ECLI:NL:TGZRAMS:2020:127 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/071

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2020:127
Datum uitspraak: 15-10-2020
Datum publicatie: 15-10-2020
Zaaknummer(s): 2020/071
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:   Klaagster dient een klacht in tegen een psychiater en een arts, beiden werkzaam bij de crisisdienst. Klaagster is bekend met een schizo-affectieve stoornis, die al jaren stabiel is. Vlak na de bevalling van haar eerste kind raakt zij psychotisch ontregeld. Zij verwijt de artsen - kort gezegd - in gebreke te zijn gebleven ten aanzien van het leveren van goede medische zorg in een crisissituatie met betrekking tot een acute psychotische ontregeling. Dit betreft met name het herhaaldelijk weigeren van een psychiatrische beoordeling ondanks herhaalde verzoeken vanuit de familie, terwijl er duidelijke concrete signalen waren van ontregeling en het een onveilige situatie betrof voor klaagster zelf en haar pasgeboren baby.  De artsen voeren verweer.    Deels gegrond, berisping          

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 19 maart 2020 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigden:

1.    C, zus van klaagster en

2.    D, zwager van klaagster en partner van gemachtigde 1,

beiden wonende te E (hierna gemachtigden) en

mr. C.N. Felter, werkzaam bij ARAG Nederland te Leusden,

tegen

F,                                                                        

psychiater,

werkzaam bij de crisisdienst G,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. K. Salomons, advocaat te Den Haag.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                 het klaagschrift met de bijlagen;

-                 het verweerschrift;

-                 de repliek met bijlagen;

-                 de dupliek;

-                 de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is behandeld ter zitting van het college op 11 september 2020. Klaagster heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Felter en de gemachtigden. Verweerster is verschenen en werd bijgestaan door mr. Salomons.

2.         De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Klaagster is bekend met een schizoaffectieve stoornis. Zij wordt ambulant behandeld door PsyQ. Zij heeft in 2001 en in 2010 een ontregeling van haar mentale toestand doorgemaakt en is daarbij psychotisch geraakt.

2.2.      In 2018 wordt klaagster zwanger. Er wordt met het oog op een verhoogd risico van een postpartum psychose een stappenplan en een signaleringsplan opgesteld. Tijdens haar zwangerschap is klaagster behandeld op de POP-poli van het H. Na de bevalling zal Intensieve Behandeling Thuis (IBT) worden ingeschakeld.

2.3.      Op 7 november 2018 bevalt klaagster van een gezonde zoon. Op 9 november 2018 wordt zij uit het ziekenhuis ontslagen.

2.4.      Op 14 november 2018 bezoekt IBT klaagster.

2.5.      Op 15 november 2018 belt de moeder van klaagster de crisisdienst met zorgen over klaagster. De crisisdienst gaat op huisbezoek en treft een volgens hun inschatting rustige situatie aan.

2.6.      Op 16 november 2018 neemt de familie van klaagster contact op met alle betrokken hulpverleners (PsyQ, crisisdienst, verloskundige, huisarts) in verband met ernstige zorgen over de veronderstelde psychotische ontregeling van klaagster. Op verzoek van de moeder van klaagster komt de huisarts aan het eind van de ochtend op huisbezoek. De door de huisarts vervolgens gevraagde beoordeling door de crisisdienst wordt geweigerd. Aan het eind van de middag gaat de huisarts nogmaals op huisbezoek. De huisarts neemt telefonisch contact op met PsyQ. De huisarts schrijft een verhoging van de medicatie van klaagster voor en temazepam.

2.7.      Op 16 november 2018 ’s avonds doet de crisisdienst een beoordeling van klaagster.

2.8.      Zaterdag 17 november 2018 komt verpleegkundige I van IBT ’s ochtends op huisbezoek. Er wordt een vervolgbezoek op 18 november 2018 afgesproken.

2.9.      Aan het eind van de middag op 17 november 2018 belt de moeder van klaagster de crisisdienst omdat zij een verslechtering meent te zien. De crisisdienst verwijst haar naar IBT. IBT belt vervolgens met klaagster.

2.10.    Om 22.00 uur op 17 november 2018 belt gemachtigde sub 1 de crisisdienst. Besloten wordt de medicatie te verhogen.

2.11.    Om 22.39 uur wordt gemachtigde sub 1 teruggebeld door de verpleegkundige J. Het gesprek wordt afgerond na de mededeling dat hij zal overleggen en terug zal bellen.

2.12.    De familie van klaagster wordt ongeveer een uur later teruggebeld door K, dienstdoend arts van de crisisdienst (hierna: de arts). De familie vraag expliciet om klaagster te komen beoordelen. De arts meldt dat hij zal overleggen met verweerster, en dan zal terugbellen.

2.13.    De arts belt rond 00.24 uur op 18 november 2018 terug met de mededeling dat na overleg is besloten niet langs te komen maar medicatieadvies te geven. Omdat de familie van klaagster zich hierbij niet neerlegt en vasthoudt aan het verzoek om een huisbezoek, overlegt de arts nogmaals  met verweerster. De arts belt een half uur later terug met een medicatievoorstel/-advies.

2.14.    Vlak voor 6.00 uur belt gemachtigde sub 2 de crisisdienst met het verzoek om langs te komen. Kort na 6.00 uur belt de verpleegkundige J terug. De verpleegkundige meldt te gaan overleggen met de arts. De verpleegkundige belt weer omstreeks 6.23 uur met de mededeling dat 45 minuten later iemand langskomt. Nadat gemachtigde sub 1. zegt dat zij klaagster net 10 mg. temazepam heeft gegeven wordt de afspraak om langs te komen door de verpleegkundige  teruggedraaid, omdat klaagster met 10 mg. temazepam niet goed kan worden beoordeeld. Hij geeft het advies het bezoek van IBT die ochtend af te wachten en maandag met de behandelaren te bespreken wat er verder moet gebeuren.

2.15.    Vanaf ongeveer 8.30 uur hebben gemachtigden diverse keren telefonisch contact met IBT. Omstreeks 9.30 uur legt L van IBT een huisbezoek af en schakelt vervolgens de crisisdienst in. Om 11.00 uur arriveert een SPV-er van de crisisdienst en later een arts van de crisisdienst. De crisisdienst beoordeelt klaagster als psychotisch ontregeld. Zij achten een opname noodzakelijk en zoeken naar een moeder en kind plek. Omdat die niet beschikbaar is, wordt klaagster vrijwillig opgenomen bij G. Na enkele dagen wordt zij overgeplaatst naar de PAAZ van het H. Eind november 2018 wordt zij, samen met haar baby, overgeplaatst naar de gesloten psychiatrische afdeling van het M. Half januari 2019 wordt klaagster overgeplaatst naar een moeder-baby-unit in het N. Op 9 mei 2019 wordt zij ontslagen.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster, samen met de verpleegkundige en de arts, verweten wordt dat zij in de nacht van 17 op 18 november 2018 geen gehoor heeft gegeven aan de expliciete telefonische oproepen om klaagster te komen beoordelen, terwijl klaagster naar het oordeel van gemachtigden ernstig psychotisch aan het ontregelen was en er sprake was van een crisissituatie. Dat gemachtigden, destijds huisarts in opleiding respectievelijk arts in opleiding tot internist, niet gehoord werden door collega-artsen verzwaart naar de opvatting van klaagster het verwijt.

Specifiek verwijt klaagster verweerster:

1.    dat zij ondanks herhaalde verzoeken heeft geweigerd klaagster psychiatrisch te beoordelen;

2.    dat zij ernstig in gebreke is gebleven bij de gevraagde hulp in een acute crisissituatie, waarbij klaagster snel ernstig psychotisch ontregelde;

3.    dat zij de gemachtigden niet telefonisch te woord wilde staan;

4.    dat beleid en signalen vanuit het signaleringsplan niet bekend waren en niet erkend werden;

5.    dat zij aan gemachtigden de keuze liet welke medicatie toe te dienen;

6.    dat zij geen follow-up heeft afgesproken of een plan heeft gemaakt voor als de situatie niet zou verbeteren;

7.    dat zij geen enkele notitie in het medisch dossier heeft gemaakt;

8.    dat zij geen nazorg heeft geboden of contact heeft opgenomen met de familie van klaagster.

4.         Het standpunt van verweerster

In het algemeen heeft verweerster tegen de klacht, kort samengevat, aangevoerd dat zij, samen met de verpleegkundige en de arts, in overeenstemming met de taak en mogelijkheden van de crisisdienst, rekening houdend met de situatie en in het belang van klaagster heeft gehandeld. Verweerster alsmede de verpleegkundige en de arts waren niet bekend met het ongenoegen van klaagster en gemachtigden en werden pas bijna 1,5 jaar nadien geconfronteerd met de kennelijk traumatische ervaringen en met deze klacht. Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college stelt voorop dat verweerster haar werkzaamheden in teamverband verricht. In dit team spelen ook de verpleegkundige en de arts een belangrijke rol. Dit met name in de contacten met klaagster en diegenen die klaagster na staan, zoals de gemachtigden. Dit neemt niet weg dat verweerster – zeker nu de arts niet in opleiding was tot specialist en ook zeer onervaren - voor dit team wel de verantwoordelijkheid draagt. Het college zal tegen deze achtergrond hierna de specifiek tegen verweerster gerichte klacht bespreken. De onderdelen van de klachten lenen zich deels voor een gezamenlijke behandeling.

5.2.      De kern van de klacht is dat een huisbezoek en een beoordeling van klaagster achterwege is gebleven. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting is het college gebleken dat in het team een deugdelijke informatie-uitwisseling heeft plaatsgevonden en dat verweerster van al hetgeen van de zijde van klaagster die avond en nacht naar voren is gebracht op de hoogte was. Dit betekent dat dient te worden beoordeeld of verweerster op basis van deze informatie heeft kunnen besluiten dat een huisbezoek en een beoordeling van de patiënt niet aangewezen was.

5.2.1.   Voor verweerster was naar zij ter zitting heeft gemeld aan de hand van het dossier dat tot haar beschikking stond en de informatie die zij van de arts en verpleegkundige kreeg duidelijk dat sprake was van een ernstige psychotische ontregeling van klaagster. Eveneens was de voorgeschiedenis bekend en de omstandigheid dat klaagster recent was bevallen. Dit betekent dat – zoals ter zitting ook erkend - rekening diende te worden gehouden met een post partum psychose. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij dit – hoewel niet expliciet opgenomen in het medisch dossier - in haar overwegingen heeft betrokken. Voor verweerster was op basis van de haar verstrekte gegevens het uitgangspunt dat er zo snel mogelijk rust voor klaagster en veiligheid voor haar kind moesten zijn en dat medicatie in de situatie van klaagster de aangewezen eerste optie was. Dit mede omdat dit ook zo in het signaleringsplan is genoemd in het kader van de stepped care benadering. Een huisbezoek werd niet aangewezen geacht omdat dit te veel onrust zou veroorzaken, terwijl rust aangewezen was. Daarbij kwam dat een opname van moeder en kind in de nacht niet mogelijk zou zijn en een scheiding van beiden niet wenselijk.

5.2.2.   Het college volgt verweerster niet in haar standpunt. Verweerster is in de betreffende avond en nacht geconfronteerd met een patiënt die zij niet kende. De crisisdienst is die avond en nacht herhaaldelijk gebeld door de gemachtigden. Door de gemachtigden is steeds de ernst en de verdere verslechtering van de situatie van klaagster aangegeven en steeds dringender verzocht de situatie ter plaatse te komen bezien. De gemachtigden – verweerster was ervan op de hoogte dat beiden arts waren - hebben hun verzoeken onderbouwd met hun professionele visie op hetgeen zij in de loop van de avond en de nacht bij klaagster waarnamen. Uit hetgeen zij naar voren hebben  gebracht moet duidelijk zijn geweest dat de door verweerster terecht noodzakelijk geachte rust niet intrad. Het is het college ook niet gebleken dat verweerster, dan wel op haar verzoek één van de leden van het crisisteam, met de gemachtigden heeft besproken of haar veronderstelling dat een huisbezoek te veel onrust zou veroorzaken in de gegeven omstandigheden wel juist was.  Evenmin is onderzocht of een zodanige situatie in de woning zou kunnen worden geschapen dat een huisbezoek mogelijk was en dat dan zou kunnen worden bezien of een onderzoek mogelijk zou zijn of dat andere maatregelen noodzakelijk waren.

5.2.3.   Het college volgt verweerster evenmin in haar opvatting dat een huisbezoek niet van invloed was voor een keuze van de medicatie. Nu klaagster al enige tijd geen borstvoeding meer gaf – hetgeen niet uit het dossier bleek - had ook de mogelijkheid bestaan te overwegen lorazepam – een middel waarmee eerder succes was geboekt bij klaagster – voor te schrijven. Overigens wijst het college erop dat in een situatie als hier aan de orde niet enkel de medicatie aan de orde is, maar de situatie waarin klaagster verkeerde in zijn geheel had dienen te worden beoordeeld. Dit zeker nu rekening diende worden te gehouden met een post partum psychose.  Verweerster had zich ervan moeten vergewissen of de risico’s die dan kunnen spelen – gevaar voor de (fysieke) veiligheid van moeder en kind – zich voordeden en of er in de thuissituatie voldoende risicomanagement aanwezig was. Eventueel te treffen maatregelen dienen dan uitdrukkelijk te worden besproken met de familie. Dat beide gemachtigden arts waren maakt dit niet anders. Er kan niet op voorhand van worden uitgegaan dat beiden voldoende specialistische psychiatrische kennis hadden om de bestaande situatie in volle omvang te doorgronden. Bezien dient ook te worden of een opname aangewezen is.

5.3.      Uit hetgeen is overwogen in 5.2.1 tot en met 5.2.3 volgt dat het college van oordeel is dat verweerster ten onrechte geen huisbezoek heeft afgelegd of laten afleggen om de situatie ter plaatse te beoordelen. Pas na een dergelijke beoordeling komt aan de orde de vraag wat de mogelijkheden zijn tot verbetering van de situatie.

5.4.      Het klachtonderdeel dat ziet op het overlaten aan de gemachtigden om een keuze in de medicatie te maken treft geen doel. Aan de gemachtigden zijn twee gelijkwaardige alternatieven voorgelegd. Dit is geenszins ongebruikelijk. Het bieden van een dergelijke keuze kan bevorderlijk zijn voor de responsiviteit en bijdragen aan betrokkenheid bij en het inzien van het nut om medicatie te gebruiken.      

5.5.      Het klachtonderdeel dat ziet op het niet zorgen voor een follow-up hangt nauw samen met de onjuiste keuze van verweerster om geen huisbezoek te laten plaatsvinden. Nu een huisbezoek al noodzakelijk was, had het bij het nalaten hiervan in ieder geval aangewezen geweest een beter vangnet voor klaagster en haar familie te creëren. Mede door het niet bieden van dit vangnet is een situatie ontstaan, waarin met name de gemachtigden van klaagster in een situatie terecht kwamen waarin herhaaldelijk contact opnemen met de crisisdienst noodzakelijk werd.

5.6.      Het klachtonderdeel dat verweerster de gemachtigden van klaagster telefonisch te woord had dienen te staan treft bezien op zichzelf geen doel. Verweerster was op de hoogte van de situatie rondom klaagster. Ook zonder nader telefoongesprek had reeds een huisbezoek moeten worden afgelegd. Dit neemt niet weg dat een telefoongesprek van verweerster met de gemachtigden in een hectische situatie als in geding wel bij had kunnen bijdragen aan het vinden van een oplossingsgerichte aanpak.

5.7.      Het klachtonderdeel dat ziet op het niets vermelden door verweerster in het medisch dossier treft doel. Het is van groot belang dat een (differentiaal/werk)diagnose expliciet in het dossier wordt vermeld. Dit is immers de basis voor het te volgen beleid en de bijpassende risico-inschatting. Nog daargelaten dat het college uit de handelwijze van verweerster niet heeft kunnen opmaken dat een post partum psychose is overwogen, ligt een en ander voor een opvolgend behandelaar ook niet vast.

5.8.      Ten aanzien van het klachtonderdeel ter zake van het signaleringsplan heeft verweerster

aangegeven dat de crisisdienst afhankelijk is van de hen door de behandelaren verstrekte gegevens. Het signaleringsplan zat niet in het dossier en is, ook na zoeken, niet gevonden. Gemachtigden hebben daarom het signaleringsplan telefonisch met de verpleegkundige  doorgenomen. Het ingezette (medicatie)beleid om de olanzapine te verhogen naar 15 mg. is volledig conform het signaleringsplan, waarin staat dat olanzapine tot maximaal 20 mg. verhoogd mag worden. Het college is van oordeel dat, nu een volledig dossier de verantwoordelijkheid van de behandelaren is, het de crisisdienst, en daarmee verweerster niet valt te verwijten dat het signaleringsplan aan het dossier ontbrak. Voor zover gemachtigden bedoelen dat andere delen van het signaleringsplan niet zijn uitgevoerd, is het het college onvoldoende duidelijk geworden waar zij op doelen. In het signaleringsplan, zoals gevoegd bij het klaagschrift, staan geen andere acties dan medicatie en noodmedicatie vermeld.

5.9.      Verweerster heeft aangevoerd dat nazorg en/of contact opnemen met de familie – gelet op de bijzondere positie van de crisisdienst - niet tot de rol van de crisisdienst behoort maar dat dit de taak van de behandelaren is. Als bij de behandelaren blijkt dat behoefte bestaat aan een nabespreking met de crisisdienst nemen zij daartoe het initiatief. De crisisdienst heeft in dit geval geen signaal van die zijde – en evenmin van klaagster - ontvangen en wist ook niet van de onvrede. Nadien heeft verweerster begrepen dat de familie een gesprek met PsyQ heeft gehad over de gang van zaken. Het college is van oordeel dat nazorg in beginsel niet tot de rol van de crisisdienst behoort. Verweerster was graag uitgenodigd voor dit gesprek.

Omdat verweerster niet op de hoogte was van de grote onvrede bij de familie en niet was uitgenodigd voor de nabespreking valt het verweerster, mede gelet op de rol van de crisisdienst, niet te verwijten dat zij geen nazorg heeft verleend.

5.10.    Uit het vorenstaande volgt dat de klachtonderdelen 1, 2, 6 en 7 gegrond zijn en de klachtonderdelen 3, 4, 5 en 8 ongegrond zijn. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.11.    De oplegging van de maatregel van berisping is daarvoor passend. Verweerster heeft een onjuiste inschatting gemaakt bij het beoordelen of een huisbezoek aangewezen was. Daarbij komt dat verweerster niet op voldoende wijze het medische dossier heeft gevoerd. Dit in onderlinge samenhang bezien is laakbaar, maar niet zodanig ernstig dat een zwaardere maatregel is aangewezen.

5.12.    Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-        verklaart de klachtonderdelen 1, 2, 6 en 7 gegrond;

-        verklaart de klachtonderdelen 3, 4, 5 en 8 ongegrond;

-        legt aan verweerster de maatregel van berisping op.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Psychiatrie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

J. Brand, voorzitter,

E.D.M. Masthoff, A.C.M. Kleinsman en H.N. Koetsier, leden-arts,

E.A. Messer, lid-jurist,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 15 oktober 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                            voorzitter