ECLI:NL:TGZRAMS:2020:152 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/471

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2020:152
Datum uitspraak: 27-11-2020
Datum publicatie: 27-11-2020
Zaaknummer(s): 2019/471
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt verweerder, chirurg, niet snel genoeg diagnose te hebben gesteld en een behandeling te zijn gestart voor haar Thoracic Outlet Syndroom (TOS). Verweerder voert verweer. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 31 december 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C (zus),

tegen

D ,

chirurg,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: m. A.W. Hielkema, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

1.         De procedure

1.1.      Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 16 juni 2020 gehouden vooronderzoek;

-                      de brief van de gemachtigde van verweerder, ingekomen op 20 juli 2020;

-                      de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 24 augustus 2020.

1.2.      De klacht is op de openbare zitting van 6 november 2020 behandeld. Klaagster was aanwezig met haar zus. Verweerder was aanwezig met zijn gemachtigde, voornoemd.

2.         De feiten

2.1.      Op 23 augustus 2019 heeft klaagster zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het E gemeld met klachten van een witverkleurde, koud aanvoelende rechterarm en -hand. Zij is aldaar gezien door de arts-assistent chirurgie. Bij het lichamelijk onderzoek werd een neurologisch intacte rechter onderarm waargenomen die iets kouder aanvoelde dan de linker onderarm. De pulsaties van de arteria (a.) radialis en a. ulnaris waren niet te voelen. Er is aanvullend onderzoek (art. duplex) aangevraagd en een poliklinische afspraak gemaakt. Aan klaagster is het advies gegeven retour te komen bij pijn, voortdurende witte verkleuring en/of koorts.

2.2.      Op 28 augustus 2019 is zij in het E op het spreekuur geweest bij de neuroloog voor nader onderzoek. Tevens bleek klaagster pijnlijk in de schouder. Het beeld leek de neuroloog niet direct bij een carpaal tunnel syndroom (CTS) te passen. De neuroloog heeft aanvullend onderzoek aangevraagd (CT-angiografie) voor de donderdag daarop.

2.3.      Op 4 september 2019 is klaagster gezien door een arts-assistent op de poli chirurgie. In het dossier staat dat de pulsaties in de arm ook toen niet palpabel waren en is als diag-nose genoteerd ‘perifeer arterieel vaatlijden Fontaine stadium’. In overleg met verweerder is besloten te starten met Clopidogrel en de multidisciplinaire vaatbespreking op 10 september 2019 af te wachten.

2.4.      Op de multidisciplinaire vaatbespreking (welke volgens het dossier op 9 september 2019 heeft plaatsgevonden en waar verweerder niet bij aanwezig was), is de CT angio aorta besproken. In het dossier staat daarover genoteerd:

“(…) Normaal kaliber van de aorta thoracalis en aorta abdominalis met normale afgang van een drietal boogvaten. Geen wandstandige atheromatose aantoonbaar. Goed doorgankelijke arteria subclavia, arteria axillaris en arteria brachialis in de rechterarm. Conform echo duplex onderzoek is er een afwezige contrastvulling van zowel arteria ulnaris als arteria radialis en de rechteronderarm aanwezig. Geen aanwijzingen voor een dissectieflap. (…)

Conclusie

Geen aanwijzingen voor een emboliebron (cardiaal of vanuit de aorta). Conform echo duplex verdenking op een occlusie van de arteria ulnaris en arteria radialis in de rechteronderarm bij normale doorgankelijkheid van de arteria subclavia t/m arteria brachialis in de rechterarm.

(…)

Voorstel:

Clopidogrel reeds gestart

CVRM via Interne Geneeskunde

Devies stoppen met roken

Alteplase A. radialis en A. ulnaris rechts?

2.5.      Op 11 september 2019 is heeft verweerder, vaatchirurg in het E, klaagster voor het eerst gezien.  In het dossier heeft hij hierover genoteerd:

“(…)Anamnese:              Klachten van rechter hand toch al veel langer bestaand dan eerder beschreven. Misschien wel al een jaar…

Conclusie/diagnose:        Verdenking TOS met embolieën a. rad en a. uln (…)”

Wegens de verdenking op TOS met embolieën in de a. radialis en a. ulnaris heeft hij klaagster verwezen naar de TOS-poli van het F te G, alwaar verweerder in de procedure met nummer 19/472 (verder: verweerder 2) werkzaam is als vaatchirurg. In de verwijzing van 13 september 2019 staat onder meer genoteerd:

“(…)

Verzoek of u (F, RTG) bovengenoemde patiënte wilt oproepen voor de TOS (Thoracic Outlet Syndroom, RTG) poli.

Patiënte rookt en heeft sinds enige tijd last van haar rechter hand. Deze voelt koud aan en is soms wit van kleur. Daarnaast heeft ze al langer tijd last van haar rechter arm bij heffen of werkzaamheden boven schouder niveau.

Aanvullend onderzoek middels duplex en CTA tonen een occlusie van de a. radialis en a. ulnaris rechts en de aanwezigheid van een halsrib rechts.

Graag uw analyse en z.m. behandeling (…)”

2.6.      In het dossier van klaagster uit het E staat bij 16 september 2019 het volgende memo genoteerd: “(…) (Verweerder 2) telefonisch gesproken; gezien wrs toch al langer bestaand verhaal van de distale embolisatie geen acuut ingrijpen op dit moment.”

2.7.      Op 9 oktober 2019 had klaagster een telefonisch consult met verweerder. Klaagster vertelde dat zij nog steeds geen afspraak heeft gekregen in het F en daar zo snel mogelijk terecht wilde. Wegens vakantie was verweerder 2 niet bereikbaar voor verweerder (aantekening 18 oktober 2019).

2.8.      Op 20 oktober 2019 heeft klaagster de huisartsenpost bezocht, omdat zij geen gevoel meer had in haar hand en pijn had. De waarnemend huisarts heeft genoteerd dat er sprake was van een koude rechter hand en dat de pulsaties aan de rechter pols ook niet te voelen waren (eveneens geduid als Thoracic Outlet Syndroom (TOS) met uitval sens en verminderde doorbloeding re hand). Er is overleg gevoerd met de dienstdoende vaatchirurg en klaagster is gezien op de SEH. Aldaar heeft de dienstdoende arts-assistent als conclusie/ differentiaal diagnose genoteerd: “(…) Tijdelijke verergering bekende TOS/occlusie onderarmvaten, passagere. Nu geen aanwijzingen voor nieuwe vaatafsluitingen. (…)”. Afgesproken is dat klaagster bij alarmsymptomen eerder moest terugkomen. Verder is de reeds staande belafspraak met verweerder blijven bestaan.

2.9.      Op woensdag 23 oktober 2019 heeft klaagster een telefonisch consult met verweerder gehad. Klaagster heeft verweerder verzocht om contact op te nemen met het F met de vraag of er met spoed gehandeld kon worden. Op 28 oktober 2019 heeft verweerder verweerder 2 telefonisch gesproken. De afspraak van klaagster op de TOS-poli werd hierna vervroegd. Hierna is verweerder niet meer persoonlijk bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.

2.10.    Op 31 oktober 2019 had klaagster haar eerste afspraak op de TOS-poli van het F, waarbij zij – naast verweerder 2 - ook de neuroloog en fysiotherapeut heeft gezien. Op deze dag zijn meerdere onderzoeken verricht en is aanvullend onderzoek aangevraagd (x-Thorax, duplex subclavia rechts (DSA) en een CTA). Tevens is besloten een proefblokkade te plannen vanwege de (mogelijke) neurogene component. Ten slotte is klaagster besproken in het MDO. In de anamnese is hier opgenomen:

“Sinds drie jaar een pijnlijke verdikking bij de aanhechting van de clavicula en het sternum rechts. Is ontstaan na een verbouwing. In september 2019, op vakantie, plots koude arm R. Een week later bij vaatchirurg geweest: occlusie a. rad/ulnaris, waarvoor clopidogrel is gestart. Op CTA daar suspect ATOS. Sinds drie weken forse toename van klachten zonder aanleiding.”

Wat betreft het aanvullende onderzoek is hier onder meer genoteerd:

            “(…)

-duplex: a. subclavia rechts: in rust goed doorgankelijk. Bij 90 en 180 graden abductie volledige afknelling. Geen flow meer te visualiseren. (…)”

2.11.    Op 1 en 4 november 2019 heeft klaagster opnieuw (toename van) pijnklachten gemeld. Ze heeft daarvoor pijnstilling gekregen en de bestaande afspraken zijn blijven staan.  

2.12.    Op 15 november 2019 is bij klaagster een proefblokkade geplaatst. Bij de selectieve angiografie die dag bleek de a. subclavia geoccludeerd (dicht). Er is direct gestart met trombolyse. Verder werd een operatie ter verwijdering van de halsrib en herstel van de a. subclavia gepland voor 20 november 2019.

2.13.    Op 16 november 2019 noteerde de radioloog een klinische verbetering ten opzichte van 15 november 2019, maar met nog wel een uitgebreid trombus en occlusie van de rechter brachialis. Het beleid luidde ‘voortzetten trombolyse volgens protocol’.

2.14.    Gezien de persisterende trombus werd besloten de operatieve correctie van de TOS nog niet uit te voeren en eerst de trombolyse voort te zetten en een stent de plaatsen.

Controle toonde na die ingreep opnieuw een occlusie van de a. brachialis, mogelijk door migratie van de trombus. Beleid was continueren trombolyse volgens protocol met alteplase en heparine.

2.15.    In de nacht van 19 op 20 november 2019 was er een toename van pijn bij klaagster. De diagnose was een compartimentssyndroom rechts bij occlusie van de a. brachialis. Klaagster is aangemeld voor een spoed ok fasciotomie onderarm rechts uitgevoerd door de plastisch chirurg. Voorafgaand is een angiografie uitgevoerd. Er bleek nu tevens sprake te zijn van occlusie van de eerder nog doorgankelijke a. interosseus. Post operatief was er een goede klinische respons. De pijn was minder en de hand was weer warm. Op 22 november 2019 is de wond gesloten door de plastisch chirurg.

2.16.    Klaagster heeft zich uiteindelijk elders onder behandeling gesteld en heeft geen nadere operaties meer ondergaan. Zij is na de operatie van 20 november 2019 nog wel een keer bij verweerder langsgegaan, op zijn verzoek.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

3.1.      De klacht houdt zakelijk weergegeven in:

1.    dat verweerder – hoewel de huisarts klaagster tijdig naar het ziekenhuis heeft verwezen – niet op tijd een juiste diagnose heeft gesteld en niet tijdig een behandeling is gestart c.q. heeft laten opstarten na doorverwijzing;

2.    dat verweerder haar bij de doorverwijzing niet de keuze heeft gegeven tussen de behandelingen, dat wil zeggen tussen de TOS-poli in G met een langere wachttijd en een ander ziekenhuis (zoals in Breda en Amsterdam) waar ze sneller terechtkon.

3.2.      Klaagster heeft toegelicht dat de wachttijd vanaf het moment van doorverwijzing naar de TOS-poli vermoedelijk te lang was, omdat verweerder steeds heeft vermeld dat de klachten chronisch waren, daarmee aangevende dat er geen sprake was van urgentie. Klaagster is in de wachtperiode nog een aantal keer op de SEH in H geweest, omdat ze zoveel pijn had en haar klachten zijn in die periode veel erger geworden. Klaagster heeft zich niet gehoord gevoeld. Als er direct was ingegrepen was haar leed bespaard gebleven. Volgens klaagster had verweerder haar ook kunnen doorverwijzen naar andere ziekenhuizen waar ze direct terecht kon voor een acute behandeling (stolsel oplossende behandeling), maar deze keuze is haar nooit gegeven, aldus klaagster.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2.      Het eerste klachtonderdeel houdt in de kern het verwijt in dat verweerder een juiste diagnose en (daarmee) een acute situatie heeft gemist, waardoor de behandeling (na doorverwijzing) te lang op zich heeft laten wachten en de arm van klaagster in een ernstig bedreigde situatie is gekomen.

5.3.      Klaagster is na haar bezoek aan de SEH op 23 augustus 2019 en het bezoek aan de neuroloog op 28 augustus 2019, op 11 september 2019 voor het eerst door verweerder gezien. Verweerder heeft kennisgenomen van de verrichte onderzoeken en de conclusie van de neuroloog. Met zijn verdenking van (een combinatie van) A(arteriële)TOS en N(neurologische)TOS met embolieën, een en ander bij geconstateerde aanwezigheid van een extra halsrib en occlusie van de a. ulnaris en a. radialis, heeft verweerder naar het oordeel van het college voor zover mogelijk op dat moment wel degelijk een juiste (voorlopige) diagnose gesteld. Een TOS is een complexe aandoening die meerdere (deels gecombineerde) oorzaken kan hebben en afhankelijk van de oorzaak een specifieke behandeling vereist. De extra halsrib die bij klaagster is geconstateerd, kan invloed hebben op de doorstroming van de slagader in het schoudergebied, waardoor de kans op embolieën wordt vergroot (waardoor een ATOS kan ontstaan). Ook kunnen de zenuwbundels die door dit gebied lopen bekneld worden door de beperkte ruimte (wat voor een NTOS kan zorgen). Behandeling van een TOS kan daaruit bestaan dat de extra halsrib wordt verwijderd, waardoor de zenuwbeknelling minder wordt en de kans op embolieën wordt verkleind. Bestaande embolieën kunnen behandeld worden met bloedverdunners en/of trombolyse, waarbij de kans op succes (mogelijk) groter is naarmate het stolsel korter aanwezig is.

5.4.      De vraag die dan met name voorligt is of verweerder – met de kennis die hij had op dat moment – zorgvuldig heeft gehandeld door klaagster te verwijzen naar de TOS-poli in G om nader onderzoek te doen naar de exacte oorzaak en te starten met een behandeling (waarvoor een wachttijd was) of dat hij erop had moeten aandringen dat klaagster in verband met een acuut bedreigde arm nog diezelfde week daar of desnoods elders behandeld kon worden met trombolyse. Klaagster was in H al begonnen met bloedverdunners.

5.5.      Naar het oordeel van het college was de keuze van verweerder gelet op de kennis van dat moment niet onzorgvuldig. Verweerder was ermee bekend dat de klachten van klaagster (witte, koude arm) al langer aanwezig waren. Daarmee lag het niet voor de hand om dit als een acute situatie te duiden. Het was verweerder op dat moment bekend dat de a. ulnaris en a. radialis (vrijwel) dicht zaten, maar ook het (bijna) dichtzitten van deze slagaders zorgt in de arm niet altijd voor een acute bedreiging, omdat de bloedvoorziening nog voldoende kan worden gewaarborgd door omringende vaten. Wel dient men erop bedacht te zijn dat deze ‘chronische’ situatie opeens kan verslechteren, wanneer er bijvoorbeeld ook andere belangrijke vaten worden afgesloten. Dit gevaar heeft zich uiteindelijk bij klaagster verwezenlijkt toen zij op 19 november 2019 opeens heftige pijn had en de a. brachialis eveneens afgesloten bleek te zijn. Dit risico op een plotselinge acute situatie is door verweerder ook niet miskend. Aan klaagster is steeds meegegeven dat zij zich bij verergering van de pijnklachten direct moest melden. Klaagster heeft zich tot aan haar afspraak op de TOS-poli in G ook wel een aantal keer gemeld met een verergering van haar klachten, maar deze verergering ‘kwam en ging’ en is niet geduid als een acuut bedreigde arm. Niet gebleken is dat in de periode dat klaagster onder behandeling was van verweerder, sprake is geweest van een acuut bedreigde arm. De omstandigheid dat de arm van klaagster ook niet als zodanig is aangemerkt na de onderzoeken in G op 31 oktober 2010, duidt er eveneens op dat verweerder niet verwijtbaar heeft gemist dat een andere belangrijke slagader bijna afgesloten was, zo daarvan op dat moment al sprake was. Dit laatste is achteraf niet meer met zekerheid vast te stellen. De afsluiting kan ook ineens zijn ontstaan op een later moment.  

5.6.      Wat betreft de termijn waarop klaagster bij de TOS-poli terecht kon, stelt het college voorop dat de verantwoordelijkheid voor de keuze van de doorverwijzing (en de termijn waarop klaagster dan gezien kan worden door de opvolgende specialist) bij verweerder ligt. Dat verweerder de termijn waarop klaagster op de TOS-poli diende te worden gezien, met verweerder 2 heeft besproken doet aan die verantwoordelijkheid niet af. Bij een doorverwijzing van de ene specialist naar de andere mag een kortere termijn verwacht worden dan de door verweerder genoemde ‘gebruikelijke termijn van 3 tot 6 maanden’ die gold voor de TOS-poli. Verweerder heeft deze termijn weliswaar verkort door verweerder 2 te bellen en te wijzen op de door klaagster aan hem gemelde pijnklachten (waardoor de eerste afspraak is vervroegd naar 31 oktober 2019), maar verweerder had hier naar het oordeel van het college wel nog meer bovenop kunnen zitten. Gezien de beoordeling van de situatie op dat moment leidt dit echter niet tot een tuchtrechtelijk verwijt. Het voorgaande brengt met zich dat klachtonderdeel 1 faalt.

5.7.      De vraag is vervolgens of verweerder klaagster de keuze had moeten geven om doorverwezen te worden naar een (ander) ziekenhuis waar klaagster direct behandeld kon worden in plaats van enkel de TOS-poli in G voor te stellen. Weliswaar had verweerder daar goede ervaringen mee en is daar veel expertise, maar er gold ook een langere wachttijd (klachtonderdeel 2). Klaagster zegt dat de keuze voor G wel met haar is besproken, maar dat zij op dat moment niet wist dat er ook andere ziekenhuizen waren waar zij sneller terecht had gekund. Verweerder heeft ter zitting erkend dat hij – achteraf gezien – ook de alternatieven voor G met klaagster had moeten bespreken en zegt dit voortaan ook te zullen doen.

5.8.      Ook wat betreft het tweede klachtonderdeel geldt dat verweerder aan klaagster beter ook had kunnen voorhouden dat er nog andere ziekenhuizen waren waar zij eventueel sneller behandeld zou kunnen worden, maar deze nalatigheid acht het college in dit geval niet zodanig ernstig dat verweerder hiervan een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Verweerder heeft de keuze voor G weloverwogen genomen en met klaagster besproken. Er was op dat moment – zoals hiervoor ook is overwogen – niet duidelijk sprake van een situatie waarin klaagster direct al geholpen diende te worden in een ander ziekenhuis.

5.9.      Voor zover klaagster in haar klaagschrift ten slotte nog het verwijt uit dat zij niet voldoende is gehoord en geholpen wat betreft haar pijnklachten, is gebleken dat deze verwijten niet de behandeling door verweerder betreffen, maar de behandeling door de huisarts en de SEH.

5.10.  De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder heeft weliswaar op sommige punten niet geheel gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht maar dat handelen c.q. nalaten is niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

E.A. Messer, voorzitter,

W.F. van Tets, J.F. Hamming en J.A. Grotenhuis, leden-arts,

M.P. Sombroek-Van Doorm, lid-jurist,

bijgestaan door  C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 27 november 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG  secretaris                                                                                    WG  voorzitter