ECLI:NL:TGZRAMS:2020:112 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2020/094

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2020:112
Datum uitspraak: 09-09-2020
Datum publicatie: 09-09-2020
Zaaknummer(s): 2020/094
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klager heeft een aanvraag ingediend om in aanmerking te komen voor een Hoog Persoonlijk Kilometer Budget (HPKB), welke is afgewezen. In hoger beroep is verweerder verzocht commentaar te geven op een door klager ingebrachte medische rapportage. Volgens klager heeft verweerder zijn onderzoek onzorgvuldig verricht en een rapportage opgesteld die medisch inhoudelijk onjuist is. Klacht ongegrond. Beperkt kader verweerder bij opstellen aanvullend rapport. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 8 april 2020 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C ,

arts,

(destijds) werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      de op 17 juni 2020 ingekomen nadere stukken van klager;

-                      het proces-verbaal van het op 7 juli 2020 gehouden vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2.         De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Klager is bekend met meerdere chronische medische aandoeningen. Hij lijdt onder meer aan een leveraandoening, een aandoening aan het ademhalingsstelsel, het hartvaatstelsel en een endocriene aandoening. Daarnaast heeft hij na een motorongeval in 1997 en een bedrijfsongeval in 2007 klachten aan het bewegingsapparaat overgehouden. Er is sprake van een gecompliceerd pijnsyndroom/somatoforme stoornis, waarin psychiatrische/psychosociale factoren (traumata in zijn kinderjaren) een rol spelen. Sinds 2009 functioneert klager rolstoelgebonden. Klager krijgt vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) hulp bij het huishouden en via zijn zorgverzekeraar een PGB voor persoonlijke verzorging. Klager heeft een indicatie gekregen voor een rolstoeltaxi en maakt voor korte afstanden gebruik van de Regiotaxi. Voor bovenregionale bestemmingen maakt hij gebruik van Valys.

2.2.      Klager heeft op 17 april 2018 een aanvraag ingediend om in aanmerking te komen voor een Hoog Persoonlijk Kilometer Budget (HPKB) van Valys (2.350 kilometer per jaar bij een standaard budget van 700 kilometer per jaar). Het betreft een regeling voor bovenregionaal sociaal recreatief vervoer voor mensen met een mobiliteitsbeperking. De aanvragen worden voor het Ministerie van VWS afgehandeld door E te D. E treedt daarbij op als bestuursorgaan. De grondslag voor toekenning van deze voorziening wordt gevormd door het Indicatieprotocol hoog persoonlijk kilometer budget. Hierin staat onder meer de volgende criteria om in aanmerking te komen voor een hoog pkb:

            Een aanvrager komt in aanmerking voor een hoog pkb als:

1.    de aanvrager beschikt over een Wmo-vervoersvoorziening, een Wmo-rolstoel, scootmobiel of OV-begeleiderskaart en

2.    gebruik moet maken van een rolstoel of scootmobiel waarvan gewicht, en/of maatvoering in combinatie met de aanvrager (de zogenaamde ‘mens-machinecombinatie’) zodanig is dat deze de grenzen van de mogelijkheid tot hulpverlening door de NS overschrijden en/of

3.    door persoonsgebonden medische beperkingen van chronische aard vanuit strikt medische optiek niet in staat is met de trein te reizen.

(…)

Verder staat in het protocol onder meer:

“(…)

Doel van de inhoudelijke beoordeling is vast te stellen of een aanvrager gezien zin ergonomische belemmeringen (criterium 2) en/of chronische medische toetsbare beperkingen (criterium 3) niet met de trein kan reizen. Omgevingsgebonden factoren, zoals de bereikbaarheid en toegankelijkheid van stations en perrons, zijn in beginsel geen reden voor toekenning van een hoog pkb.

E gaat er bij de beoordeling van uit dat pashouders bij het reizen zo nodig gebruik maken van individuele begeleiding en/of de door NS en Valys ter beschikking gestelde voorzieningen, zoals invalidentoiletten in de stations en in de treinen en NS-assistentieverlening. De aanvrager is zelf verantwoordelijk voor het verzorgen van eventuele begeleiding tijdens de reis.

Onderdeel van de inhoudelijke beoodeling is of er sprake is van een uitzonderlijke situatie die afwijking van de criteria in het protocol rechtvaardigt.

(…)

E beoordeelt de aanvraag op basis van de bij de aanvraag gevoegde medische gegevens. De plicht tot het verstrekken van medische gegevens en het onderbouwen van zijn of haar aanvraag rust op de aanvrager.

(…)”

2.3.      Bij besluit van 11 mei 2018 is de aanvraag van klager afgewezen, met de overweging (onder meer) dat klager bij het reizen met de trein gebruik kan maken van een hulpmiddel (rolstoel of scootmobiel) in combinatie met NS-assistentieverlening  en begeleiding. Verder staat in de beslissing dat het begrijpelijk is dat klager het reizen per trein gelet op zin psychische klachten als belastend ervaart, maar dat daarmee niet is gegeven dat hij niet in staat is om met de trein te reizen. Daarbij wordt opgemerkt dat klager de hulp zou kunnen inschakelen van een persoonlijk begeleider. Dat klager op het aanvraagformulier aangeeft niet in deze mogelijkheid te kunnen voorzien, maakt volgens de beslissing niet dat klager hierin tegemoet gekomen dient te worden, overwegende dat bij de besluitvorming de aard, eindbestemming en duur van de reis niet wordt betrokken, evenmin als de beschikbaarheid aan begeleiding, aangezien dit als eigen verantwoordelijkheid van de aanvrager wordt beschouwd. Een aanvraag voor een hoog pkb dient strikt op medische gronden te worden beoordeeld, aldus de afwijzing.

2.4.      Klager heeft bezwaar tegen deze beslissing gemaakt, welk bezwaar is afgewezen. Klager is vervolgens in beroep gegaan bij de rechtbank F. Bij uitspraak van 6 maart 2019 is het beroep ongegrond verklaard.

2.5.      Klager is hierna in hoger beroep gegaan bij de Centrale Raad voor Beroep (CRvB). In het kader van deze procedure is verweerder-  die in dienst is van E - door E gevraagd om in de vorm van een aanvullende medisch rapportage commentaar te leveren op het door klager in de hoger beroepsprocedure ingebrachte medische adviesrapport d.d. 26 september 2019 van arts en medisch adviseur G. In het advies van G staat onder meer dat klager zijn (noodzakelijke) beensteunen tijdens de rit niet  acitief kan aanpassen (zonder aanpassing is de rolstoel te groot voor de trein) en dat hij voor passieve aanpassing hulp nodig heeft. Een en ander levert volgens deze rapportage praktische problemen op gezien zijn fysieke en geestelijke gesteldheid en verhoogde prikkelbaarheid

2.6.      Verweerder heeft op 25 november 2019 zijn rapportage uitgebracht. Hierin staat onder meer:

“(…) Vooropgesteld verwijs ik naar het rapport van verzekeringsarts (….) van H in het kader van en Medische Indicatie Wet Maatschappelijke ondersteuning (…) van 20 februari 2012. In het rapport staat vermeld onder ‘probleemanalyse’ dat cliënt met aanvullend openbaar vervoer an reizen indien gezeten in een rolstoel.

In mijn optiek is aangetoond noch aannemelijk gemaakt (…), dat de medische situatie wat dit betreft sindsdien wezenlijk is veranderd.

De pijnklachten van betrokkene zijn chronisch van aard. Aangetoond noch aannemelijk gemaakt is, dat deze pijnklachten zich specifiek zouden voordoen of zouden verergeren bij gebruikmaking van openbaar vervoer.

Wat de “spanningsklachten, verhoogde prikkelbaarheid en agitatie” betreft komt uit de stukken niet naar voren dat deze voor betrokkene dusdanig psychisch invaliderend zouden dat voor hem het reizen met de trein daardoor onmogelijk zou zijn en evenmin dat e.e.a. zou (kunnen) leiden tot voor medereizigers onacceptabel gedrag. (…)

Indien betrokkene (…) “stress en een onveilig gevoel” ervaart, zou een persoonlijk begeleider hulp kunnen bieden (…) Ook is in dergelijke situaties medicamenteuze behandeling mogelijk; het heeft er schijn van, dat dit nooit werd geprobeerd.

Hyperventilatie (door stess en/of angst) moge door betrokkene als bijzonder onaangenaam worden ervaren en ook astmaklachten kunnen luxeren, “gevaarlijk” is het niet! Overigens wordt door de huisarts van betrokkene gesteld dat deze ‘astma’ en ‘COPD’ heeft, maar ontbreekt in het omvangrijke medische dossier elk spoor van een longarts. Het lijkt erop dat betrokkene nooit een longarts heeft geconsulteerd en/of dat bij hem sprake is van de lichtste vorm van COPD, namelijk Gold I (de meest ernstige vorm is GOLD IV).

(…)

Revalidatiearts (…) meldt (…) in een brief aan betrokkene d.d. 27 mei 2019 dat bij hem een passieve beweging van de knieën mogelijk is van ongeveer 45 graden. Hij besluit deze brief met: “Ik kan me voorstellen dat u een elektrische comfort beensteun nodig hebt om de benen optimaal te ondersteunen, aangezien u geen actieve kracht hebt en de steunen niet zelf kan verstelen.” Niet aannemelijk is gemaakt, dat de benen van betrokkene niet gedurende korte tijd (bijvoorbeeld bij het betreden van de trein, verplaatsingen in de trein en het verlaten van de trein) passief zouden kunnen worden gebogen zodat de lengte van de elektrische rolstoel door het aanpassen van de beensteunen zo nodig (!). binnen de daarvoor geldende norm kan worden gebracht. Een begeleider kan betrokkene daarmee behulpzaam zijn. Tijdens de rit zal betrokkene zijn benen weer gewoon gestrekt op de steunen kunnen laten rusten.

Wat betreft de stelling van G dat een significante verbetering van de klachten niet te verwachten valt, ben ik van oordeel dat deze uitspraak een valide medische onderbouwing ontbeert, zodat deze vooralsnog als zuiver speculatief moet worden beschouwd. Niet gesteld kan worden, dat alle adequate behandelingsopties op dit moment reeds zijn uitgeput, terwijl het Hoog Persoonlijk Kilometer Budget een voorziening is welke uitsluitend voor de duur van het verdere leven kan worden toegekend. (…)”

2.7.      De Centrale Raad van Beroep heeft het hoger beroep van klager ongegrond verklaard.

3.         De klacht en het standpunt van klager

3.1.      De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder het onderzoek onzorgvuldig heeft uitgevoerd en een rapportage heeft opgesteld, die inhoudelijk gezien niet juist is. Zo heeft verweerder volgens klager onder meer:

-           geen huisbezoek aan klager afgelegd en geen telefonisch contact opgenomen;

-           geen contact opgenomen met zijn huisarts, neuroloog of psycholoog;

-           de aanwezige medische informatie niet beoordeeld;

-           miskend dat klager niet met een elektrische rolstoel in de tram in I mag (naar wordt begrepen: om naar het treinstation te reizen);

-           geen rekening gehouden met het rapport van SPV-er J van K over het trauma dat hij op zevenjarige leeftijd heeft opgelopen en waardoor hij geen begeleider verdraagt die zijn lichaam aanraakt;

-           (na aanvulling op het mondeling vooronderzoek) dat verweerder zonder zijn toestemming gevoelige privé-informatie van klager in zijn medisch dossier heeft gelezen en heeft besproken met anderen.

3.2.        Volgens klager kan hij geen gebruik maken van het openbaar vervoer, enerzijds vanwege zijn fysieke en geestelijke gesteldheid en anderzijds vanwege praktische problemen. Zijn pijn- en spanningsklachten, verhoogde prikkelbaarheid en agitatie liggen daaraan ten grondslag. De omvang van de rolstoel van klager is door de beensteunen groter dan de toegestane maten voor het openbaar vervoer en mag (ook) door de NS worden geweigerd. Klager kan de beensteunen niet aanpassen tijdens de rit, omdat klager zijn benen niet actief kan buigen. Voor een passieve beweging heeft hij hulp nodig. Klager is echter buiten de deur niet verzekerd van hulp/begeleiding en kent niemand op wie hij een beroep kan doen. Gezien zijn psychische problematiek kan hij het bovendien niet verdragen als een begeleider aan zijn benen komt. Ten slotte hebben niet alle treinen extra voorzieningen voor mensen met een functiebeperking, zoals rolstoeltoiletten.                           

3.3.        Volgens klager is door verweerder aldus onvoldoende rekening gehouden met zijn klachten en met de bijzondere omstandigheden, zoals met zijn psychosociale problematiek en chronische pijnklachten en is onvoldoende zwaarte toegekend aan zijn psychische en lichamelijke klachten.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Van belang is dat bij een tuchtklacht als de onderhavige, waar een arts wordt aangesproken op een adviesrapportage die is ingebracht in een gerechtelijke procedure, de vraag die voorlag in die gerechtelijke procedure niet opnieuw kan worden beoordeeld. Tuchtrechtelijk gezien ligt enkel de vraag voor of verweerder zich heeft gehouden aan de eisen die in dat verband aan hem kunnen worden gesteld.

5.2. Het gaat dan om de volgende criteria:

a.   de rapportage vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

b.   het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te kunnen beantwoorden;

c.   in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

d.   het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

e.   de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college dient ten volle te toetsen of het onderzoek door de deskundige uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen. Daarbij is hier nog het volgende van belang. Aan het besluit tot afwijzing van het HPKB liggen rapporten van deskundigen ten grondslag. Tijdens de procedure in hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep heeft klager een medisch rapport ingebracht. Verweerder is door het bestuursorgaan verzocht te bezien of hetgeen door klager naar voren is gebracht aanleiding geeft het ingenomen standpunt nader te onderbouwen of te wijzigen. De klachten van klager zullen dan ook in het licht van het vorenstaande worden beoordeeld.

5.3.      Ad a. De vermelding van de feiten en omstandigheden aan de zijde van klager heeft verweerder achterwege gelaten. Verweerder heeft dit in dit geval kunnen doen. Deze gegevens liggen reeds vast in de eerder door het bestuursorgaan ingeschakelde deskundigen uitgebrachte rapporten. Verweerder heeft ook naar deze stukken verwezen. Nu het hier gaat om een aanvullend rapport als commentaar op het door klager ingebrachte rapport en uit het door klager ingebrachte rapport niet volgt dat aan de eerder uitgebrachte rapporten gebreken kleven is dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.4.      Ad b. Verweerder heeft in het kader van het door hem op te stellen aanvullende rapport – zijnde een reactie c.q. commentaar op het door klager zelf ingebrachte medische rapport - een dossierstudie verricht op basis van de reeds in het (proces)dossier beschikbare infomatie. Met verweerder is het college van oordeel  dat – gelet op de door klager ingebrachte gegevens - de in het dossier beschikbare informatie voldoende was om de hem gestelde vraag te kunnen beantwoorden. Anders dan klager blijkbaar meent vindt in hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep – anders dan in de bezwaarschriftenprocedure – geen integrale heroverweging van het besluit van het bestuursorgaan plaats. De Centrale Raad oordeelt op basis van de gronden van hoger beroep gericht tegen de uitspraak van de rechtbank. Juist in dit kader heeft het bestuursorgaan verweerder verzocht te reageren op het door klager bij de Centrale Raad van Beroep ingebrachte stuk ter onderbouwing van zijn standpunt dat hij recht heeft op een hogere vergoeding. Er is dan ook voldaan aan het criterium onder b.

5.5.      Ad c. Naar het oordeel van het college heeft verweerder ook aan deze voorwaarde voldaan. De conclusies van verweerder zijn in reactie op het door klager bij de Centrale Raad van Beroep ingebrachte stuk navolgbaar, inzichtelijk en compleet. Uit hetgeen is vermeld in dat stuk volgt niet dat in de procedure die heeft geleid tot weigering van een HPKB op onvoldoende wijze rekening is gehouden met klagers situatie.

5.6.      Wat betreft de door klager overgelegde stukken van zijn behandelend artsen geldt het volgende. In deze procedure is slechts aan de orde of verweerder op deugdelijke wijze heeft gereageerd op het door klager bij de Centrale Raad van Beroep overgelegde stuk. Uit het voorgaande volgt dat zulks is geschied. Volledigheidshalve wijst het college er nog op dat  een adviserend arts bij de beoordeling of recht bestaat op een HPKB een eigen verantwoordelijkheid heeft om hetgeen hij constateert in de beschikbare gegevens te beoordelen langs de lat van de daarvoor geldende criteria. De hier geldende criteria zijn niet gelijk aan de criteria voor toekenning van een WMO-voorziening. De adviserend arts dient in zijn beoordeling uiteraard de informatie van de behandelend artsen wel te betrekken, maar deze informatie dient door hem ook in het toepasselijke kader te worden geplaatst.

5.7.      Ad d. Aan criterium d is eveneens voldaan. Verweerder heeft de door hem voor zijn beoordeling in het bijzonder relevante dossierstukken explciet benoemd.

5.8.      Ad e. Ten slotte is niet gebleken dat verweerder als arts in dienst van E niet de deskundigheid bezat om het aanvullend advies te geven, zodat ook aan criterium e is voldaan.

5.9.      Voor zover klager tijens het vooronderzoek nog een nieuwe klacht heeft willen toevoegen met de opmerking dat verweerder zonder zijn toestemming gegevens uit zijn medisch dossier heeft kunnen inzien en heeft besproken met anderen, heeft klager deze klacht onvoldoende onderbouwd. Niet uit het oog kan worden verloren dat door verweerder aanvullend advies is gegeven in een door klager zelf aanhangig gemaakt procedure tegen een besluit van E (de werkgever van verweerder) en het aanvullend advies is gebaseerd op stukken die klager zelf in het geding heeft gebracht. Niet gebleken is dat het rapport van verweerder nog voor andere doeleinden is gebruikt dat om in te brengen in de procedure of dat verweerder hierover nog met derden heeft gesproken.

5.10.    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 9 september 2020 door:

J. Brand, voorzitter,

R.L. Kloots en E.G. van der Jagt, leden-arts,

bijgestaan door  C. Neve, secretaris.

   WG                                                                                                    WG

secretaris                                                                                       voorzitter