ECLI:NL:TGZCTG:2020:89 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.249

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:89
Datum uitspraak:	17-03-2020
Datum publicatie:	24-03-2020
Zaaknummer(s):	c2019.249
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager heeft zich op consult gemeld in verband met een verwijzing naar een allergoloog en heeft bij dit consult ook melding gemaakt van koorts in de avond en verkoudheid. Verweerster heeft klager niet lichamelijk onderzocht maar wel een bloedonderzoek aangevraagd. Daaruit bleek een CRP van 205. Verweerster dacht aan spierreuma en heeft haar assistente gevraagd de uitslag door te geven met een verwijzing naar thuisarts.nl voor meer informatie. Ook schreef zij prednison voor. Twee dagen later bleek bij klager sprake van een longontsteking waarvoor klager enkele dagen in het ziekenhuis heeft verbleven. Klager verwijt verweerster – onder meer – dat zij hem niet adequaat heeft onderzocht en dat zij de diagnose, die bovendien fout was, telefonisch door de assistente heeft laten doorgeven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de genoemde klachtonderdelen gegrond verklaard en aan de huisarts de maatregel van berisping opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van verweerster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.249 van:

A., huisarts, werkzaam te B.,

appellante, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I.M.I. Apperloo, verbonden aan DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V. te Amsterdam,

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. – hierna klager – heeft een klacht ingediend, die op 10 oktober 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam is ingekomen en die na doorzending door het Regionaal Tuchtcollege te Groningen is ontvangen op 17 oktober 2018 tegen A. – hierna de huisarts. Bij beslissing van 23 juli 2019, onder nummer 2018/161, heeft dat laatste College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de huisarts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd.

De huisarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 28 januari 2020, waar zijn verschenen de huisarts als appellante, bijgestaan door mr. Apperloo voornoemd, en klager, vergezeld van zijn echtgenote.

Zowel klager als de huisarts en haar gemachtigde hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de huisarts aangeduid als verweerster.

            “2. Vaststaande feiten

            Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

            2.1

Verweerster heeft in 2012 een solohuisartsenpraktijk in B. overgenomen. Sindsdien is zij de huisarts van klager. De praktijk heeft tot eind 2018 een waarnemer in dienst gehad die één dag in de week werkzaam was.

            2.2

Op 4 april 2018 werd klager door de waarnemer op de praktijk gezien vanwege verkoudheidsklachten. De waarnemer schreef onder meer neusspray en diclofenac voor en heeft klager advies gegeven.

            2.3

Op 20 mei 2018 werd klager als gevolg van een allergische reactie op – vermoedelijk – het eten van een stukje peer per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Klager werd dezelfde dag nog ontslagen uit het ziekenhuis met het advies zich door zijn huisarts te laten verwijzen naar een allergoloog. Klager maakte een afspraak met verweerster.    

            2.4

Op 24 mei 2018 werd klager door verweerster gezien. Het betrof een nagekomen consult buiten het spreekuur met als triage ‘verwijzing naar de allergoloog’. De verslaglegging van het consult is letterlijk als volgt:

“S  Info: verwijzing beverwijk ivm allergische reactie onlangs; zie CHP. Is via internist in alkmaar hierover geïnformeerd. Men vermoedt in het ZH diclofenac als oorzakelijke factor, peer kan ook denken zij. Hij is verder bekend met allergie voor penicilline.

                      O  normaal gezicht nu, foto’s spreken voor zich

                      E  medicatie allergie? quincke oedeem

                      P  VW allergoloog op advies internist

                      S  verkouden, volzitten, druk op t hoofd, avonds 39 graden koorts

                      O  niet ziek, snuffend door water neusexcreet

                      E  rhinitis

                      P  R/1 st budesonide nspr 32 mcg/d 1 (12.1I)”.

Verweerster mat de bloeddruk op van klager, die in orde was, en vroeg een bloedonderzoek aan. Verder lichamelijk onderzoek vond zij niet nodig. 

            2.5

Op 25 mei 2018 bleek uit de resultaten van het bloedonderzoek dat er een CRP (een acutefase-eiwit, afgegeven door de lever aan de bloedbaan, die verhoogd kan zijn bij infecties/ontstekingen) van 205 was. Verweerster dacht aan PMR (polymyalgia rheumatica, hierna te noemen: spierreuma) en schreef prednisolon voor. Ze liet haar assistente bellen met klager voor de uitslag en de voorgeschreven medicatie. Klager werd naar www.thuisarts.nl verwezen voor meer informatie. Klager begon dezelfde dag met prednisolon. Zijn klachten namen echter alleen maar toe.

            2.6

Op 27 mei 2018, in het weekend, nam klagers echtgenote contact op met de doktersdienst vanwege de verslechterende situatie van haar echtgenoot. Er kwam een huisarts langs die klager thuis onderzocht en constateerde dat er sprake was van een longontsteking. Klager kreeg antibiotica toegediend.

            2.7

Op 28 mei 2018 werd klager door verweerster gezien, omdat hij zich steeds zieker begon te voelen. Verweerster heeft klager ingestuurd om foto’s te maken, aangezien het klinisch beeld niet meer bij spierreuma paste. Uit de foto’s bleek dat klager inderdaad een longontsteking had. Hij werd opgenomen en moest stoppen met de prednisolon. Na een paar dagen behandeling in het ziekenhuis werd klager op 31 mei 2018 ontslagen.

            2.8

Op 5 juni 2018 kwam verweerster bij klager thuis. Verweerster onderzocht klager en er vond een gesprek plaats. Klager en zijn echtgenote meldden dat ze teleurgesteld waren in verweerster door de gang van zaken. Verweerster heeft op enig moment de mogelijkheid geopperd om een andere huisarts te zoeken.

            2.8

Op 29 mei 2018 werd klager verwezen naar de longarts, omdat de klachten persisteerden. Klager werd per ambulance naar het ziekenhuis gebracht.  

            3.  De klacht

Klagers beschrijving van de gang van zaken op de voor deze klacht relevante data is – zakelijk weergegeven – als volgt.

            3.1 Gang van zaken op 24 en 25 mei 2018 volgens klager

Op 24 mei 2018 is klager naar verweerster gegaan voor de verwijzing naar de allergoloog. Hij meldde tevens dat hij zich zeer ziek voelde en omschreef zijn klachten als volgt: koorts, enorme hoofdpijn, pijn achter in de rug ter hoogte van de longen, voorhoofdholtes dicht, oren dicht en veel hoesten. Verweerster vond het niet nodig om achter haar bureau vandaan te komen en klager fysiek te onderzoeken. Hij moest eerst maar bloed laten prikken en daarna zou bekeken worden wat er diende te gebeuren. Klager en zijn echtgenote drongen er tijdens dit gesprek meermalen op aan dat verweerster fysiek onderzoek zou verrichten, met name door te luisteren naar de longen et cetera. Verweerster benadrukte nogmaals dat zij dit niet nodig vond. Klager moest maar uitzieken. Zijn bloeddruk werd wel opgenomen, die was in orde. De volgende dag liet klager bloedprikken. Die middag kon hij bellen voor de uitslag. Hij werd steeds zieker. Toen hij belde en dit ook aangaf, zei verweersters assistente dat hij maar op www.thuisarts.nl moest kijken. Volgens verweerster bleek uit het bloedonderzoek dat klager spierreuma had. Hij kreeg prednisolon voorgeschreven. De assistente van verweerster bracht dit over op (de vrouw van) klager. Klager startte diezelfde dag nog met de prednisolon. Een paar dagen later bleek hij helemaal geen spierreuma te hebben, maar een longonsteking.

3.2 Gang van zaken op 5 juni 2018

Op 5 juni 2018 heeft verweerster klager thuis bezocht om hem te onderzoeken. Ook vond er die dag een gesprek plaats over de gehele gang van zaken, waarin klager en zijn echtgenote hun onvrede uitten. Verweerster bagatelliseerde hun klachten; ze moesten maar gewoon een andere huisarts zoeken als ze ontevreden waren.

            3.2 De verwijten

Klager verwijt verweerster dat zij:

1) heeft nagelaten om klager in de periode van voorjaar/zomer 2018 adequaat te onderzoeken;

2) heeft nagelaten om klager tijdig door te verwijzen naar een specialist;

3) het op 25 mei 2018 aan haar assistente heeft overgelaten om de uitslag van het bloedonderzoek aan klager door te geven en dat deze uitslag ook nog eens foutief was;

4) klager onheus heeft bejegend door zijn klachten te bagatelliseren en hem te adviseren om een andere huisarts te zoeken.

            4. Het verweer

            Het verweer luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

            4.1 Aangaande het eerste en tweede klachtonderdeel 

Na de allergische reactie op 20 mei 2018 zag verweerster klager op 24 mei 2018 voor een verwijsbrief. Het betrof een nagekomen consult buiten het spreekuur met als triage: verwijzing naar een allergoloog. Dit betekent een consult onder tijdsdruk. Verweerster bestrijdt dat tijdens dit contact gesproken werd over hoge koorts, pijn op de rug en veel hoesten. De focus van dit contact lag in het bespreken van de mogelijke oorzaak van de allergische reactie, de doorverwijzing en het verwerken van de allergie in het medisch dossier.

Met het oog op het voorgaande vond verweerster een bloedonderzoek geïnitieerd. Ook nam zij de bloeddruk op. Verder onderzoek vond ze niet noodzakelijk. Ze heeft dus ook niet naar klagers longen geluisterd, daar was op dat moment namelijk geen aanleiding voor.

Enkele dagen later werd er inderdaad een longsteking bij klager geconstateerd. Klager is in verband met de behandeling hiervan ook opgenomen geweest in het ziekenhuis.

Verweerster vindt dat zij op 24 mei 2018 niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Niet alle klachten die klager in zijn klaagschrift beschrijft, heeft hij daadwerkelijk gemeld op 24 mei 2018. Hij heeft niet om een visite gevraagd en was niet zweterig of klam. Er bestond op dat moment geen klinisch beeld dat bij een longontsteking wordt verwacht.

Evenmin is er delay opgetreden, want verweerster zou klager zonder foto niet hebben ingestuurd.

            4.2 Aangaande het derde klachtonderdeel

Het doorgeven van bloedwaardes door een assistente en het verwijzen naar www.thuisarts.nl vo or meer informatie is volgens verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

            4.3 Aangaande het vierde klachtonderdeel

Klager zei op 5 juni 2018 erg teleurgesteld te zijn in verweerster door alles wat er was gebeurd. Verweerster heeft kenbaar gemaakt dat zij het betreurt dat de longontsteking niet eerder is opgemerkt. Pas aan het einde van het gesprek is de mogelijkheid geopperd om een andere huisarts te zoeken. Klager was namelijk boos op verweerster en het lukte verweerster niet om met haar toelichting de gemoederen te bedaren. Het was in dit licht niet verkeerd om aan klager kenbaar te maken dat het soms verstandig is om ervoor te kiezen de behandelrelatie te stoppen en een andere huisarts te nemen.

            5. Beoordeling van de klacht

            5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

            5.2 Eerste en tweede klachtonderdeel: onvoldoende zorg en te late verwijzing

Deze twee klachtonderdelen lenen zich vanwege hun onderlinge samenhang voor gezamenlijke behandeling.

Wat betreft het consult op 24 mei 2018 geldt het volgende. Verweerster heeft ter zitting gesteld dat zij een ‘breed’ bloedonderzoek had aangevraagd, omdat klager meldde dat hij last van spierpijn had en een voorgeschiedenis van darmkanker had. Haar is voorgehouden dat in het dossier alleen de uitslagen CRP en BSE (bezinking) worden vermeld. Verweerder vermoedt dat haar herinnering dan onjuist is en ze toch geen breed bloedonderzoek heeft aangevraagd. In het dossier ontbreekt ook een notitie over het melden van spierpijn door klager, wat overigens ook door hem wordt betwist ter zitting. Verweerster kan het zich echter wel zo herinneren, althans dat hij gebaren maakte die zij als spierpijn heeft geïnterpreteerd en die haar al deden denken in de richting van spierreuma. Dat zij dit niet heeft genoteerd, komt vast door tijdgebrek, aldus verweerster. Het ging haar tijdens dit consult alleen om de allergoloog. Toen er ook nog lichamelijke klachten bij kwamen, had zij daar maar weinig tijd voor. Daar heeft ze daarom ook niet zo veel aandacht voor gehad. Het college acht deze werkwijze zeer onzorgvuldig. Het is van groot belang om voldoende aandacht te hebben voor de lichamelijk klachten die een patient tijdens een consult uit en om aan adequate veslaglegging te doen. Het feit dat het een nagekomen consult betrof na het spreekuur, biedt geen enkele rechtvaardiging om iemand niet de zorg te bieden die hij nodig heeft, noch om een onvolledige verslaglegging te voeren.

De volgende dag bleek dat er sprake was van een zeer sterk verhoogd CRP. Verweerster heeft zonder enig nader onderzoek te verrichten geconcludeerd tot de werkdiagnose spierreuma. Het college is van oordeel dat verweerster deze diagnose niet behoorde te stellen op basis van de informate die zij op dat moment had en wijst daarbij op de NHG-Standaard Polymylagia rheumatica en arteriitis temporalis. Het zeer sterk verhoogde CRP in combinatie met de verkoudheid en de koorts – die klager blijkens de verslaglegging op 24 mei 2018 in ieder geval wel had gemeld – gaven geen aanleiding tot deze werkdiagnose, zonder eerst veelvoorkomende aandoeningen zoals onder andere infectieziekten uit te sluiten. Nu verweerster wel van deze werkdiagnose uitging, had zij deze minstens op basis van het voorgaande moeten heroverwegen door nader onderzoek te verrichten. Op basis van de combinatie van bevindingen en verschijnselen mocht van verweerster worden verwacht dat zij op zijn minst aandacht had voor een mogelijke luchtweginfectie en gericht daarop meer onderzoek zou (laten) verrichten dan zij heeft gedaan.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerster op 24 en 25 mei 2018 te kort geschoten is in de zorgverlening jegens klager. Verweerster heeft te weinig onderzoek gedaan en laten doen en op basis daarvan is zij tot een onjuiste werkdiagnose gekomen; een werkdiagnose die bovendien niet passend was bij de resultaten van het summiere onderzoek. De eerste twee klachtonderdelen zijn dan ook gegrond. 

            5.3 Derde klachtonderdeel: informatieverstrekking door assistente

Verweerster behoort een ingrijpende diagnose als spierreuma zelf over te brengen op een patiënt. Ook het voorschrijven en gebruik van prednisolon bij deze aandoening dient door verweerster zelf met een patiënt te worden besproken. Deze taken delegeren aan een assistente die de patiënt naar www.thuisarts.nl verwijst voor meer informatie, getuigt niet van wat minstens van een redelijk bekwaam handelend beroepsbeoefenaar verwacht mag worden. Ook dit klachtonderdeel treft doel.

            5.4 Vierde klachtonderdeel: bejegening

Wat betreft het gesprek op 5 juni 2018 geldt dat beide partijen hier een andere lezing van hebben. In gevallen waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van een klager minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Nu niet is komen vast te staan dat het gesprek op 5 juni 2018 is verlopen zoals klager stelt, komt het college alleen al hierdoor niet toe aan een gegrondverklaring van de verwijten omtrent dit gesprek. Dit laatste klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

            6. Motivering van de maatregel

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De vraag die nu voorligt, is welke maatregel passend is. Het college overweegt dat de combinatie van tekortkomingen maakt dat verweerster in forse mate tekort is geschoten in haar taak als huisarts van klager. De tekortkomingen laten een beeld zien van een huisarts die, althans in de casus die aan het college ter beoordeling is voorgelegd, onzorgvuldig handelt met (soms) weinig aandacht voor de patiënt, al dan niet door tijdgebrek, en taken aan een assistente overdraagt die zij zelf behoort te vervullen. Dit beeld baart het college zorgen. Het voorgaande, in combinatie met het stellen van een foute én niet voor de hand liggende diagnose op basis van onvoldoende onderzoek en diagnostiek, maakt dat het handelen van verweerster als laakbaar dient te worden bestempeld. Een waarschuwing is daarmee onvoldoende als maatregel. Als maatregel zal er een berisping worden opgelegd.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de eerste drie klachtonderdelen, die – kort gezegd – betrekking hebben op het consult op 24 mei 2018 en het door de assistente telefonisch laten doorgeven van de uitslag van het bloedonderzoek op 25 mei 2018, gegrond verklaard en aan de huisarts ter zake de maatregel van berisping opgelegd. Het beroep van de huisarts richt zich tegen deze gegrondverklaring en in het verlengde daarvan tegen de opgelegde maatregel. In het beroepschrift is namens de huisarts ook een grond geformuleerd die betrekking heeft op de wijze van behandeling van de zaak in eerste aanleg. Ter terechtzitting in beroep heeft de gemachtigde van de huisarts desgevraagd aangegeven dat dit deel van het beroepschrift niet als een beroepsgrond moet worden aangemerkt doch gelezen dient te worden als een nadere inbedding van de beroepsgronden. De huisarts verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep gegrond te verklaren.

4.2       Klager heeft in beroep verweer gevoerd. Hij vraagt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege komt op basis van wat uit de stukken blijkt en ter terechtzitting in beroep is besproken tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege en neemt hier over wat dat college onder 5.1 tot en met 5.3 heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege voegt daaraan nog het volgende toe.

4.4       De huisarts heeft ter terechtzitting in beroep erkend dat zij achteraf vindt dat zij bepaalde dingen anders had moeten doen. Zij heeft verklaard dat bij het stellen van de diagnose spierreuma voor haar heeft meegespeeld dat er in de periode kort voor 24 mei 2018 twee gevallen van deze niet vaak voorkomende aandoening in haar praktijk bekend waren geworden. Niettemin vindt de huisarts ook zelf dat het beter was geweest als zij, alvorens de (werk)diagnose te stellen dat er ook bij klager sprake was van spierreuma en hem daarvoor medicatie (Prednison) voor te schrijven, eerst breder onderzoek had verricht. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hier niet anders over.

4.5       Voor wat betreft het door de praktijkassistente aan klager telefonisch meedelen van de diagnose van spierreuma, onder vermelding dat klager zich nader kon informeren door het raadplegen van de website Thuisarts.nl, heeft de huisarts ter terechtzitting in beroep verklaard dat zij toentertijd voornemens was in de daaropvolgende dagen te bekijken hoe de situatie van klager zich zou ontwikkelen, waarna zij het beleid eventueel had kunnen aanpassen. Ook heeft zij in de veronderstelling verkeerd dat klager een afdruk van de informatie van die website uit handen van de praktijkassistente zou ontvangen. Zij betreurt dat dit niet is gebeurd. Wat hier ook van zij, het Centraal Tuchtcollege volgt het college in eerste aanleg in het oordeel dat de huisarts een dergelijke zware, en voor klager ingrijpende diagnose zelf aan hem behoorde over te brengen, en dit niet aan de assistente over kon laten.

4.6       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de eerste drie klachtonderdelen terecht gegrond heeft verklaard. Voor zover het beroep van de huisarts zich tegen deze gegrondverklaring richt, faalt het daarom.

Maatregel

4.7       Namens de huisarts is in beroep betoogd dat bij gegrondverklaring kan worden volstaan met de maatregel van waarschuwing. Het Centraal Tuchtcollege volgt dit betoog niet en sluit zich aan bij wat het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing onder 6 over het bepalen van de zwaarte van de maatregel heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege acht de laakbaarheid van het handelen van de huisarts evident en met het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege oplegging van de maatregel van berisping aangewezen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: R. Veldhuisen, voorzitter; M.P. den Hollander en

Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen en F.M.M. van Exter en W. de Ruijter, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 maart 2020.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.