ECLI:NL:TGZRAMS:2020:118 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/420

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:118
Datum uitspraak:	01-10-2020
Datum publicatie:	01-10-2020
Zaaknummer(s):	2019/420
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in tegen een vaatchirurg over de behandeling van haar inmiddels overleden echtgenoot. Zij verwijt verweerder dat hij niet adequaat en niet tijdig is opgetreden na het optreden van een postoperatieve complicatie bij haar echtgenoot. Tevens verwijt zij hem gebrekkige dossiervoering en het nalaten van een calamiteiteitenmelding bij de IGJ. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 11 november 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B

klaagster,

gemachtigde: mr. A. Blok,

tegen:

C, vaatchirurg

werkzaam te D,

gemachtigde: mr. P.A. de Zeeuw, verbonden aan DAS-rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 1 oktober 2020;

- het verweerschrift met bijlagen;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 3 februari 2020 met bijlage;

- twee schriftelijke stukken van de zijde van verweerder en een van klaagster.

1.2 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 18 augustus 2020. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Direct voorafgaande aan de zitting zijn door verweerder op verzoek van het college nog nadere stukken uit het medisch dossier overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de echtgenote van E (verder: de patiënt), geboren op juni 1953 en overleden op april 2018 aan postoperatieve complicaties na een halsslagader operatie. Verweerder, vanaf 1 januari 2017 als vaatchirurg verbonden aan het F te D, was de hoofdbehandelaar van de patiënt.

2.2 Op 8 maart 2018 heeft de patiënt een beroerte gehad (iCVA, links). Besloten is, met informed consent, de patiënt te opereren (carotis endarterietomie (CEA) links) op 19 maart. Bij de preoperatieve screening kreeg de patiënt een ASA III classificatie.

2.3 De operatie is uitgevoerd door verweerder en zijn collega G. In het operatieverslag staat G als eerste operateur genoemd. De operatie verliep zonder problemen of bijzonderheden. Patiënt is om 8.54 uur opgeroepen naar de OK en om 12.21 uur naar de uitslaapkamer gebracht. Op het operatieverslag staat als starttijd van de operatie 10.03 uur en als eindtijd 11.55 uur.

2.4 Om 14.18 uur is de patiënt overgebracht naar de IC. Om 14.49 uur heeft de verpleging de IC-arts gewezen op een zwelling van de operatiewond en pijn. Verweerder is erbij geroepen en heeft een klinische beoordeling gegeven van het operatiegebied. Afgesproken is om uiterlijk na een uur een herbeoordeling te geven en te bellen als eerder verslechtering zou optreden. Tussen 15.30 en 15.40 uur heeft de verpleging telefonisch aan verweerder een verslechtering van de situatie gemeld. Verweerder belde vervolgens direct met de OK om de patiënt aan de melden voor een zo spoedig mogelijke re-operatie. Om 15.47 uur vertrok de patiënt van de IC naar de OK. De vitale parameters waren op dat moment stabiel. Om 16.04 uur arriveerde de patiënt op de holding, om 16.08 uur kwam hij aan op de OK.

2.5 De patiënt was bij binnenkomst op de OK hypoxisch en moest direct worden gereanimeerd. Intubatiepogingen zijn in eerste instantie niet gelukt en ook het masker bood onvoldoende oxygenatie, onder andere als gevolg van het verdringen van de luchtpijp door de zwelling. Ook een open cricoidotomie leidde niet tot het gewenste effect. Wel ontstond hierdoor een forse veneuze bloeding. Eerst na decompressie van de wond is het gelukt een orale tube in te brengen en herstelde de saturatie. Volgens het operatieverslag is patiënt is ongeveer 15 minuten in reanimatie geweest.

2.6 Om 16.40 uur is de daadwerkelijke heroperatie door verweerder en G gestart met het openen van de oude operatiewond. Er werden oude stolsels verwijderd. Er bleek op dat moment geen sprake van een actieve bloeding. Om 18.17 uur werd patiënt van de OK naar de IC gebracht.

2.7 Op de IC was in de periode hierna sprake van een verslechterende postanoxische encephalopathie (hersenschade door zuurstoftekort). Er werden trekkingen in het aangezicht waargenomen (20-3), epileptische activiteit (21-3) en een verontrustende neurologie (comaschaal 5/15 op 26-3). Omdat het neurologisch beeld persisterend slecht bleef, is met de familie besproken de behandeling te staken (27-3).

2.8 Op 27 maart is er een familie overleg geweest, waarna de behandelend neuroloog heeft overlegd met H, neuroloog intensivist van het I. Vervolgens is, na een second opinion door het J op 6 april 2018, de beademing gestaakt en is de patiënt (de heer E) op 7 april 2018 overleden.

2.9 De casus is niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (verder: IGJ) aangemeld als calamiteit maar onderzocht door aan het ziekenhuis verbonden decanen. Zij concludeerden dat er geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen.

2.10 Op verzoek van klaagster heeft K, chirurg/medisch adviseur verbonden aan L, het dossier (voor zover in het bezit van klaagster) bestudeerd en op 12 juni 2019 onder meer hierover gerapporteerd:

“Finale inschatting:

Naar mijn mening is het uitstel van beoordelen van de postoperatieve zwelling door de chirurg niet zorgvuldig. De mate waarin kan genuanceerd worden (in twee richtingen) wanneer er meer informatie zou zijn over het exacte tijdpad, maar dit laat onverlet dat er direct gekeken moet worden bij melding van postoperatieve zwelling in de eerste uren na dit type operatie. ….”

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder zakelijk weergegeven dat hij niet adequaat en niet tijdig heeft gehandeld na het optreden van postoperatieve complicaties als gevolg waarvan haar echtgenoot is overleden (klachtonderdeel 1). Verder verwijt klaagster verweerder dat hij tekort is geschoten in zijn dossierplicht (klachtonderdeel 2) en dat de casus niet als calamiteit is gemeld bij de IGJ (klachtenonderdeel 3).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De vraag die beantwoord moet worden is of verweerder binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Anders gezegd, of hij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die verweerder op dat moment had of behoorde te hebben.

5.2 De kern van het verwijt ziet op het handelen van verweerder in de periode dat patiënt na de eerste operatie op de IC is opgenomen. Klaagster zegt hierover tijdens het mondelinge vooronderzoek: “Hetgeen ik verweerder verwijt is dat hij is weggegaan na die eerste beoordeling en toen heeft besloten af te wachten”. Het college stelt vast dat verweerder direct nadat hij door de IC-arts telefonisch was geïnformeerd, naar de IC is gekomen en het operatiegebied heeft beoordeeld. Ter zitting is gebleken is dat hij hierbij heeft vastgesteld dat de ademweg vrij lag, dat de trachea in de midline lag en dat de zwelling toen nog paste binnen de grenswaarden na een dergelijke operatie, in het bijzonder omdat de patiënt bloedverdunners gebruikte en deze de kans op een zwelling vergroten. Het college is van oordeel dat in deze omstandigheid verweerders afweging om het verloop van de zwelling aan te kijken en de zwelling uiterlijk een uur later nogmaals te beoordelen en bij verslechtering direct te bellen, te rechtvaardigen is. Het op dat moment al beslissen tot heropening van de wond draagt eveneens significante risico’s in zich. De door verweerder gemaakte afweging dit op dat moment niet te doen is begrijpelijk.

5.3 Ongeveer een half uur na voornoemde beoordeling is verweerder door de verpleging gebeld met de mededeling dat de situatie verergerde met een toegenomen zwelling en benauwdheid. Verweerder heeft toen, met voorbijgaan aan de in het ziekenhuis geldende procedure en daarmee aan de intensivist, direct de OK benaderd en een spoed re-operatie in gang gezet. Het college beoordeelt dit handelen als adequaat. Tijd werd een factor van belang en een alternatief in de vorm van eerst intuberen op de IC was niet aangewezen. Intuberen onder deze omstandigheden heeft een verhoogd risico op een spoedconiotomie en betekent vaak ook het openen van de wond om de oorzaak van de zwelling weg te nemen en alleen al hierom is de OK de aangewezen plaats voor intubatie. Tot slot is hier nog van belang dat de patiënt met stabiele vitale parameters (waaronder een zuurstof saturatie van 100%) van de IC vertrok en het OK-complex zich pal naast de IC bevindt. Dit maakte acuut ingrijpen op de IC niet noodzakelijk.

5.4 Het was beter geweest als verweerder ook de intensivist had benaderd omdat deze verantwoordelijk is voor het uitplaatsen van patiënten van de IC, doch gezien hetgeen bovenstaand hierover is overwogen is dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.5 Het verwijt dat verweerder niet tijdig en niet adequaat heeft gehandeld na het optreden van postoperatieve complicaties treft derhalve geen doel. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond.

5.6 Het college heeft er begrip voor dat op het moment zelf soms de tijd ontbreekt voor het nauwgezet bijhouden van het dossier. Achteraf echter had het dossier uitgebreider bijgehouden kunnen worden dan nu met de summiere aantekeningen door verweerder is gedaan, zo heeft verweerder ook zelf erkend. Overdracht aan collega’s en toetsing achteraf worden door een summier bijgehouden dossier bemoeilijkt. Zo heeft verweerder bij het autoriseren van het operatieverslag van de eerste operatie de naam van de eerste operateur niet gecorrigeerd. In de verkorte notitie van de operatie staat het echter wel goed. De IC heeft hierdoor met de juiste operateur gebeld. Over de eerste beoordeling op de IC is summierlijk door verweerder verslag gedaan in een verslag van een familiegesprek op 3 april 2018. Een aparte notitie over zijn bevindingen bij de eerste beoordeling ontbreekt. Verder ontbreekt een duidelijk tijdsverloop in het chirurgisch dossier. Hierdoor kon een onjuist beeld over de verleende zorg ontstaan. De zorg aan de patiënt (inclusief overdrachten) is er niet door benadeeld. Naar het oordeel van het college zijn de tekortkomingen in de dossiervorming niet van zodanig gewicht dat verweerder op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Klachtonderdeel 2 is hiermee ook ongegrond.

5.7 Verweerder heeft direct na de spoedoperatie in het vaatchirurgisch dossier genoteerd: “re-exploratie van de operatiewond. Geen evidente dan wel veneuze bloeding, ….RRs tot 140 mmHg ..droog operatiegebied.” De anesthesist heeft een bloedverlies van 800 cc genoteerd over het hele verblijf op de OK. Dit is inclusief bloedverlies als gevolg van de spoedcricoidotomie, waar verweerder niet bij aanwezig was. De onduidelijkheid die over de oorzaak van het bloedverlies is ontstaan, is niet te wijten aan de registratie door verweerder op dit punt.

5.8 Ook het derde klachtenonderdeel is ongegrond. Ingevolge artikel 11, eerste lid onder a, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor een melding bij de IGJ. De zorgaanbieder is in dit geval het F. Verweerder heeft derhalve zelf geen melding hoeven doen en kan ook op dit punt geen verwijt worden gemaakt. Hij heeft zich overigens naar het oordeel van het college toetsbaar opgesteld ten opzichte van de curatoren en het college.

5.9 De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam beslist als volgt:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

J. Recourt, voorzitter,

J.W. de Fijter, W.F. van Tets en I. Dawson, leden-arts,

J.C.J. Dute, lid-jurist,

bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 1 oktober 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter