ECLI:NL:TGZRAMS:2020:58 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/345

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:58
Datum uitspraak:	10-04-2020
Datum publicatie:	10-04-2020
Zaaknummer(s):	2019/345
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder, plastisch chirug, onder meer haar verwondingen door een auto-ongeval in het buitenland niet goed te hebben beoordeeld en behandeld. Ook was de bejegening volgens klaagster niet empatisch. Klaaster is beide onderbenen kwijtgeraakt. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 9 september 2019 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag Keppel,

tegen

C,

arts,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen;

- een aanvullend schrijven van klaagster;

- het verweerschrift met bijlagen, voor een cd-rom en een usb-stick met beeldmateriaal wordt verwezen naar het de zaak met nummer 19/344;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Beide advocaten hebben een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De beoordeling

2.1. De opname van klaagster in het E, locatie D, in de periode van 14 september 2009 tot en met 6 april 2010 (met een onderbreking van 16 november 2009 tot 12 januari 2010 voor verpleging elders) is voor haar een extreem pijnlijke en zware periode geweest. Dit lijden heeft niet het gewenste resultaat gehad; haar beide onderbenen zijn op 27 januari 2010 geamputeerd. Klaagster is van oordeel dat er veel is misgegaan. Het college ziet zich gesteld voor de vraag of verweerder, als plastisch chirurg betrokken bij de behandeling van klaagster, binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Kortgezegd, of hij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld.

2.2. De klachtonderdelen luiden, zakelijk weergegeven, dat verweerder in zijn zorgplicht voor klaagster tekort is geschoten door:

1. onvoldoende empathie;

2. geen informed consent;

3. gebrekkige kwaliteit van behandelingen en beslissingen.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

2.3. Klaagster, destijds 22 jaar oud, is op 2 augustus 2009 tijdens een vakantie met haar echtgenoot in Zuid-Afrika slachtoffer geworden van een ernstig verkeersongeval. Zij is van 2 augustus 2009 tot en met 12 september 2009 behandeld in het F te G. Haar behandelend orthopedisch chirurg daar was dr. H.

2.4. Op 14 september 2009 is klaagster opgenomen in het E, locatie D. Dit is een Level-2 traumaziekenhuis (geschikt voor de behandeling van ernstig gewonde multitrauma patiënten, met uitzondering van ernstig hoofdletsel).

2.5. Op 25 april 2019 is prof. dr. I, traumachirurg te J, op instigatie van het E door de rechtbank Midden Nederland tot deskundige benoemd in de door klaagster tegen het E aangespannen civiele procedure. De feitenvaststelling in het deskundigenrapport van 5 februari 2019 staat tussen partijen niet ter discussie, hoewel klaagster heeft verzocht hier geen gebruik van te maken. Het college gaat aan dit verzoek voorbij en zal op onderdelen gebruik van maken van de feitenvaststelling in het verslag. Conclusies trekt het college zelf.

In het deskundigenrapport staat als samenvatting van de behandeling van klaagster, voor zover hier van belang:

“Op 2 augustus 2009 was patiënte betrokken bij een ernstig auto-ongeval in Zuid-Afrika. Zij liep hierbij meerdere ernstige en levensbedreigende letsels op van hoofd, borstkas en borstholte, buik en beide benen (met ernstig bot en weke delen letsel) en werd in kritieke conditie opgenomen in de F. Patiënte onderging op de dag van opname een spoedoperatie in de buik en aan beide benen. In de bijna 6 weken daarna onderging patiënte nog 8 operaties aan de benen, deels ter stabilisatie van de fracturen (botbreuken) maar vooral voor het debrideren (schoonmaken) van de wonden en het behandelen van de opgetreden infecties aan de benen. Bij de laatste operatie in Zuid-Afrika is ook een (tijdelijke) huidtransplantatie met donorhuid aan het rechter been verricht. Tevens zijn de wonden gedurende meerdere dagen behandeld met vacuümtherapie (“VAC – Vacuum Assisted Closure – dressing”).

Bij ontslag uit het ziekenhuis in Zuid-Afrika op 13 september 2009 was sprake van een patiënte met een reactieve depressie, ernstig eiwittekort, bloedarmoede, Complex Regionaal Pijnsyndroom, schildklierstoornis, en met bacteriën geïnfecteerde wonden van beide benen, waarbij bloot bot lag zonder adequate bedekking van spier en/of huid.

Op 14 september 2009 is patiënte opgenomen in het E in D. Tijdens de opname alhier heeft in multidisciplinair verband diagnostiek en behandeling van de bovengenoemde problemen en letsels plaatsgevonden. Er werden 6 operaties verricht om de wonden te debrideren (chirurgisch schoonmaken), de infecties te bestrijden en de fracturen te stabiliseren en te bedekken (waar onder een zeer complexe plastisch chirurgische operatie op 7 oktober 2009). Op 16 november 2009 werd patiënte overgeplaatst naar het K in L.

Op 13 januari is patiënte opnieuw opgenomen in het E in verband met gecompliceerde wonden. In drie operaties is geprobeerd de wonden schoon en vitaal te krijgen maar aangezien dit niet mogelijk was is op 27 januari 2010 een guillotine-amputatie (amputatie waarbij de amputatiestomp wordt opengelaten) van beide onderbenen verricht vlak onder de knie. Daarna zijn de wonden nog 5 keer op de operatiekamer verzorgd en bedekt met onder andere Aquacel (type wondverband) en vacuümtherapie (VAC).

Op 6 april 2010 is patiënte op eigen verzoek opgenomen in het M in N. Op dat moment was zij in redelijke conditie en had ze hypergranulerende wonden aan beide bovenbenen en de beide amputatiestompen. Tevens was er een niet-genezen wond op de stuit. De wonden waren geïnfecteerd. Patiënte gebruikte uitgebreide pijnmedicatie. In 7 operaties zijn de wonden schoongemaakt en uiteindelijk bedekt met huidtransplantaties. Op 14 mei 2010 werd patiënte naar huis ontslagen. In de periode daarna is de verdere revalidatie gestart in het K in L.”

2.6. Klaagster werd ernstig gewond opgenomen in het E te D. Zes weken na het ongeval hadden haar benen geen adequate bedekking, was er geen stabiele situatie van de botten, werden er drie soorten infecterende bacteriën in de wonden aangetroffen en was zij ernstig ondervoed. Voor een meer gedetailleerde weergave van de medische situatie van klaagster ten tijde van haar aankomst in D en de hierop ingezette behandeling verwijst het college naar het onder deze uitspraak als bijlage (4.) opgenomen hoofdstuk 5. van het deskundigenrapport van prof. I van 5 februari 2019 .

2.7. Niet is gebleken dat ‘informed consent’ over de door verweerder uitgevoerde operatie op 7 oktober 2009 ontbrak. Het medisch dossier vermeldt hierover, voor zover van belang:

“Mv/dM/verwer/Q (verpleging): gesprek met pte en haar echtgenote op haar kamer op H3 inzake operatie woensdag 7/10. Te behandelen probleem betreft expositie tibia bdz, L>R. Streven is locale rotatie (perforator) lap voor bedekking tibia R en vrije rectus lap op de a. ti bant links. Angio toont intacte vaten bdz. Status na laprotomie in ZA via mediane incisie. Operatie, mogelijke complicaties ne nabehandeling vrije lap uitvoering uitgelegd. Noodzaak tot re-interventie behoort tot mogelijkheden. Na Ok in principe nacht op PACU. Tot de potentiële complicaties behoort ook het verlies van de lap door welke oorzaak dan ook. In niet getraumatiseerd gebied is de kans daarop klein (<5%), maar gezien ongeval etc. etc. moet de kans bij deze pte wel hoger worden ingeschat. In dat geval zijn we terug bij af en dat heeft pte en haar echtgenote goed begrepen. Idem geldt voor voorgenomen perforatorlap. Oogsten rectusspier via eerdere laparatomie litteken. SSGs van boven(benen). Ook bij succesvol verloop kans dat additionele SSGs nodig zullen zijn om alle wonden dicht te krijgen. …”

In de rondzendbrief van 3 oktober staat, voor zover hier van belang:

“Aanstaande woensdag zal de volgende operatie plaatsvinden. Het zal een lange operatie worden van zo’n 8 uur. Het voorlopige plan is dat spierweefsel uit de buikwand zal worden gehaald voor het bedekken van het bot op het linkeronderbeen em dat er spierweefsel uit het rechteronderbeen zal worden gebruikt voor het rechter onderbeen. Spieren worden losgemaakt van bloedvaten en weer vastgemaakt aan andere bloedvaten. Ook zal er huid van A gerbuikt worden om de spieren weer te bedekken. 10% kans dat deze langdurige operatie niet lukt vertelde de plastisch chirurg ons. De buik zal verzwakt worden. Een andere optie is spierweefsel van de rug/schouder maar dit levert problemen op wanneer A weer zal proberen te gaan lopen met krukken.”

Het klachtonderdeel spitst zich toe op de vraag of de mogelijk voorgehouden 10% kans op mislukking geen valse verwachtingen heeft geschapen en er derhalve geen sprake was van instemming met een behandeling met een feitelijke veel hogere kans op mislukking. De fysieke toestand van klaagster, waar onder haar ondervoeding, was namelijk veel slechter dan de verdubbeling van het gemiddelde, waar de 10% op is gebaseerd. Het college stelt vast dat het medisch dossier spreekt van een hogere kans zonder hier een percentage aan te verbinden. In de rondzendbrief wordt 10% genoemd. Vast staat dat in ieder geval is benoemd dat het risico voor klaagster aanzienlijk hoger was dan gemiddeld. Het is voorts niet verwijtbaar dat verweerder zich bij de voorlichting beperkt heeft tot zijn deel van de operatie. Ook valt overigens niet in te zien dat verweerder tuchtrechtelijk gehouden was een grotere rol te nemen in de behandeling van klaagster dan waar het dossier nu blijk van geeft. De door verweerder gegeven informatie is niet onredelijk of anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klachtonderdeel 2 is ongegrond.

2.8. Binnen de context van het behoud van de benen van klaagster was de operatie van 7 oktober 2009 noodzakelijk (het bot moest worden afgedekt met vitaal spierweefsel) en succesvol, hoe cynisch dit na het verlies van beide benen en de hieraan voorafgaande lijdensweg door onder meer de open wonden op het bovenbeen voor het afnemen van huid, ook moet klinken. Klachtonderdeel 3 is ongegrond.

2.9. Op 26 maart 2010 heeft er tijdens een consult een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerder. Het tijdsverloop tussen het in consult vragen van verweerder (op of vermoedelijk kort na 9 maart 2010) en het consult is lang, echter in de gegeven situatie (consult moest tijdens verbandwissel, verweerder parttime op meerdere locaties van het ziekenhuid werkzaam en geen spoed) niet onredelijk lang. Het tijdens het consult gevoerde gesprek is niet goed verlopen. Partijen verschillen van mening over de precieze gang van zaken. Klaagster stelt dat verweerder haar de schuld zou hebben gegeven dat de wonden niet goed genazen. Verweerder ontkent dit. Verweerder heeft klaagster in ieder geval aangesproken over het belang van voldoende voedselinname en dit naar eigen zeggen wellicht op een belerende toon gedaan. Verder heeft (ook) hij klaagster voorgesteld wederom een huidtransplantatie te ondergaan. Klaagster is hierop boos geworden, heeft verweerder weggestuurd en heeft het advies niet overgenomen. Op haar initiatief is de behandeling (succesvol) overgenomen door het M te N. Het college was niet bij het consult op 26 maart 2010 aanwezig. Het is bovendien meer dan 10 jaar geleden, hetgeen reconstructie nog moeilijker maakt. Het gesprek zal zeker geen hoog empathisch gehalte hebben gehad maar niet kan worden vastgesteld dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door klaagster onheus te bejegenen. Ook het eerste klachtonderdeel zal worden afgewezen.

2.10. De klacht zal in al zijn onderdelen ongegrond worden verklaard.

3. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond;

Aldus beslist door:

J. Recourt, voorzitter,

J.W.D. de Waard, R.A. Droog en P. Houpt, leden-chirurg,

C.H. van Dijk, lid-jurist,

bijgestaan door C. Verdaasdonk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 10 april 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter

4. De bijlage

Hoofdstuk 5 van het deskundigenrapport van prof. Dr. I van 5 februari 2019.

“5. Hoe was de toestand van patiënte en hoe was, meer specifiek, de toestand van de onderste extremiteiten op het moment van vertrek uit Zuid-Afrika, respectievelijk het moment van opname in het E?

De toestand bij vertrek uit Zuid-Afrika kan in principe gelijk worden gesteld aan die bij aankomst in het E, aangezien mij uit de documentatie van SOS International niet is gebleken dat tijdens de repatriëring een nieuwe toestand is ontstaan. De bovengenoemde complicaties 8 t/m 12 zijn mogelijk tijdens de opname in Zuid-Afrika en voorafgaand aan de repatriëring (deels) genezen. Het dossier geeft daarover geen duidelijkheid. Bij opnamen in het E op 14 september 2009 zijn volgende diagnosen gedocumenteerd:

1. Goed genezen buikwond (status na buikoperatie i.v.m. mesenteriumletsel)

2. Geïnfecteerde fracturen en osteosynthesen van beide onderbenen met zeer forse huideffecten en avitaal (dood) bot zichtbaar

3. Depressie

4. Ernstige ondervoeding, zich onder andere uitend in ernstig eiwittekort (hypoalbuminemie)

5. Veel pijn

Op basis van de situatie bij vertrek uit Zuid-Afrika kan aangenomen worden dat er nog steeds sprake was van:

1. Fibrosering van de spieren in de onderbenen

2. Bloedarmoede (anemie)

3. Verminderde schildklierfunctie (hypothyreoïde)

4. Eiwittekort (hypoalbuminurie), als uiting van ondervoeding

De röntgenfoto’s die kort na de opname in het E zijn gemaakt toonden, in aanvulling op het verslag zoals vermeld in het medisch dossier van het E, het volgende (alleen de voor de vraagstelling relevantie foto’s worden beschreven):

16-09-09 en 17-09-09

- X-bovenbeen Li: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Callusvorming (beginfase van fractuurgenezing).

- X-bovenbeen Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Callusvorming.

- X-onderbeen Li: osteosynthese cf. beschrijving vraag 3. Multipele kleine boorgaten proximale tibia. Uitgebreide clacificaties in de weke delen.

- X-onderbeen Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Valgusstand (scheefstand) ruim 20 graden.

- X-knie Li: osteosynthese cf beschrijving vraag 3 Callusvorming

- X-knie Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3 Callusvorming

- X-voet Li: schroef- en K-draad fixatie van Lisfranc letsel, stand voor zover te oordelen goed.

- X-voet RE: abnormale stand van de voorvoet en tetatarsalia, mogelijk fractuur os naviculare.

21-09-09:

CT-scan enkel/voet Re: bevestiging van bovenstaande X-voet Re, gemiste en/of niet behandelde fracturen van os naviculare (voorvoet) en in ieder geval de tarso-metatarsale gewrichten van de 2^e,3^e en 4^e straal. Abnormale stand.

29-09-09:

- Peroperatieve doorlichtingsfoto’s van het aanbrengen van een hybride fixatuur externe (type externe fixateur; combinatie van ring en fixateurpennen) op het rechter onderbeen.

23-09-09:

-X-onderbeen Re: hybride fixateur externe in situ, abnormale stand van eerder grotendeels gecorrigeerd.

23-10-09:

-X-onderbeen Li en Re: beeld globaal conform 23-09-09. Fracturen nog niet geconsolideerd; nauwelijks callus. Rechts gentamycinekralen (lokale antibiotica) in situ.

28-12-09:

-X- onderbeen Li en Re: beeld globaal conform 23-10-09. Fracturen nog niet geconsolideerd; nauwelijks callus. Uitgebreide verkalkingen in de spieren van het onderbeen.

(…)

16-09-09:

Twee foto’s van het rechter onderbeen waarvan een groot stuk anterolateraal (volgens dossier 28x8 cm) bedekt is met recente huidtransplantatie. In de wond is bloot liggend bot en schroef zichtbaar.

13-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s op 17-09-09 zijn gemaakt)

Foto van het linker onderbeen met zeer groot huiddefect (van iets onder de knie tot vlak boven de enkel) aan de voorzijde van het been, ongeveer de helft van de circumferentie. Er is een blootliggend stuk tibia van naar schatting 8-10 cm. Hierin zitten meerdere (ongeveer 30) boorgaten. Foto van het rechter onderbeen met een groot huideffect (van iets onder de knie tot vlak boven de enkel) aan de voorzijde van het been.

Commentaar deskundige: Dergelijke boorgaten worden gemaakt om de doorbloeding van het bot te beoordelen en te stimuleren. Het bot lijkt overigens niet met periost bedekt (hetgeen nodig is voor de levensvatbaarheid van het bot) en is ter plaatse waarschijnlijk dood.

15-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s kort na 22-09-09, de datum waarop de eerste huidtransplantaties in het E zijn verricht, zijn gemaakt).

Foto’s van het rechter onderbeen waarbij het bovenbeschreven huideffect met een ‘split skin graft’ is bedekt. Het transplantaat is nog vers en lijkt goed aangeslagen. Het blootliggende bot is nog aanwezig.

15-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s op of omstreeks 29-09-09, de datum waarop de eerste huidtransplantaties in het E zijn verricht, zijn gemaakt).

Foto’s van beide onderbenen, waarbij de huidtransplantaten van de week ervoor vrijwel volledig zijn aangeslagen. Er is een groot botdefect in de voorzijde van de linker tibia, waar meerdere flexibele intramedullaire pennen (zie beschrijving bij vraag 3) zichtbaar zijn. Op de rechter tibia is een defect van enkele centimeters zichtbaar.

07-10-09

Fotoserie van de uitgebreide gecombineerd trauma chirurgische en plastisch chirurgische operatie waarbij het blootliggende en geïnfecteerde bot van beide onderbenen is gedebrideerd (schoongemaakt). Het huid/spierdefect ter hoogte van de rechter proximale tibia is bedekt met een’’rotatielap’ (lokale verschuivingsplastiek) van huid en subcutis in combinatie met een ‘split skin graft’ (huidtransplantatie) Het (veel grotere) huid/spierdefect ter hoogte van de linker proximale tibia en het onderliggende grote botdefect (deel van het bot ontbreekt) is bedekt met een ‘vrije lap’ (verplaatsing van spier met aan- en afvoerende bloedvaten) van een van de buikspieren, in combinatie met een ‘split skin graft’.

Commentaar deskundige: het betreft een langdurige en complexe operatie, waarbij met microchirurgische technieken met behulp van een operatiemicroscoop kleine bloedvaten aan elkaar worden gehecht. De foto’s aan het einde van de ingreep tonen een volledige en fraaie bedekking van de defecten.

(…)”