wilde worden.

Indien verweerder wel conform de standaard had gehandeld, had hij de in tabel 2 genoemde mogelijke aandoening, met als kenmerk “nieuwe hoofdpijn bij een volwassene van boven de 40 jaar” niet gemist, was hij daardoor gealarmeerd geweest en had hij een verwijzing naar een in hoofdpijn deskundige neuroloog dienen te overwegen. Er zou dan immers sprake kunnen zijn van een hersentumor.

Dat verweerder klaagster - ondanks haar verzoek daartoe - niet meteen heeft verwezen naar een specialist en eerst verder onderzoek wilde doen, acht het college in zijn algemeenheid weliswaar verdedigbaar, maar dan dient wel sprake te zijn van adequaat onderzoek en beleid en een adequate vastlegging daarvan. Het college kan het door verweerder ingezette beleid in niet volgen. Niet alleen omdat bloedonderzoek bij migraine in het geheel niet voor de hand ligt, maar vooral omdat de op 6 februari 2019 gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose al bij het volgende consult op 8 februari 2019 werd verworpen, omdat, ‘de Naproxen niet tot vermindering van de hoofpijnen had geleid’. Voor het college is onbegrijpelijk dat het gebruik van Naproxen reeds na 1 dag werd gestopt en dat het medicatiebeleid ineens werd aangepast aan een vermoedelijke buikgriep.

Als, zoals verweerder ter zitting heeft verklaard, dit is gedaan omdat klaagster geen hoofdpijnen meer zou hebben, lijkt deze verklaring ongeloofwaardig gelet op zijn andersluidende toelichting in het verweerschrift, het standpunt van klaagster en het (andermaal) ontbreken van enige schriftelijke vastlegging daarvan in het medisch dossier.     

De conclusie is dan ook dat verweerder bij beide consulten niet conform de geldende richtlijnen heeft gehandeld, noch er gemotiveerd van is afgeweken. Zijn beleid is op wezenlijke onderdelen onvoldoende geweest en bovendien is de vastlegging van het gevoerde beleid onvoldoende. Het college is van oordeel dat verweerder onvoldoende aandacht voor de klachten van klaagster heeft gehad en niet adequaat heeft gereageerd. Verweerder heeft daarmee tuchtrechtelijk ernstig verwijtbaar gehandeld. Alle onderdelen van de klacht zijn derhalve gegrond.

De maatregel

Met het oog op de aan verweerder op te leggen maatregel, verwijst het college naar het tuchtrechtelijk verleden van verweerder. Bij beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven van 27 mei 2015 (zaaknummer 14179b) is aan verweerder een berisping opgelegd wegens een combinatie van geen/onvoldoende dossiervorming en het niet verrichten van voldoende lichamelijk onderzoek bij een patiënt. Het door verweerder ingestelde hoger beroep is bij beslissing van 19 mei 2016 door het Centraal Tuchtcollege (zaaknummer C2015.244) verworpen en de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel is bevestigd. Ter zitting in de onderhavige zaak, heeft klaagster naar deze beslissing van het Centraal Tuchtcollege, die in het BIG-register is gepubliceerd, verwezen.

Daarnaast is bij beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven van 24 mei 2019 (zaaknummer 18125) wederom een berisping aan verweerder opgelegd, vanwege het niet adequaat reageren en het hebben van onvoldoende aandacht voor de klachten van de patiënt. Ter zitting in de onderhavige zaak, heeft de gemachtigde van verweerder aangegeven dat laatstgenoemde uitspraak van het tuchtcollege bij de beoordeling van de klacht niet kan worden meegewogen, omdat de consulten met klaagster van vóór deze uitspraakdatum zijn. Verweerder heeft daarnaast aangegeven dat hij sinds de uitspraak van 24 mei 2019 veel aandacht heeft voor de dossiervoering.

Juist is dat het handelen in de huidige klachtzaak dateert van vóór de uitspraak van 24 mei 2019. Het college zal de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 19 mei 2016 echter wel meewegen waarbij aan verweerder een berisping werd opgelegd wegens geen of onvoldoende dossiervorming en gebrekkig onderzoek. Kennelijk heeft deze eerdere berisping die betrekking heeft op vergelijkbaar handelen, verweerder onvoldoende aanleiding gegeven zijn handelen te verbeteren.

Het college rekent het verweerder tuchtrechtelijk zwaar aan dat hij zich na de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege nu wederom onvoldoende rekenschap heeft gegeven van het belang van een deugdelijke dossiervoering en in strijd met de ter zake voor hem geldende professionele maatstaven heeft gehandeld.  

Verweerder heeft bovendien, ondanks de eerdere tuchtrechtelijke veroordeling(en), wederom geen blijk gegeven van zelfinzicht en zich weinig invoelend jegens klaagster betoond. Verweerder heeft ter zitting gemeend te moeten aanvoeren dat hij tot op hoge leeftijd van plan is zijn vak uit te oefenen omdat hij “wat toe te voegen heeft aan de gezondheidszorg”. Mede gelet op dit gebrek aan zelfinzicht, waardoor de kans op herhaling niet onaannemelijk geacht wordt, en ontbreken van besef dat dergelijke opmerkingen in de gegeven situatie jegens klaagster minder gepast zijn, zal het college dit keer niet kunnen volstaan met een berisping. Aan verweerder zal een gedeeltelijk onvoorwaardelijke (nu een eerdere berisping kennelijk onvoldoende effect heeft gehad) en een gedeeltelijk voorwaardelijke schorsing (als stok achter de deur bij toekomstig handelen) worden opgelegd.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gegrond;

-          schorst de bevoegdheid van verweerder om de aan de inschrijving in het register verbonden bevoegdheden uit te oefenen voor de duur van drie maanden, waarvan twee maanden voorwaardelijk, met bevel dat de maatregel voor wat betreft het voorwaardelijke gedeelte niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het bevoegde regionale tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat verweerder voor het einde van een proeftijd van twee jaren zich heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als huisarts behoort te betrachten dan wel in strijd is met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt;

-          bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag na het verstrijken van het onvoorwaardelijke gedeelte van deze maatregel;

-          bepaalt dat de proeftijd uitsluitend geldt gedurende de periode dat verweerder in het register is ingeschreven en bevoegd is de daaraan verbonden bevoegdheden uit te oefenen.

Aldus beslist door T. Zuidema, voorzitter, A. de Jong en C.L.S.M. Stuurman, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.W.M. Hillenaar, secretaris, en uitgesproken door K.A.J.C.M. Van den Berg Jeths-van Meerwijk op 1 juli 2020 in aanwezigheid van de secretaris.

secretaris                                                                                                                         voorzitter