ECLI:NL:TGZRAMS:2020:153 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/102

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:153
Datum uitspraak:	03-12-2020
Datum publicatie:	03-12-2020
Zaaknummer(s):	2020/102
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder het stellen van een foute diagnose. Ook is het verwijt dat verweerder de diagnose 'polyneuropathie' heeft verzwegen, waardoor adequete behandeling niet tijdig heeft kunnen plaatsvinden. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 17 april 2020 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

neuroloog,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord, maar hebben in plaats daarvan gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid tot een tweede schriftelijke ronde.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Op 28 september 2012 is klager voor de eerste keer op consult geweest bij verweerder, nadat hij door zijn huisarts op 26 september 2018 was doorverwezen op basis van een vermoeden van polyneuropathie. In de verwijsbrief staat (onder andere) opgenomen:

“(…)

Doofgevoel en geen kracht in benen. Zakt er doorheen. Mogelijk sprake van polyneuropahtie. Eerder gedotterd aan benen. Polyneuropathie!

(…)

26-09-12 S Meeste last toch van de benen na 50 meter kan ie niet meer. Geen pijn in benen/geen etalage benen

S Doofgevoel aan benen

E polyneuropathie!

(…)”.

2.2. Naar aanleiding van het consult op 28 september 2012 heeft verweerder aan EMG-onderzoek verricht en ook een MRI van de lumbale wervelkolom. In de specialistenbrief van verweerder aan klagers huisarts staat (onder andere) vermeld:

“(…)

Anamenese

Sinds paar jaar geleidelijk toenemend klachten. Begonnen met pijn benen. In verleden ook claudicatio gehad (bij roken) waarvoor operatie (…) maar huidige klachten zijn anders: de pijn blijft nu na stoppen met lopen. Huidige klachten: veel pijn in de (boven)benen (ook in rust), moeite met staan (dreigt door benen te zakken), weinig gevoel en prikkeldraadgevoel in de voeten (…). De pijn in de benen wordt erger bij lopen, houdt aan bij stilstaan en zitten geeft wel verlichting. Geen verschil gemerkt tussen gebogen rug en rechte rug. (…) Traplopen moeizamer dan normaal lopen. Armen normaal (…).”

(…)

Conclusie

Sinds enkele jaren geleidelijk toenemende gevoelsstoornis aan de voeten maar ook pijn aan de voeten en bovenbenen. Klinisch beeld kan goed passen bij polyneuropathie gezien ook de gestoorde senibiliteit voeten en afwezige APRs bij onderzoek. Pijn bovenbenen bij lopen is echter atypisch bij polyneuropathie en zou nog kunnen passen bij neurogene claudicatio.

Beleid:

- uitleg

- EMG: polyneurophatie?

- MRI-LWK: kanaalstenose?

- PM: lab bij polyneurophatie

(…)”.

2.3. In het verslag van de radioloog naar aanleiding van de op 13 oktober 2012 verrichte MRI staat (onder andere) genoteerd:

“(…)

MRI LW.

Fors degeneratieve lumbale wervelkolom. Discopathie op alle lumbale niveaus. (…)

Op het niveau L4-L5 is er echter een grote buiging van de discus met spondylitische haakvorming en intraspinaal vet. Hierdoor is er een absolute wervelkanaalstenose ontstaan alsmede een linkszijdige recessusstenose.

(…)

Conclusie

Uitgebreide degeneratieve afwijkingen met intraspinale lipomatose met hierdoor een wervelkanaalstenose op het niveau L4-L5 met hier recessusstenose en wortelcompressie L5 links en wervelkanaalstenose op het niveau L5-S1.”

2.4. In het verslag van het op 26 oktober 2012 verrichte EMG-onderzoek is geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor polyneuropathie.

2.5. Diezelfde dag, 26 oktober 2012, heeft klager opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht. Naar aanleiding van dit consult heeft verweerder besloten bloedonderzoek naar de cortisolhuishouding te verrichten, maar dat liet een normaal cortisolgehalte zien.

2.6. Enkele dagen later, op 30 oktober 2012, heeft klager nogmaals het spreekuur van verweerder bezocht. In de specialistenbrief van verweerder aan de huisarts staat (onder andere) opgenomen:

“(…)

Bespreking

Pijn benen en gevoelsstoornis voeten bij symptomatische spinale epidurale lipomatose (SEL) met hierbij compressie van zenuwwortels op niveaus L4/L5 en L5/S1. SEL is een zeldzame aandoening (…). Gezien de klachten is er geen directe indicatie voor operatie (geen zwakte of dwarslaesiebeeld) en kan worden begonnen met gewichtsreductie hetgeen ook een effectieve behandeling kan zijn. In tweede instantie kan operatie altijd worden overwogen.

Conclusie

Idiopatische symptomatische spinale epidurale lipomatose bij obesitas

(…)’.

2.7. Na een eerder telefonisch consultop 10 januari 2013 heeft klager het spreekuur van verweerder opnieuw bezocht op 19 september 2013. Klager vertelde te zijn afgevallen en dat zijn klachten verminderd waren.

2.8. Naar aanleiding van een vraag van klager over de mogelijkheden behandeld te worden met radiotherapie heeft verweerder overleg gehad met een radiotherapeut, die hem liet weten dat spinale lipomatose geen indicatie is voor bestraling omdat de nadelen van de bestraling niet opwegen tegen de voordelen ervan. Daarnaast heeft verweerder overleg gehad met een neurochirurg over een operatie, hetgeen volgens de neurochirurg niet onmogelijk was, maar technisch lastig was, adviseerde gewichtsreductie voor te zetten en bij toenemende klachten van klager een verwijzing naar de neurochirurg zou kunnen plaatsvinden.

2.9. Op 8 oktober 2013 heeft verweerder de adviezen van de radiotherapeut en de neurochirurg besproken met klager en ook de huisarts van klager geïnformeerd.

2.10. Bijna drie jaar later heeft klager opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht vanwege een toename van zijn klachten. Verweerder heeft de eerder verrichte EMG en MRI herhaald.

2.11. Op 26 juli 2016 werd het MRI-onderzoek herhaald, waaruit geen toename van de lipomatose bleek maar eerder juist een geringe afname van de lipomatose omdat naast de kanaalstenose en lipomatose op niveau L4/L5 een klein spoortje liquor zichtbaar tussen de wortels en de duraalzak.

2.12. Op 24 oktober 2016 werd het EMG-onderzoek herhaald, dat – in tegenstelling tot het onderzoek in 2012 – nu wel een polyneuropathie liet zien. In de specialistenbrief van verweerder aan de huisarts staat genoteerd:

“(…)

Conclusie :

(…) Geen aanwijzing voor andere neurologische aandoening behoudens polyneuropathie op EMG.

Beleid:

- Uitleg EMG-uitslag: toename van de zenuwveroudering tov 2012 maar aanpak verandert hier niet van: (…)

- (…)”.

2.13. Daarna is klager niet meer op het spreekuur van verweerder geweest. Vanwege een verhuizing van klager is de behandelrelatie tussen klager en verweerder beëindigd.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. een foute diagnose heeft gesteld;

2. in 2016 de diagnose ‘polyneuropathie’ heeft verzwegen voor klager, waardoor adequate behandeling niet tijdig heeft kunnen plaatsvinden.

Ter onderbouwing van zijn klacht stelt klager dat verweerder in 2012 de diagnose idopathische epidurale lipomatose heeft gesteld, die op basis van de MRI-uitslag onmogelijk kon worden gesteld. Bovendien heeft verweerder nagelaten enig onderzoek naar de vaten te verrichten terwijl dat gezien zijn medische voorgeschiedenis zonder meer geboden was, met als gevolg dat hij niet al in 2012 naar een vaatchiurg werd doorverwezen.

Verder zou hij een andere – meer adequate – vorm fysiotherapie hebben gevolgd wanneer hij op de hoogte zou zijn geweest van de diagnose polyneuropathie, zo stelt klager.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Voor zover de klacht de gemiste diagnose betreft overweegt het college het volgende. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Indien echter de wijze waarop verweerder tot zijn, eventueel naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met het hierboven weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht slagen.

5.2. Verweerder heeft op 28 september 2012 een anamnese afgenomen en onderzoek bij klager laten afnemen naar aanleiding van klachten over – volgens het medisch dossier – “

“doof gevoel en geen kracht in de benen”. Klager had pijnklachten in de bovenbenen en in de voeten die toenam bij lopen en staan, maar bij zitten nam de pijn af. Verweerder vond de klachten niet passen bij claudicatio intermittens op basis van vaatlijden en heeft daarop nog een MRI van de lumbale wervelkolom aangevraagd, die een kanaalstenose aantoonde, en de verrichte EMG sloot een polyneuropathie. Uiteindelijk heeft verweerder klachten van klager geduid aan een idiopatische symptomatische spinale epidurale lipomatose bij obesitas. Het college is van oordeel dat verweerder zowel de anamnese als het (lichamelijk) onderzoek voldoende zorgvuldig heeft verricht en dat de door hem vergaarde gegevens zijn conclusie konden dragen.

5.3. Vervolgens heeft klager op 21 juni 2016 opnieuw het spreekuur van verweerder bezocht naar aanleiding van een verdere toename van klagers klachten, bestaande uit (onder andere) een verminderd, dof gevoel met tintelingen in de benen en pijnklachten in de onderrug. Verweerder heeft het eerder verrichte MRI-onderzoek en EMG-onderzoek – dat nu wel een polyneuropathie aantoonde - herhaald en geconcludeerd dat opnieuw geen aanwijzingen waren voor een vasculaire claudicatio. Naar het oordeel van het college was deze conclusie – op basis van klagers klachten en de uitkomsten van de (lichamelijke) onderzoeken – opnieuw gerechtvaardigd.

5.4. Dat bij klager in 2018 wel de diagnose vasculaire claudicatio is gesteld, doet daar niet aan af. Uit de stukken blijkt de klachten van klager op dat moment bestonden uit pijnlijke onderbenen vanaf onder de knie naar beneden, geen pijn in de bovenbenen maar enkel in de rug, waarbij klager kennelijk zelf ook heeft aangeven dat die klachten leken op eerder doorgemaakte klachten van zo’n twintig jaar geleden. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek in de periode 2012-2016, de periode dat klager onder behandeling was bij verweerder, was daarvan echter geen sprake. Dat verweerder op dat moment niet de diagnose vasculaire claudicatio heeft gesteld, is dan ook niet onzorgvuldig te achten. Het college kan op basis van de overgelegde gegevens niet concluderen dat, als gesteld door klager, verweerder op enigerlei wijze nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig of niet voldoende heeft onderzocht of ten onrechte klager niet heeft doorverwezen naar een vaatchirurg. De conclusie van het voorgaande is het eerste klachtonderdeel ongegrond is.

5.5. Het college kan op basis van de overgelegde gegevens niet concluderen d at, als gesteld door klager, verweerder op enigerlei wijze nalatig heeft gehandeld, klager niet grondig en te laat heeft onderzocht

5.6. In het tweede klachtonderdeel verwijt klager verweerder in 2016 de diagnose polyneuropathie voor hem te hebben verzwegen. Uit specialistenbrief van verweerder aan de (toenmalige) huisarts van klager blijkt dat verweerder de diagnose polyneuropathie als uitkomst van de EMG aan de huisarts heeft teruggekoppeld en die uitkomst alsmede het in te zetten beleid, namelijk gewichtsreductie, heeft besproken met klager. Het college heeft geen enkele aanleiding te veronderstellen dat dit niet met klager is besproken door verweerder. Bovendien onderschrijft het college niet het standpunt van klager dat zijn fysiotherapeutische behandeling anders zou zijn geweest wanneer hij (of zijn fysiotherapeut) op de hoogte waren geweest van de diagnose polyneuropathie. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 3 december 2020 door:

J. Recourt, voorzitter,

J. Carpay en R.H. Boerman, leden-neuroloog,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris.

WG secretaris WG voorzitter