ECLI:NL:TGZRAMS:2020:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/006

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:84
Datum uitspraak:	21-07-2020
Datum publicatie:	21-07-2020
Zaaknummer(s):	2020/006
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verweerder wordt verweten de klachten van patiënt niet serieus genoeg te hebben genomen en ten onrechte niet eerde een scan heeft laten maken, waardoor de diagnose (een tumor) niet tijdig is gesteld. Deels gegrond, waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 6 januari 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

KNO-arts,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting van 19 juni 2020 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder heeft zich laten bijstaan door mr. De Ridder voornoemd.

2. De feiten

2.1. De vader van klaagster heeft zich op 18 april 2019 op het spreekuur bij verweerder gemeld. In het medisch dossier is bij 18 april 2019, 10.19 uur vermeld:

“ Reden van komst: juni vorig jaar MDL scopie nav globusklachten links, KNO cricopharyngeus

hypertrofie, echter verwees hem naar E voor scopie, geen verbetering op pantoprazol. Echter toen door misverstand sedatie geweigerd. Nog immer last, vooral hoog, links keel, eten zakt niet goed, drinken goed, zuurboeren+ g stabiel

Anamnese

Een aantal maanden een stekende pijn bij slikken in de keel links, straalt uit naar het linker oor. Kan aardappelen en groenten en brood eten zolang hij erbij drinkt. Kan harde dingen niet goed doorslikken. Heeft ook al een tijd een globusgevoel, waarvoor logopedie, dit helpt goed. Echter nu even niet geweest, wil eerst uitslagen van KNO weten. Is de laatste maanden 4 kg afgevallen. Stem is normaal, niet hees.

Voorgeschiedenis, KNO blanco.

Allergie: geen Roken: ja, 11 jaar gestopt. Alcohol 2-3 glazen per dag

Medicatie: zie lijst

Onderzoek

Oren: ADS sclerotisch trommelvlies

Neus: goed doorgankelijk, geen poliepen, normaal slijmvlies

Keel: farynxbogen trekken symmetrisch op, normaal slijmvlies en gingiva, kleine tonsillen in situ

Geeft pijn aan net onder de kaakrand links aan. Bij palpatie onderkaak en hals geen bijzonderheden. Bimanuele palpatie zonder afwijkingen, geen speeksel steen in de ductus

Conclusie

Pijn bij slikken links onder de kaakrand zonder zichtbare afwijkingen.

Beleid

Echo hals, Tc nadien”

Bij scopie is vermeld “ja”

Bij diagnoseregistratie: “globusgevoel ”

2.2. In het medisch dossier is bij 18 april 2019, 17:29 vermeld:

“ TC: met partner

Echo hals

Normaal beeld speekselklieren. Geen pathologische klieren in de hals. Normale reactieve kliertjes. Echografisch geen bijzonderheden.

uitslag doorgegeven, behandelplan doorgenomen, conclusie en vervolg besproken, conform normaal consult ”

2.3. Op 18 oktober 2019 heeft de vader van klaagster zich opnieuw bij verweerder gemeld. In het medisch dossier is vermeld:

“ Komt nu met pijn linker oor

Al maanden pijn linker oor, geen loopoor. Volgens huisarts prop

Onderzoek

AS: cerumen verwijderd, pijn hiermee iets minder

Tijdens onderzoek klaagt patient ook over pijn keel links met slikken

Flexible nasopharyngolaryngosocpie: geen afwijkingen neusholte, pharynx en larynx, symmetrische stembanden.

Conclusie

Pijn oor links bij cerumen prop, nu verwijderd,

pijn links bij het slikken zonder oorzaak.

Beleid

Uitleg, geen verklaring pijn linker hals,”

Bij Scopie is “ja” vermeld.

Bij Diagnose registratie: “cerumenprop ”

2.4. Op 28 oktober 2019 heeft klager zich gewend tot een collega van verweerder. Hij heeft in het medisch dossier opgenomen:

“ Nog weer pijn in rond oor ook sinus regio keel is st quo

Heeft zelf het idee dat eea ontstaan is na vorig bezoek.

AS LHM geen zwelling of roodheid ook uitwendig niet

RA rustig

oraal gb prothesen is

CT sinus ”.

2.5. Op 1 november 2019 heeft klager zich gewend tot de physician assistent. Hij is gezien door de physician assistent en verweerder. In het medisch dossier is – voor zover hier van belang – vermeld:

“ Bloeden eafwijking sinus piriformis links, proximale oesophagus

CT hals

panscopie

kreat

(..)

Radiologie-aanvraag poli controle (..)

Aangevraagde verrichtingen: ct hals/thorax (..)

Verrichting(en): onderzoek onder narcose ”.

2.6. Op 6 november 2019 heeft verweerder in het dossier vermeld:

“ Uitleg op poli aan patient en partner over uitslag

Verdenking T3 hypopharynxcarcinoom, mogelijk afwijkingen longen die ermee te maken hebben.

Verwijzing X U

TC 8 dagen voor pa uitslag ”.

2.7. Op 14 november 2019 heeft verweerder in het dossier vermeld:

“ Telefonisch consult:

Patient kreeg uitleg over de uitslag

Aanvullend onderzoek

Pathologie: Hypofarynx slijmvliesbiopten (sinus piriformus/oesofagus links) met uitgebreide localisatie van een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom.

Conclusie

PCC hypopharynx

Beleid

Is in X, krijgt PET scan ”.

2.8. Op 25 november 2019 heeft verweerder in het dossier vermeld:

“ Telefonisch consult met dochter

Is boos over dat de diagnose zo laat is gesteld. Door meerdere specialisten (huisarts, long, MDL)

Beleid

Uitleg, dat er per keer bekeken wordt of een scan nodig is, bij haar vader niet nodig geacht. wel een keer een echo.

Achteraf had een scan misschien de tumor eerder aan kunnen tonen. Maar dat is met de kennis die er nu is.

afspraak op de poli aangeboden. Vindt dit gesprek al fijn. ”

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onvoldoende doortastend is geweest bij het onderzoek van haar – inmiddels overleden – vader. Daarnaast is het gesprek dat zij heeft gevoerd met verweerder niet bevredigend verlopen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. (Zie bijvoorbeeld CTG 2006/130)

5.2. Kern van de klacht is dat verweerder tijdig de juiste diagnose heeft gemist. Op zich zelf behoeft het missen van een diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder zijn onderzoek heeft verricht in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.3. Verweerder heeft de vader van klaagster voor het eerst gezien op 18 april 2019. De vader van klaagster heeft zich bij verweerder gemeld met een al een aantal maanden bestaande stekende pijn bij het slikken in de keel links.

5.4. Uit het medisch dossier volgt dat verweerder naar aanleiding van de door de vader van klaagster geuite klachten onderzoek naar onder andere het keelgebied heeft verricht en daar geen afwijkingen heeft geconstateerd. Een echo ter uitsluiting van pathologische klieren leverde evenmin afwijkingen op. Onder deze omstandigheden en gelet op het recent verrichte gastroscopisch onderzoek door de MDL-arts waarbij evenmin afwijkingen zijn geconstateerd is naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder op dat moment bij zijn eerste onderzoek – hoewel het college zich ook had kunnen voorstellen dat verweerder de vader van klaagster onder controle had gehouden om het verdere verloop actief te kunnen monitoren - nog een afwachtende houding heeft aangenomen.

5.5. Verweerder heeft de vader van klaagster wederom gezien op 18 oktober 2019. De vader van klaagster was doorgezonden door de huisarts in verband met pijnklachten aan het oor. Verweerder heeft een cerumenprop verwijderd en naar aanleiding van geuite klachten over pijn in de keel links bij het slikken een onderzoek met een flexibele scoop verricht, waarbij hij geen afwijkingen heeft geconstateerd. Verweerder heeft naar mede uit het verweerschrift blijkt de conclusie getrokken dat de pijn waarschijnlijk toegeschreven kon worden aan de prop. Verweerder heeft er op dat moment wederom voor gekozen het initiatief voor een verder onderzoek bij de vader van klaagster te leggen.

5.6. Het college acht het verrichte onderzoek op 18 oktober 2019 en het neerleggen van het initiatief bij de vader van klaagster op dat moment niet langer een adequate reactie. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij reeds bij het eerste bezoek kennis heeft genomen van het medisch dossier van de vader van klaagster. Verweerder was er – zoals ter zitting ook erkend - van op de hoogte dat de vader van klaagster zich met zijn klachten ook had gewend tot onder andere een longarts en een MDL-arts, maar dat dit niet heeft geleid tot het vinden van een oorzaak voor en een oplossing van zijn klachten. Ook een na 18 april 2019 verricht CT-scanonderzoek van het abdomen en een verrichte oesogafo-gastrocopie op verzoek van de MDL-arts lieten geen afwijkingen zien. Verweerder was er voorts van de hoogte dat de slikklachten, als door de vader van klaagster gemeld, reeds langer dan een aantal maanden bestonden. Blijkens het medisch dossier had de vader van klaagster reeds vanaf 27 september 2017 deze klachten geuit. De klachten bestonden ten tijde van het onderzoek inmiddels mitsdien al meer dan twee jaar. Daarbij komt dat het verwijderen van de prop geen logische oorzaak is voor het verminderen van de klachten, omdat na verwijdering geen sprake was van enige afwijking in de gehoorgang. Een enkele prop veroorzaakt geen klachten als door de vader van klaagster geuit. Verweerder had in plaats van het wederom heenzenden van de vader van klaagster en het bij hem neerleggen van een initiatief om zich bij wijzigende omstandigheden te melden op dat moment de regie moeten nemen en nader onderzoek moeten verrichten, waarbij het laten verrichten van een CT-scan van de hals aangewezen was geweest.

5.7. Het college merkt hierbij op dat geen sprake is van wijsheid achteraf. Het college realiseert zich ook dat de uiteindelijk gevonden aandoening een zeldzame aandoening is. Niet uit het oog kan echter worden verloren dat juist in een situatie waarbij na een gastrocopie en een CT-scan van het abdomen geen afwijkingen worden gevonden en dat hetzelfde geldt bij het onderzoek door verweerder met een scoop de arts erop bedacht moet zijn dat het probleem in het overgangsgebied tussen keelholte en slokdarm zit. Een gebied dat zich noch bij het ene onderzoek, noch bij het andere onderzoek goed laat exploreren. Verder kan niet uit het oog worden verloren dat de vader van klaagster steeds heeft aangeven dat sprake is van slikklachten die links zijn gelokaliseerd en uitstralen naar het oor, welke klachten – met name de duidelijke lokalisatie aan één zijde en de uitstraling naar het oor - niet zonder meer duiden op het zogenoemde globusgevoel, terwijl daarnaast bekend is dat de vader van klaagster heeft gerookt en alcohol heeft gebruikt. Deze gegevens bij elkaar hadden verweerder – die naar zijn gemachtigde ter zitting heeft verklaard op oncologisch gebied zeer goed thuis is - ertoe moeten brengen rekening te houden met de mogelijkheid van het bestaan van de uiteindelijk gediagnosticeerde afwijking. Het college wijst volledigheidshalve op de Landelijke richtlijn HYPOFARYNXCARCINOOM . Weliswaar behelst deze richtlijn geen (uitgebreide en directieve) aanwijzingen voor onderzoek, maar wel wordt zo nodig een combinatie van klinisch onderzoek, endoscopie en CT/MRI aanbevolen en is vermeld dat signaalklachten als onder andere aanhoudende slikklachten, keelpijn en uitstralende pijn naar het oor nadere analyse vereisen en dat alcoholgebruik en roken risicofactoren zijn voor het krijgen van een tumor in het hoofd-halsgebied.

5.8. Het college hecht eraan ter voorlichting van klaagster op te merken dat ook in het geval verweerder op 18 oktober 2019 een CT-scan van de hals had laten maken dit naar alle waarschijnlijkheid niet tot een betere afloop had geleid. Het ziekteproces was op dat moment al te ver voortgeschreden.

5.9. De klacht van klaagster over de wijze waarop het gesprek tussen verweerder en haar is verlopen treft geen doel. Ter zitting heeft klaagster niet weersproken de juistheid van hetgeen door verweerder in het medisch dossier is vermeld. Zij heeft aangegeven dat zij het gesprek met verweerder heeft gevoerd, omdat dit naar haar opvatting nodig was voordat zij een klacht tegen verweerder kon indienen. Vanuit dat oogpunt was het gesprek voor haar inderdaad bevredigend en heeft verweerder dit ook zo kunnen opvatten. Van het niet nakomen van gedane toezeggingen is het college niet kunnen blijken.

5.10. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens de vader van klaagster had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel van een waarschuwing is daarvoor passend. Het college heeft hierbij overwogen dat verweerder niet kan worden verweten dat hij de klachten van de vader van klaagster niet serieus heeft genomen of slordig is geweest bij zijn onderzoek. Verweerder kan wel worden verweten dat hij een onjuiste inschatting heeft gemaakt ten aanzien van het inzetten van onderzoeksmethoden. In de gegeven situatie - gelet op de ernst en de duur van de klachten - had verweerder ook het inzetten van een CT-scan van de hals moeten beproeven. Het onder de gegeven omstandigheden inzetten van dit middel is binnen de beroepsgroep van verweerder ook de norm.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart het klachtonderdeel dat ziet op het onvoldoende doortastend optreden van verweerder gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door:

J. Brand, voorzitter,

C.M.F. Kruijtzer, J.Q.P.J. Claessen en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-arts,

C.C.B.M. van Kimmenade, lid-jurist,

bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 21 juli 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter