ECLI:NL:TGZRAMS:2020:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/418

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:109
Datum uitspraak:	07-09-2020
Datum publicatie:	07-09-2020
Zaaknummer(s):	2019/418
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts geen onderzoek te hebben ingesteld naar (mogelijke) bijwerkingen van de haar voorgeschreven medicatie, terwijl zij aangaf klachten te hebben. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 november 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mevrouw C, wonende te D

tegen

E,

huisarts,

werkzaam te B

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. L. Beij, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- de aanvullende stukken van(de gemachtigde van) klaagster van 19 november 2019;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is geruime tijd patiënte geweest in de huisartsenpraktijk van verweerster. Vanaf september 2017 heeft verweerster de behandeling van een collega die met pensioen ging overgenomen.

2.2. Vanwege klachten van moeizaam spreken en zakken door de benen heeft verweerster klaagster op 8 december 2017 op basis van een verdenking op een TIA doorverwezen naar een neuroloog, die haar dezelfde dag heeft gezien. In de specialistenbrief aan de huisarts staat onder andere vermeld:

“(…)

Behandeling:

- advies en huiswaars

- Dabigatran 110 mg 2dd1

- Vooralsnog besproken met patiënte geen statine te starten gezien zeer hoge leeftijd

- Geen duplex gezien hoge leeftijd en wens geen CEA te ondergaan

HA: gaarne RR vervolgen gezien zeer hoge tensie (…), echter atacand niet ingenomen (HA gaat maandag op huisbezoek voor tensiecontrole”.

2.3. Op 11 december 2017 heeft verweerster bij klaagster een visite afgelegd. In het medisch dossier staat hierover (voor zover relevant) vermeld:

“ S Co RR na SEH ivm verdenking CVA. Inderdaad klein infarct li hemsf, hoge tensie. Moeilijk om oud te worden, minder te kunnen (slechter zien, horen, lopen en nu uitval, levenslang medicatie slikken) en kwetsbaar te zijn (…)”

O RR 198/110 p 72

E st na CVA”.

2.4. Op 18 december 2017 is klaagster gezien door de praktijkondersteuner ouderenzorg die onder meer “algehele achteruitgang” in het dossier van klaagster heeft genoteerd.

2.5. Op 27 december 2017 is klaagster op het spreekuur van verweerster geweest. In het medisch dossier staat hierover (voor zover relevant) vermeld:

“ S meerdere vragen:

(…)

Over plekje been. B. gezwachteld

Over ogen: heeft druppeks van oogarts ivm droge rode ogen maar dat lukt zelf niet (…) Druppels uit DL; eqiuvalent in NL: Hylon?

O open been li lateraal halverwege kuit, gele wond; nu paar dg fucidin gedaan, nog wel wat vurig

P debridement; zink om de wond vetgaas; gaas verband; Coban; co 6 dg bij [naam assistente] graga beoordeling wond en weer zwachtelen”.

2.6. Op 2 januari en 8 januari 2018 heeft de praktijkondersteuner ouderenzorg de wond van klaagster gecontroleerd. In het dossier staat bij 8 januari 2018 onder meer genoteerd:

“S Wondcontrole

O vanmorgen erg duizelig bij opstaan, nog met slagen draait alles nog steeds. RR aan de hoge kant. Oren schilferig, TV a vue

Heeft last van de re heup, zou graag willen dat hier naar gekeken werd.

P voor hoge RR en mgl duizeligheid nitrendipine erbij; Co Rr 1 week [naam assistente]

(…) ”.

2.7. Op 10 januari 2018 heeft een collega van verweerster een visite afgelegd. In het medisch dossier staat (voor zover relevant) genoteerd:

“ S visite ivm een paar dagen misselijkheid en duizelig. Heeft gister nog wel veel gelopen met de fysio. Is verder niet ziek, iets minder gegeten. Klachten zijn het ergste bij bewegen

O niet zieke vrouw ONO geen afw

E duizeligheid, dd bppd, viraal

P in beweging blijven, tensie controle gebeurt volgende week weer

(…) ”.

2.8. Op 11 januari 2018 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerster. In het medisch dossier van klaagster staat onder meer genoteerd:

“(…)

S gister [naam collega verweerster] geweest nog steeds misselijk en lusteloosheid maar heeft dit al langere tijd (…) Samen met dochter de bijlsluiter gelezen van metoprolol die mevr voor onregelmatige hartslag heeft gehad van de specialist daar staan deze bijwerkingen bij mag mevr de metoprolol stoppen die al gehalveerd is door [naam verweerster] vanwege klachten?

P i.o.m. [naam verweerster]: mag letten op onregelmatige hartslag en [naam assistente] komt ook bij mevr. voor haar benen dan ook de pols en tensie meten

(…)”.

2.9. Op 15 januari en 22 januari 2018 heeft verweerster bij klaagster een visite afgelegd. In het dossier staat bij 22 januari 2018 onder andere genoteerd:

“ S mevr is enthousiast want duizeligheid is weg

O been ulcus opp maar nog noet dicht; tov vorige keer niet beter/niet slechter

P toch maar weer zwachtel maar misschien de volgende keer even een weekje niet? (…)”.

2.10. Op 30 januari, 1 februari en 7 februari 2018 heeft de praktijkondersteuner ouderenzorg de wond van klaagster gecontroleerd. In het dossier staat bij 7 februari 2018 genoteerd:

“ S controle

O wondje wordt langzaam kleiner. Geeft aan last te hebben van bijwerkingen van de Baypress, wil echter niet nog weer een ander middel proberen RR nu 160/65.

In 2017 in (…) gecontroleerd en daar zou een schrompelnier geconstateerd zijn. Vraagt zich af of er verder gecontroleerd moet worden (…)”.

2.11. In de periode maart en april 2018 is klaagster meerdere keren op consult geweest, die met name betrekking hebben gehad op wondcontrole en pijnklachten van het been.

2.12. Op 13 april 2018 heeft de collega van verweerster bij klaagster een visite afgelegd. In het medisch dossier staat (voor zover relevant) genoteerd:

“ S gaat nog steeds niet goed. Heeft vannacht wel redelijk geslapen, maar blijft pijn houden in de nacht. Pleister gaf veel bijwerkingen, misselijkheid, duizelig, dubbele tong. Is overdag erg moe. Blijkt bypress niet te nemen, hiervan mogelijk maagklachten.

O RR 210/90. Enkel: geen beperking beweging. Rondom ulcus drukpijnlijk

E pijn bij ulcus cruris

P Exp. Wat betreft rr., medicatie weer nemen en af en toe controle, opschrijven en dan afspraak.

2.13. Een week later, op april 2018, heeft de collega van verweerster opnieuw bij klaagster een visite afgelegd. In het medisch dossier staat (voor zover relevant) genoteerd:

“ S Heeft via broer, is arts in het buitenland, novocaine recept gekregen. Vraag nu of wij dit willen voorschrijven. Wacht nog op het recept. Wil ook graag vit B12 injecties. Kan niet tegen de pillen

Nu ook misselijk, mn na het eten. Geen diarree, eet en drinkt goed. Niet gebraakt. Geen hoofdpijn. Denkt dat het van de bloeddrukpillen komt. Mogelijk waar, maar pillen wel in blijven nemen.

P La voor ma, vit b12. Wo 25 april tbsu. Dan ook verder over recept, dan is het binnen met bijsluiter. Nu niet aangeraden dit te nemen.

Wat betreft misselijkheid, geen alarmsymptomen. Voor nu exp. (…)”.

2.14. Uit het op 23 april 2018 verrichtte oriënterend bloedonderzoek is gebleken dat sprake was van een vitamine B12- tekort en dat suppletie geïndiceerd was.

2.15. Een week na het bloedonderzoek heeft de collega van verweerster telefonisch overlegd met klaagster. In het dossier staat bij 30 april 2018 (onder andere genoteerd):

“S tel contact over aantal zaken. Heeft zelf vit B12 injecties uit (…) opgehaald, gezien lage vit b in lab idd in aanmerking voor vit b12, injecties ivm slechte ervaringen tbl

Geeft aan dat rr sterk wisselend is (soms SBD 90, andere dagen juist 200). Is regelmatig duizelig bij opstaan. Gebruikt nu wel juiste medicatie. Heeft het idee vlekjes in het gezicht als bijwerking van medicatie, antistolling.

Geeft aan soms misselijkheid na de maaltijd, hierdoor eetlust minder.

O Uitgebreid lab gedaan. Hier dalende GFR en vitB12def. Overig gb.

Geen uitslag in gelaat te zien.

RR 175/90

E Vitb12 def zonder anemie. Dalende GFR bij bij niet goed gereguleerde RR, daarnaast k5.2.

P vitb12 suplletie (…) Dagelijks rr meten. Na vakantie controle, zo nodig rr medicatie aanpassen. Dan ook lab herhalen (…)”.

2.16. Op 31 mei 2018 heeft de collega van verweerster telefonisch contact opgenomen met klaagster. :

“S gebeld voor doorgeven labuitslagen. Vitb12 nu goed. Hb daalt wel tov vorige maand. Nu 7.6.

Nierfunctie stabiel eGFR41

(…)

P Lab (Hb) herhalen over 1-2 maanden

(…)”.

2.17. Op 11 juni 2018 heeft de collega van verweerster een visite bij klaagster afgelegd. In het dossier staat bij 12 juni 2018 (voor zover relevant) vermeld:

“ S Gisteren visite ivm bloedverlies rectaal. Heeft in de ochtend bloedverlies gehad, daarbij 1x vol inlegkruisje en 1x halfvol. Nu geen klachten (laat op de dag). Heeft ook moeite met ontlasting, is erg hard, veel moeten persen, kwam niets, alleen bloed. Geen andere klachten. Geen buikpijn. Geen koorts.Niet ziek.

O Niet ziek, helder. P 84 reg, RR 165/80 T37,5, sat 97%

Abd. Normale peristaltiek, wisselend tympaan, soepel, niet drukpijnlijk.

RT: lege ampul, geen bloed aan handschoen, wel wat licht bruine def.

Bij anus enige hemorroiden zichtbaar.

E Toch obv hemorroiden. Nu geen bloed en stabiele patient.

P Movicolon 1dd (…) Indien opnieuw bloedverlies, dan contact hap. Indien nodig morgen contact opnemen door mw voor revisie ”.

2.18. Op 28 juni 2018 heeft een (tweede) praktijkondersteuner ouderenzorg een visite ter kennismaking bij klaagster afgelegd. In het dossier staat hierover genoteerd:

“ S (…) Mevr zegt de afgelopen 3 dagen last te hebben van haar maag/darmen, geen eetlust, mevr drinkt wel. (…)

Maandag heeft mevr een afspraak voor rontgenfoto enkel. Mevr slaapt s’nachts slecht, overdag slaapt ze regelmatig in de stoel. Geheugen gaat goed zegt mevr (…) Mevr zegt soms het gevoel te hebben door de benen te zaken, is niet duizelig ”.

2.19. Op 3 juli 2018 heeft klaagster het spreekuur van de collega van verweerster bezocht. In het medisch dossier staat hierover (voor zover relevant) genoteerd:

“ S gebeld ivm veel jeuk door uitslag. Daarbij niet lekker, weinig eetlust afgelopen dagen, misselijk gevoel en gevoel van vermoeidheid, slapte en wankel op de benen. Drinkt wel. Plassen gb. Def gb. Geen koorts. Mn veel last van de jeuk! Ogen lijken sneller achteruit te gaan. Blijkt ook al 4 weken baypress niet meer te nemen ivm vermeende bijwerkingen.

O oogt vermoeid, wel helder. huid ziet geel, ook sclerae geel – icterus.

Op de buik forse krabeffecten, roodheid.

(…)

E Stille icterus.

P Gezien niet acuut ziek en laat op de dag (18-19 uur), eerst morgen lab, dan ook overleg mdl insturen of via poli (…)”.

2.20. Op 4 juli 2018 heeft de collega van verweerster in het dossier van klaagster genoteerd:

“ S Uitslag lab linnen, sterk afwijkende leverfunctie. Overleg mw, zou graag poliklinisch willen. Overleg geriater, toch advies om via mdl te doen Overleg mdl arts: gaan mw op korte termijn zien poliklinisch en ook meteen ct scan aangevraagd. Toch meest waarschijnlijk passend bij tumor, kan ook nog steen oid zijn. Verwijzing gemaakt. Mw ingelicht, zal gebeld worden. (…)

P verwijzing MDL (…) Volgende week tel contact hoe het gaat ”.

2.21. Op 5 juli 2018 heeft de dochter van klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerster. In het dossier van klaagster staat voor zover relevant genoteerd:

“ S dochter uit (…) belt volgens mevr zijn deze verschijnselen die haar moeder heeft bijwerkingen van de Pradaxa. Gaat ook nog mail sturen naar (…)”.

2.22. Diezelfde dag heeft de collega van verweerster telefonisch overleg gevoerd met een MDL-arts en van dat overleg in het dossier genoteerd:

“ S Tel contact met MDL arts. Lijkt hem toch wel erg onwaarschijnlijk dat het als bijwerking van de pradaxa komt. Advies is om eerst scan af te wachten, niet meteen pradaxa omzetten. Indien scan niets laat zien, dan zullen zij ook hierover nadenken en kan dit dan gestopt worden”.

2.23. Op 5 juli 2018 is eveneens de e-mail van de dochter van klaagster opgenomen, die luidt als volgt:

“ Zeer geachte Dr. [naam verweerster],

uit een bloedonderzoek van mijn moeder is gebleken dat haar lever en haar nieren niet goed werken. Bovendien is haar huidkleur geel. Zoals U waarschijnlijk weet, reageert mijn moeder heel sterkt op medicijnen en heeft vaak allerlei bijwerkingen. Al de klachten, die mjin moeder op het moment heeft, doen vermoeden dat dit bijwerkingen zouden kunnen zijn van het medicament PRADAXA dat zij sinds enige tijd inneemt:

- abnormale uitkomsten van laboratoriumonderzoeken naar de werking van de lever

- vergeelde huid of oogwit veroorzaakt door problemen aan de lever of het bloed

- plotselinge verandering van de huid wat betreft kleur of uiterlijk

- huiduitslag met jeukende bultjes

Mag ik U verzoeken, deze mogelijk bij de behandeling van mijn moeder in overweging te trekken?

Met vriendelijke groeten

[naam dochter klaagster ]”.

2.24. Op 16 juli 2018 is klaagster opgenomen in het ziekenhuis, omdat zij achteruitging. Daar is zij twee weken gebleven en behandeld.

2.25. Op 3 oktober 2019 heeft klaagster zich als patiënte bij de praktijk van verweerster laten uitschrijven.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. ondanks herhaalde uiting van diverse klachten, die konden wijzen op een bijwerking van de door haar gebruikte medicatie, geen nader onderzoek naar de mogelijke oorzaak van die klachten heeft ingesteld, waardoor een delay in de onderkenning van de klachten zou zijn ontstaan;

2. geen, althans te weinig onderzoek naar de bloedwaarden zou hebben gedaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. De vraag die door het college beantwoord moet worden is of verweerster ‘binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven. Kort gezegd; of zij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld. Daar komt bij dat in het tuchtrecht persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt is en dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op het moment van haar handelen was en bekend kon zijn.

5.2. Het college zal de twee klachtonderdelen gezamenlijk behandelen. Volgens klaagster waren de bijwerkingen van medicijnen vaak gespreksonderwerp tussen verweerster en patiënte. Verweerster heeft nooit in overweging genomen dat de klachten van patiënte bijwerkingen van Pradaxa zouden kunnen zijn. Zelfs bij de meest pregnante bijwerking van Pradaxa, namelijk ‘abnormale uitkomsten van laboratoriumonderzoeken naar de werking van de lever’ heeft verweerster nooit aan Pradaxa gedacht. Pas nadat klaagster op 5 juli 2018 de praktijk belde en alarm sloeg dat de abnormale uitkomsten van het laboratoriumonderzoek een bijwerking zouden kunnen zijn, werd deze mogelijkheid voor het eerst in overweging genomen, aldus klaagster.

5.3. Verweerster daarentegen stelt onder meer dat er geen aanleiding bestond om te denken dat Pradaxa bij klaagsters algemene en wisselend aanwezige klachten een grote rol speelde en met deze medicatie gestopt had moeten worden. Klaagster gaf ook al voor het gebruik van de Pradaxa regelmatig uiting van diverse klachten, die konden wijzen op een bijwerking van de door haar gebruikte medicatie. Klaagster vertelde regelmatig last te hebben van duizeligheid, misselijkheid, lusteloosheid, wondjes, pijn en dergelijke. Er was dan ook geen aanleiding aanwezig om onderzoek te doen naar klaagsters bloedwaarden. Uit het op 24 april 2018 verrichte bloedonderzoek bleek dat sprake was van een leverfunctie van gGt 14; omdat het gGt niet verhoogd was, is er verder ook geen reden geweest om de leverfuncties ALAT, ASAT en bilirubine alsnog nader te laten bepalen of te controleren, aldus steeds verweerster.

5.4. Het college stelt allereerst voorop dat hoewel een afwijkende leverfunctie weliswaar een bekende bijwerking is die blijkens het farmacotherapeutisch kompas bij het gebruik van Pradaxa ter preventie van een CVA soms voorkomt (0,1-1%), het verrichten van bloedonderzoek ter controle van de leverfunctie tijdens het gebruik van Pradaxa niet geïndiceerd is.

5.5. In de periode vanaf het eerste gebruik van Pradaxa tot aan cira eind juni 2018 uitte klaagster klachten, zoals duizeligheid, misselijkheid, lusteloosheid, wondjes, pijn, die aspecifiek waren voor een verminderde leverfunctie. In de e-mail van 5 juli 2018 van de dochter van klaagster aan verweerster, merkt de dochter op dat alle klachten, die haar moeder op het moment heeft, doen vermoeden dat die bijwerkingen van Pradaxa zouden kunnen zijn. Klinische verschijnselen van die klachten waren eerder echter niet aanwezig bij klaagster, zodat er naar het oordeel van het college in de periode december 2017 – eind juni 2018 geen enkele indicatie was dat bij klaagster in juli 2018 een toxische- medicamenteuze hepatitis zou ontstaan. Niet valt in te zien waarom verweerster naar aanleiding van de (normale) uitslagen van het verrichte bloedonderzoek op 24 april 2018 nader onderzoek had moeten doen naar de leverfunctie. Het college is van oordeel dat verweerster in deze periode – voor zover zij bij patiënte betrokken is geweest - adequaat heeft gehandeld jegens klaagster. Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten jegens klaagster in de periode december 2017 tot en met (begin) juli 2018 (voor zover de klacht daarop ziet), is dan ook geen sprake.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus beslist op 7 september 2020 door:

J. Brand, voorzitter,

D.E. de Jong en A. Wewerinke, leden-huisarts,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter