ECLI:NL:TGZRAMS:2020:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/344

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:57
Datum uitspraak:	10-04-2020
Datum publicatie:	10-04-2020
Zaaknummer(s):	2019/344
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder, arts en hoofdbehandelaar van klaagster, onder meer haar verwondingen door een auto-ongeval in het buitenland niet goed te hebben beoordeeld en behandeld. Ook was de bejegening volgens klaagster niet empatisch. Klaaster is beide onderbenen kwijtgeraakt. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 9 september 2019 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag Keppel,

tegen

C,

arts,

voorheen werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen;

- een aanvullend schrijven van klaagster;

- het verweerschrift met bijlagen, waaronder een cd-rom en een usb-stick met beeldmateriaal;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Beide advocaten hebben een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De beoordeling

2.1. De opname van klaagster in het E, locatie D, in de periode van 14 september 2009 tot en 6 april 2010 (met een onderbreking van 16 november 2009 tot 12 januari 2010 voor verpleging elders) is voor haar een extreem pijnlijke en zware periode geweest. Dit lijden heeft niet het gewenste resultaat gehad; haar beide onderbenen zijn op 27 januari 2010 geamputeerd. Klaagster is van oordeel dat er veel is misgegaan onder de verantwoordelijkheid van verweerder en dat, als dit niet was gebeurd, haar situatie nu beter zou zijn, mogelijk zelfs met behoud van één of beide benen. De vraag of met een andere behandeling klaagster nu in een betere situatie zou verkeren, valt buiten de reikwijdte van de toetsing van het college (en is sowieso niet goed te beantwoorden). Het college ziet zich wel gesteld voor de vraag of verweerder, als hoofdbehandelaar van klaagster, binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Kortgezegd, of hij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld. Hierbij heeft het college gekeken naar de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van verweerder in zijn rol als hoofdbehandelaar en daarmee verantwoordelijk voor onder meer de gecoördineerde inzet van het gehele bij klaagster betrokken behandelteam, alsmede zijn rol als traumachirurg.

2.2. De klachtonderdelen luiden, zakelijk weergegeven, dat verweerder in zijn zorgplicht voor klaagster tekort is geschoten door:

1. onzorgvuldige triage/overname;

2. onvoldoende empathie;

3. geen informed consent;

4. gebrekkige kwaliteit van behandelingen en beslissingen;

5. verzuim om externe consultatie in te winnen/ verkeerde verwijzing;

6. schending dossierplicht;

7. niet naar waarheid te verklaren.

Desgevraagd op zitting zei klaagster dat zij het vooral erg vindt dat zij niet als mens is gezien en behandeld. Het ging over haar en niet met haar.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

2.3. Klaagster, destijds 22 jaar oud, is op 2 augustus 2009 tijdens een vakantie met haar echtgenoot in Zuid-Afrika slachtoffer geworden van een ernstig verkeersongeval. Zij is van 2 augustus 2009 tot en met 12 september 2009 behandeld in het F te G. Haar behandelend orthopedisch chirurg daar was dr. H.

2.4. Op 14 september 2009 is klaagster opgenomen in het E, locatie D. Dit is een Level-2 traumaziekenhuis (geschikt voor de behandeling van ernstig gewonde multitrauma patiënten, met uitzondering van ernstig hoofdletsel). Verweerder, traumachirurg in dit ziekenhuis, werd haar hoofdbehandelaar. Verweerder heeft eerder als traumachirurg in een Level-1 traumaziekenhuis gewerkt. Voor zover in de stellingen van klaagster moet worden gelezen dat de overname van klaagster naar het E op zichzelf reeds onzorgvuldig was, volgt het college haar hierin niet. Het ziekenhuis en ook verweerder als hoofdbehandelaar waren toegerust voor de behandeling van ernstig meervoudig trauma zoals door SOS International bij verweerder over klaagster was gepresenteerd.

2.5. Op 25 april 2019 is prof. dr. I, traumachirurg te J, op instigatie van het E door de rechtbank Midden Nederland tot deskundige benoemd in de door klaagster tegen het E aangespannen civiele procedure. De feitenvaststelling in het deskundigenrapport van 5 februari 2019 staat tussen partijen niet ter discussie, hoewel klaagster heeft verzocht hier geen gebruik van te maken. Het college gaat aan dit verzoek voorbij en zal op onderdelen gebruik van maken van de feitenvaststelling in het verslag. Conclusies trekt het college zelf.

In het deskundigenrapport staat als samenvatting van de behandeling van klaagster, voor zover hier van belang:

“Op 2 augustus 2009 was patiënte betrokken bij een ernstig auto-ongeval in Zuid-Afrika. Zij liep hierbij meerdere ernstige en levensbedreigende letsels op van hoofd, borstkas en borstholte, buik en beide benen (met ernstig bot en weke delen letsel) en werd in kritieke conditie opgenomen in de F. Patiënte onderging op de dag van opname een spoedoperatie in de buik en aan beide benen. In de bijna 6 weken daarna onderging patiënte nog 8 operaties aan de benen, deels ter stabilisatie van de fracturen (botbreuken) maar vooral voor het debrideren (schoonmaken) van de wonden en het behandelen van de opgetreden infecties aan de benen. Bij de laatste operatie in Zuid-Afrika is ook een (tijdelijke) huidtransplantatie met donorhuid aan het rechter been verricht. Tevens zijn de wonden gedurende meerdere dagen behandeld met vacuümtherapie (“VAC – Vacuum Assisted Closure – dressing”).

Bij ontslag uit het ziekenhuis in Zuid-Afrika op 13 september 2009 was sprake van een patiënte met een reactieve depressie, ernstig eiwittekort, bloedarmoede, Complex Regionaal Pijnsyndroom, schildklierstoornis, en met bacteriën geïnfecteerde wonden van beide benen, waarbij bloot bot lag zonder adequate bedekking van spier en/of huid.

Op 14 september 2009 is patiënte opgenomen in het E in D. Tijdens de opname alhier heeft in multidisciplinair verband diagnostiek en behandeling van de bovengenoemde problemen en letsels plaatsgevonden. Er werden 6 operaties verricht om de wonden te debrideren (chirurgisch schoonmaken), de infecties te bestrijden en de fracturen te stabiliseren en te bedekken (waar onder een zeer complexe plastisch chirurgische operatie op 7 oktober 2009). Op 16 november 2009 werd patiënte overgeplaatst naar het K in L.

Op 13 januari is patiënte opnieuw opgenomen in het E in verband met gecompliceerde wonden. In drie operaties is geprobeerd de wonden schoon en vitaal te krijgen maar aangezien dit niet mogelijk was is op 27 januari 2010 een guillotine-amputatie (amputatie waarbij de amputatiestomp wordt opengelaten) van beide onderbenen verricht vlak onder de knie. Daarna zijn de wonden nog 5 keer op de operatiekamer verzorgd en bedekt met onder andere Aquacel (type wondverband) en vacuümtherapie (VAC).

Op 6 april 2010 is patiënte op eigen verzoek opgenomen in het M in N. Op dat moment was zij in redelijke conditie en had ze hypergranulerende wonden aan beide bovenbenen en de beide amputatiestompen. Tevens was er een niet-genezen wond op de stuit. De wonden waren geïnfecteerd. Patiënte gebruikte uitgebreide pijnmedicatie. In 7 operaties zijn de wonden schoongemaakt en uiteindelijk bedekt met huidtransplantaties. Op 14 mei 2010 werd patiënte naar huis ontslagen. In de periode daarna is de verdere revalidatie gestart in het K in L.”

2.6. Klaagster werd ernstig gewond opgenomen in het E te D. Na het ongeval hadden gedurende zes weken de botten van haar onderbenen geen adequate weke delen bedekking, was er geen stabiele situatie van de breuken, werden er drie soorten infecterende bacteriën in de wonden aangetroffen en was zij ernstig ondervoed. Toch is door het behandelteam, met als eindverantwoordelijke verweerder, besloten het in Zuid-Afrika ingezette beleid om beide benen proberen te behouden, voort te zetten. Met de kennis van toen, waar onder begrepen de eerdere beslissing in Zuid-Afrika om ondanks de MESS-score van 7-8 niet direct na het ongeval te amputeren, de uitdrukkelijke (en begrijpelijke) wens van klaagster voor behoud van haar benen en haar jonge leeftijd, is dit besluit goed verdedigbaar. Voor een meer gedetailleerde weergave van de medische situatie van klaagster ten tijde van haar aankomst in D en de hierop ingezette behandeling verwijst het college naar het onder deze uitspraak als bijlage (4.) opgenomen hoofdstuk 5. van het deskundigenrapport van prof. I van 5 februari 2019 .

2.7. De triage die in het E onder verantwoordelijkheid van verweerder is gemaakt voldoet aan de hieraan te stellen eisen. Als een patiënt wordt overgenomen uit een ander (buitenlands) ziekenhuis kan men er voor kiezen te varen op de onderzoeken die aldaar zijn gedaan. Omdat niet alle relevante informatie direct bij de overdracht aanwezig was, waar onder een schriftelijke overdracht (zie hiervoor de verklaring van dr. H bij de rechter-commissaris van 14 juni 2017) had op dat moment contact gezocht kunnen worden met het F voor het verkrijgen van de ontbrekende informatie (zoals de echtgenoot van klaagster nog heeft gedaan). Het alternatief was zelf volledig inventariserend onderzoek in te stellen. Voor dit laatste is gekozen en ook deze beslissing is goed te begrijpen. Hierbij speelt een rol dat klaagster in Zuid-Afrika (nog) onvoldoende behandeld was en bovendien de wel meegestuurde Röntgenfoto’s niet optimaal konden worden overgenomen. De triage is voorts voldoende voortvarend uitgevoerd. Hierbij is van belang dat klaagster voor aankomst in het E geen recent trauma had, maar eerst een kleine 6 weken in een ander ziekenhuis opgenomen is geweest. Zij is op 14 september 2019 in het E opgenomen en op 17 september 2019 voor de eerste keer geopereerd. Van een lacune in de continuïteit in de zorg is naar het oordeel van het college geen sprake geweest. Klachtonderdeel 1 is ongegrond.

2.8. Klaagster heeft ter zitting benadrukt dat zij het onbegrijpelijk vindt dat destijds geen contact is opgenomen met dr. H. Zij heeft ook het college ter zitting gevraagd dit alsnog te doen. Hierbij zal een rol hebben gespeeld dat Dr. H tegen haar, maar ook als getuige in de civiele procedure tussen klaagster en het ziekenhuis heeft verklaard dat hij op basis van zijn ervaring verbaasd was dat niet minstens het rechterbeen behouden had kunnen worden. Dit is op grond van hetgeen in het medisch dossier is opgenomen over de ernst van de verwondingen aan beide benen een boude uitspraak, immers Dr H was niet op de hoogte van het verdere beloop en de redenen waarom uiteindelijk is besloten tot amputatie. Het college benadrukt dat de overnemende artsen hun eigen afweging moeten maken. In het geval van openliggend, geïnfecteerd en afstervend bot betekent dit dat het bot met spier en huidweefsel moet worden bedekt, anders sterft het verder. In het geval van losliggende en geïnfecteerde fixatiepinnen in de mergholte, die onvoldoende stabiliteit verzorgen, moeten die pinnen verwijderd worden, anders kan de infectie niet goed bestreden worden en kan niet goed in het bot geboord worden voor het aanbrengen van de alstoen noodzakelijk gebleken fixateur externe. Dit zijn omstandigheden waar het behandelteam op basis van eigen bevindingen tijdens de operatie op moest handelen en naar het oordeel van het college juist op heeft gehandeld. Ook overigens zijn er geen aanwijzingen in het dossier dat de behandeling van klaagster in het E van gebrekkige kwaliteit was. Het kort na aankomst in Nederland niet voortzetten van de VAC-behandeling (en dus het uitzetten van de vacuümpompen) is een afweging met voors en tegens die door verweerder als hoofdbehandelaar is gemaakt. In zijn bij de rechter-commissaris op 18 oktober 2018 afgelegde verklaring heeft verweerder inzicht in zijn afweging op dit punt gegeven. Het college acht de beslissing de vacuümbehandeling op dat moment niet voort te zetten verdedigbaar. Ook prof. I komt in zijn deskundigenrapport tot de conclusie dat verweerder “lege artis en volgens de destijds geldende beroepsnormen” zorg heeft geleverd. Deze conclusie is niet (voldoende) concreet door klaagster betwist. Klachtonderdeel 4 is ongegrond.

2.9. Het college stelt vast dat een in het medisch dossier vastgelegd volledig behandelplan ontbreekt. De zorgvuldigheid vereist dat een behandelplan op hoofdlijnen, na inspectie van de patiënte, in de status vermeld had moeten staan. Toch maakt het college verweerder hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt om de navolgende redenen. Allereerst stelt het college vast dat het volledige behandelplan weliswaar niet expliciet op schrift is gesteld, maar dat er wel degelijk een behandelplan was, namelijk het behoud van beide benen door het herstel van de botten mogelijk te maken middels chirurgisch schoonmaken en bedekken van de botten met spierweefsel en (eigen) huid, het stabiel fixeren van de botdelen en het bestrijden van de infecties. Hierover bestond geen onduidelijkheid, ook niet bij klaagster, zo blijkt onder meer uit de rondzendbrief van 18 september 2009 van klaagsters echtgenoot aan klaagsters sociale omgeving (“Gelet op de toekomst zijn de mogelijkheden om de benen van A te behandelen hoopvol gestemd. Over de toekomst is nog weinig te zeggen. Er zal steeds per operatie gekeken worden wat de mogelijkheden zijn”). Het behandelplan vereiste de nodige flexibiliteit omdat telkens naar aanleiding van de bevindingen het beleid op onderdelen aangepast moest kunnen worden. Voor iedere operatie is wel een apart behandelplan opgesteld. De dossiervorming in zijn geheel is ook voldoende. Tot slot speelt bij het oordeel dat de tuchtrechtelijke norm in dit geval niet is geschonden het tijdsverloop nog een beperkte rol: tien jaar geleden werden er minder strenge normen gesteld aan de dossiervoering dan nu het geval is. Het in het klaagschrift opgeworpen beeld dat verweerder (en het behandelteam) achter de feiten aan liep en niet in control was, herkent het college niet. Klachtonderdeel 6 is ongegrond.

2.10. Niet is gebleken dat ‘informed consent’ over de te voeren behandeling en de verschillende onderdelen hiervan ontbrak. Zowel het verpleegdossier als de verschillende rondzendbrieven (van bijvoorbeeld 15,16 en 22 september 2009) geven het beeld dat vaak met klaagster en haar echtgenoot is gesproken en dat er ook gelegenheid is geweest voor het stellen van vragen. Deze gesprekken zijn door meerdere leden van het behandelteam gevoerd. Verweerder was als hoofdbehandelaar niet gehouden deze gesprekken persoonlijk te voeren. Hierbij is ook aan de orde gekomen dat amputatie op een later moment nog noodzakelijk zou kunnen zijn. Over het verwijderen van de botmergpinnen en het aanbrengen van de externe fixatie in beide benen (in plaats van één) was overleg vooraf niet mogelijk omdat eerst tijdens de operatie is vastgesteld dat deze pinnen in beide benen niet functioneerden (los zaten), geïnfecteerd waren en het spierweefsel beschadigden. Ingrijpen op dat moment was geboden. Klachtonderdeel 3 is ongegrond.

2.11. Ten aanzien van klachtonderdeel 5 stelt het college vast dat bij de behandeling van klaagster in het E de volgende interne disciplines betrokken zijn geweest:

Plastische chirurgie, interne geneeskunde, anesthesie, revalidatiegeneeskunde, neurologie, psychiatrie, oogheelkunde, wondverpleegkunde, fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk en diëtiek. De casus van klaagster is met regelmaat besproken binnen het traumaoverleg van het ziekenhuis. Op initiatief van verweerder is voorafgaand aan de amputatie een second opinion gevraagd van prof. dr. O, traumachirurg verbonden aan het P. Het verwijt dat verweerder heeft verzuimd om externe consultatie in te winnen treft geen doel.

2.12. Resteert bij dit klachtonderdeel de vraag of de verwijzing van klaagster voor de verzorging van haar wonden naar het K te L juist is geweest. Klaagster stelt dat dit centrum onvoldoende was toegerust voor de behandeling van haar wonden. Het college constateert dat in dit stadium van de behandeling wondgenezing en aansterking prioriteit had. Dit verliep niet goed in het ziekenhuis, in de zin dat het verwisselen van het verband zeer pijnlijk was, de relatie met het verplegend personeel niet altijd goed was en klaagster nog steeds ernstig ondervoed was en niet zelf wilde eten. Onder deze omstandigheden is het niet onbegrijpelijk om voor de verzorging van klaagster, die inmiddels ruim 3 maanden in het E lag, te verwijzen naar een andere voor deze verpleging toegeruste instelling in de regio. In de periode dat zij hier verbleef is zij voor medische controle nog wel terug geweest naar het E. Van een verkeerde verwijzing kan op grond van het voorgaande niet worden gesproken. Klachtonderdeel 5 is ongegrond.

2.13. Het zou goed zijn geweest als verweerder als hoofbehandelaar direct naar het bed van klaagster was gekomen. Wanneer verweerder klaagster voor het eerst heeft gesproken is op grond van het dossier niet te achterhalen. Verweerder zelf heeft er geen herinnering meer aan maar stelt dat het gangbaar is om dit snel te doen en dat dit daarom waarschijnlijk ook is gebeurd maar niet in het dossier is vermeld. Het is echter op basis van de het verpleegkundig dossier en de rondzendbrieven aannemelijk dat het zeker enige dagen en wellicht langer heeft geduurd voor verweerder klaagster als hoofdbehandelaar heeft bezocht. Het college neemt aan dat verweerder klaagster als operateur op 17 september 2009 nog wel heeft gezien tijdens de Time-Out procedure. Er is met deze gang van zaken geen formele tuchtrechtelijke norm geschonden: het betreft geen persoonlijke verplichting van de hoofdbehandelaar nu andere leden van het bij de behandeling van klaagster betrokken team wel tijdig met haar in gesprek zijn gegaan. Het had op dit punt zeker wel beter gekund. Dat verweerder bij de rechter-commissaris in het kader van de civiele procedure heeft verklaard dat hij niet meer weet wanneer hij klaagster voor het eerst heeft bezocht maar dat het gebruikelijk is om een patiënt kort na de opname te bezoeken en dat dit daarom vermoedelijk ook in dit geval zal zijn gebeurd, terwijl het verpleegdossier andere informatie geeft, levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Het staat verweerder vrij naar de gangbare praktijk te verwijzen, te meer gezien het grote tijdsverloop. Klachtonderdeel 7 is ongegrond.

2.14. Ook verweerder moet hebben geloofd dat er een kans was op behoud van beide benen. De kans dat dit niet zou lukken was gezien de ernst van het letsel en de conditie van klaagster echter zeker niet te verwaarlozen en heeft zich helaas ook gerealiseerd. Hoewel dit risico blijkens het dossier met klaagster en haar echtgenoot is besproken, is dit proces onvoldoende samen met klaagster doorlopen. Het college overweegt dat alleen al het tijdsverloop van tien jaar maakt het onmogelijk te achterhalen wie of wat (en in welke wisselwerking) hiervan de oorzaak was. Wel kan worden vastgesteld dat de relatie tussen klaagster en verweerder niet goed was, met name aan het einde van de behandeling. Verweerder zelf beschrijft het contact bij de rechter-commissaris als niet-empathisch. Dit deed afbreuk aan het vertrouwen dat klaagster in haar hoofdbehandelaar moet hebben gehad. Het dossier geeft echter geen aanwijzingen dat verweerder onbehoorlijk heeft gehandeld. Het inschakelen van ondersteuning door een psychiater en maatschappelijk werk geeft voorts blijk van een professionele houding.

Klaagster was ernstig getraumatiseerd, ondervoed en depressief. Zij had bovendien enorm veel pijn, vooral tijdens het verschonen van het verband en kreeg hiervoor zware pijnbestrijding. Dit moet voor haar een traumatiserende periode zijn geweest. Het maakte haar bij tijd en wijle ook een lastige patiënte. Klaagster stelde ter zitting dat als zij een lieve patiënt was geweest, zij beter zou zijn geholpen. Het college overweegt dat er bij de bejegening van een patiënt altijd een zekere wisselwerking is (de ene zorgverlener is er beter in dan de ander, de ene patiënt is makkelijker in de omgang dan de ander), echter de zorg moet van zodanig niveau zijn dat het gedrag van de patiënt de kwaliteit van de zorg in technische zin niet beïnvloed. Hiervan is in dit geval ook niet gebleken. Het kan de wijze waarop de zorg is ervaren echter wel in belangrijke mate negatief beïnvloeden. Dat lijkt hier zeker te zijn gebeurd, ondanks de omstandigheid dat andere betrokken zorgverleners een betere verhouding met klaagster hadden. Dit is te betreuren. Het is niet tuchtrechtelijk te verwijten aan verweerder. Klachtonderdeel 2 is ook ongegrond.

2.15. “Is er dan niets fout gegaan?” vroeg klaagster zich aan het einde van de behandeling ter zitting af. Het antwoord op deze vraag is dat het op onderdelen zeker beter had gekund. Een aantal onderdelen zijn in deze uitspraak genoemd maar gezien de lange duur en de hoge complexiteit van de behandeling zullen er zeker meer onderdelen zijn waarop het beter had gekund. De toets die het college moet aanleggen is of verweerder voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld en dat is het geval geweest. De klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond.

3. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond;

Aldus beslist door:

J. Recourt, voorzitter,

J.W.D. de Waard, R.A. Droog en P. Houpt, leden-chirurg,

C.H. van Dijk, lid-jurist,

bijgestaan door C. Verdaasdonk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 10 april 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter

4. De bijlage

Hoofdstuk 5 van het deskundigenrapport van prof. Dr. I van 5 februari 2019.

“5. Hoe was de toestand van patiënte en hoe was, meer specifiek, de toestand van de onderste extremiteiten op het moment van vertrek uit Zuid-Afrika, respectievelijk het moment van opname in het E?

De toestand bij vertrek uit Zuid-Afrika kan in principe gelijk worden gesteld aan die bij aankomst in het E, aangezien mij uit de documentatie van SOS International niet is gebleken dat tijdens de repatriëring een nieuwe toestand is ontstaan. De bovengenoemde complicaties 8 t/m 12 zijn mogelijk tijdens de opname in Zuid-Afrika en voorafgaand aan de repatriëring (deels) genezen. Het dossier geeft daarover geen duidelijkheid. Bij opnamen in het E op 14 september 2009 zijn volgende diagnosen gedocumenteerd:

1. Goed genezen buikwond (status na buikoperatie i.v.m. mesenteriumletsel)

2. Geïnfecteerde fracturen en osteosynthesen van beide onderbenen met zeer forse huideffecten en avitaal (dood) bot zichtbaar

3. Depressie

4. Ernstige ondervoeding, zich onder andere uitend in ernstig eiwittekort (hypoalbuminemie)

5. Veel pijn

Op basis van de situatie bij vertrek uit Zuid-Afrika kan aangenomen worden dat er nog steeds sprake was van:

1. Fibrosering van de spieren in de onderbenen

2. Bloedarmoede (anemie)

3. Verminderde schildklierfunctie (hypothyreoïde)

4. Eiwittekort (hypoalbuminurie), als uiting van ondervoeding

De röntgenfoto’s die kort na de opname in het E zijn gemaakt toonden, in aanvulling op het verslag zoals vermeld in het medisch dossier van het E, het volgende (alleen de voor de vraagstelling relevantie foto’s worden beschreven):

16-09-09 en 17-09-09

- X-bovenbeen Li: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Callusvorming (beginfase van fractuurgenezing).

- X-bovenbeen Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Callusvorming.

- X-onderbeen Li: osteosynthese cf. beschrijving vraag 3. Multipele kleine boorgaten proximale tibia. Uitgebreide clacificaties in de weke delen.

- X-onderbeen Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3. Valgusstand (scheefstand) ruim 20 graden.

- X-knie Li: osteosynthese cf beschrijving vraag 3 Callusvorming

- X-knie Re: osteosynthese cf. beschrijving bij vraag 3 Callusvorming

- X-voet Li: schroef- en K-draad fixatie van Lisfranc letsel, stand voor zover te oordelen goed.

- X-voet RE: abnormale stand van de voorvoet en tetatarsalia, mogelijk fractuur os naviculare.

21-09-09:

CT-scan enkel/voet Re: bevestiging van bovenstaande X-voet Re, gemiste en/of niet behandelde fracturen van os naviculare (voorvoet) en in ieder geval de tarso-metatarsale gewrichten van de 2^e,3^e en 4^e straal. Abnormale stand.

29-09-09:

- Peroperatieve doorlichtingsfoto’s van het aanbrengen van een hybride fixatuur externe (type externe fixateur; combinatie van ring en fixateurpennen) op het rechter onderbeen.

23-09-09:

-X-onderbeen Re: hybride fixateur externe in situ, abnormale stand van eerder grotendeels gecorrigeerd.

23-10-09:

-X-onderbeen Li en Re: beeld globaal conform 23-09-09. Fracturen nog niet geconsolideerd; nauwelijks callus. Rechts gentamycinekralen (lokale antibiotica) in situ.

28-12-09:

-X- onderbeen Li en Re: beeld globaal conform 23-10-09. Fracturen nog niet geconsolideerd; nauwelijks callus. Uitgebreide verkalkingen in de spieren van het onderbeen.

(…)

16-09-09:

Twee foto’s van het rechter onderbeen waarvan een groot stuk anterolateraal (volgens dossier 28x8 cm) bedekt is met recente huidtransplantatie. In de wond is bloot liggend bot en schroef zichtbaar.

13-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s op 17-09-09 zijn gemaakt)

Foto van het linker onderbeen met zeer groot huiddefect (van iets onder de knie tot vlak boven de enkel) aan de voorzijde van het been, ongeveer de helft van de circumferentie. Er is een blootliggend stuk tibia van naar schatting 8-10 cm. Hierin zitten meerdere (ongeveer 30) boorgaten. Foto van het rechter onderbeen met een groot huideffect (van iets onder de knie tot vlak boven de enkel) aan de voorzijde van het been.

Commentaar deskundige: Dergelijke boorgaten worden gemaakt om de doorbloeding van het bot te beoordelen en te stimuleren. Het bot lijkt overigens niet met periost bedekt (hetgeen nodig is voor de levensvatbaarheid van het bot) en is ter plaatse waarschijnlijk dood.

15-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s kort na 22-09-09, de datum waarop de eerste huidtransplantaties in het E zijn verricht, zijn gemaakt).

Foto’s van het rechter onderbeen waarbij het bovenbeschreven huideffect met een ‘split skin graft’ is bedekt. Het transplantaat is nog vers en lijkt goed aangeslagen. Het blootliggende bot is nog aanwezig.

15-01-10 (commentaar deskundige: dit betreft zeer waarschijnlijk een dateringsfout op de CD-ROM. Op basis van het dossier en de operatieverslagen concludeer ik dat deze foto’s op of omstreeks 29-09-09, de datum waarop de eerste huidtransplantaties in het E zijn verricht, zijn gemaakt).

Foto’s van beide onderbenen, waarbij de huidtransplantaten van de week ervoor vrijwel volledig zijn aangeslagen. Er is een groot botdefect in de voorzijde van de linker tibia, waar meerdere flexibele intramedullaire pennen (zie beschrijving bij vraag 3) zichtbaar zijn. Op de rechter tibia is een defect van enkele centimeters zichtbaar.

07-10-09

Fotoserie van de uitgebreide gecombineerd trauma chirurgische en plastisch chirurgische operatie waarbij het blootliggende en geïnfecteerde bot van beide onderbenen is gedebrideerd (schoongemaakt). Het huid/spierdefect ter hoogte van de rechter proximale tibia is bedekt met een’’rotatielap’ (lokale verschuivingsplastiek) van huid en subcutis in combinatie met een ‘split skin graft’ (huidtransplantatie) Het (veel grotere) huid/spierdefect ter hoogte van de linker proximale tibia en het onderliggende grote botdefect (deel van het bot ontbreekt) is bedekt met een ‘vrije lap’ (verplaatsing van spier met aan- en afvoerende bloedvaten) van een van de buikspieren, in combinatie met een ‘split skin graft’.

Commentaar deskundige: het betreft een langdurige en complexe operatie, waarbij met microchirurgische technieken met behulp van een operatiemicroscoop kleine bloedvaten aan elkaar worden gehecht. De foto’s aan het einde van de ingreep tonen een volledige en fraaie bedekking van de defecten.

(…)”