ECLI:NL:TGZCTG:2020:88 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.233

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:88
Datum uitspraak:	17-03-2020
Datum publicatie:	24-03-2020
Zaaknummer(s):	c2019.233
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg in opleiding. De chirurg in opleiding heeft onder supervisie van haar supervisor (tegen wie ook wordt geklaagd) in 2008 bij patiënt laparoscopisch de galblaas verwijderd. Bij patiënt is in de maanden tot jaren na de operatie een ernstige vorm van levercirrose vastgesteld waardoor patiënt in 2012 is overleden. Klaagster heeft zich op het standpunt geteld dat de leverklachten het gevolg zijn van de galblaasoperatie. Klaagster verwijt de chirurg in opleiding 1. dat zij haar informatieplicht en het zelfbeschikkingsrecht heeft geschonden door patiënt niet te informeren dat de operatie zou worden uitgevoerd door een chirurg in opleiding, 2. dat zij niet transparant is geweest over haar ervaring/bekwaamheid, 3. dat zij niet de waarheid spreekt over de critical view of safety en 4. dat zij tekort is geschoten in haar zorgplicht en regiefunctie. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Klaagster komt in beroep van die beslissing. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de patiënt onvoldoende is geïnformeerd over de persoon van de operateur, zodat hierover geen informed consent bestond, maar dat de chirurg in opleiding hierin geen persoonlijk verwijt kan worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.233 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C. te B.,

tegen

D., chirurg, werkzaam te E., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L Nunes te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 6 december 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen D. - hierna de arts-assistent - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 juni 2019, onder nummer 2018-328b heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts-assistent heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2019.232 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 februari 2020, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde, en de arts-assistent, bijgestaan door haar gemachtigde.

De gemachtigde van klaagster heeft de standpunten van klaagster en de gemachtigde van de arts-assistent heeft de standpunten van de arts-assistent toegelicht aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2.      De feiten

2.1       De klacht heeft betrekking op de behandeling door beklaagde van haar echtgenoot F., die op 27 november 2012 is overleden. Beklaagde was ten tijde van belang werkzaam als chirurg in opleiding in het G. in B.

2.1       Bij de echtgenoot van klaagster is de diagnose symptomatisch galsteenlijden vastgesteld en de noodzaak de galblaas operatief te verwijderen. De operatie is vastgesteld op 15 december 2008, de operatiedag van beklaagde. De operatie, een laparoscopische cholecystectomie, is door beklaagde verricht onder supervisie van H. (hierna: de supervisor). Zij was op dat moment arts-assistent chirurgie in het vijfde jaar van haar opleiding.

2.2       Het operatieverslag vermeldt onder meer:

“Galsblaas lijkt vergroot. Wanneer we met een brownse klem de fundus van de galblaas beetpakken perforeerd deze direct. Aanvankelijk lekkage blanke gal. Bij verder mobiliseren van de galblaas ook uitvloed romige pus. Derhalve zuigen en spoelen. We kunnen de galblaas toch goed naar craniaal opspannen zodat de redelijk zicht krijgen op de hilus. Zonder problemen kan de ductus cysticus worden vrijgeprepareerd. Wel veel infiltraatvorming, waarvoor diathermisch vrijprepareren. Tweede buisvorming a vue, arteria cystica. Ductus cholodochus is goed te zien, korte ductus cysticus. Derhalve plaatsen clips en doornemen ductus en arteria. Tevens plaatsen clips op kleine venen”.

Verder blijkt uit het operatieverslag dat de galblaas bij verwijdering scheurt en een deel van 2x1 cm in het leverbed achterblijft.

2.3       De echtgenoot van klaagster werd op 16 december 2008 ontslagen. Kort daarna heeft de echtgenoot van klaagster zich weer gemeld met klachten van koorts, buikpijn, icterus en anamnestisch ontkleurde ontlasting. Er werden verhoogde leverwaarden geconstateerd. Op 31 december 2008 is een ECRP verricht, waarbij sludge werd verwijderd en een choledochus-stent werd ingebracht. Dat leidde tot verbetering van de leverwaarden en afnemen van de koorts. Tijdens de ziekenhuisopname heeft op 7 januari 2009 een gesprek plaatsgevonden waarbij de supervisor aanwezig is geweest. In dat gesprek is aan de echtgenoot van klaagster uitleg gegeven en het verdere behandelplan besproken. De echtgenoot van klaagster is vervolgens, in overleg met de supervisor, op 10 januari 2009 ontslagen.

2.4       Op 20 februari 2009 heeft de supervisor de echtgenoot van klaagster op de polikliniek voor controle gezien. De echtgenoot van klaagster is door de supervisor doorverwezen naar de mdl-arts voor de verwijdering van een nog aanwezige stent in de ductus choledochus.

2.5       Bij de echtgenoot van klaagster is in maanden tot jaren na de operatie een ernstige vorm van levercirrose vastgesteld waardoor hij in 2012 is overleden. De echtgenoot van klaagster en klaagster hebben zich op het standpunt gesteld dat de leverklachten van de echtgenoot van klaagster een gevolg zijn van de op 15 december 2008 uitgevoerde galblaasoperatie. Zij hebben het G. civielrechtelijk aansprakelijk gesteld. Door de rechter-commissaris van de rechtbank Den Haag zijn voorlopig getuigenverhoren gehouden. Daarbij zijn beklaagde en haar supervisor gehoord. Op gezamenlijk verzoek van partijen zijn door I., chirurg, en J., radioloog, deskundigenadviezen uitgebracht.

3.         De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

a.      Beklaagde heeft zijn informatieplicht en het zelfbeschikkingsrecht van de echtgenoot van klaagster geschonden door hem niet te informeren dat de operatie zou worden uitgevoerd door een arts-assistent.

b.      Beklaagde is niet transparant geweest over de ervaring/bekwaamheid van de arts-assistent.

c.      Beklaagde spreekt niet de waarheid over de K..

d.                  Beklaagde is tekort geschoten in zijn zorgplicht en regiefunctie

4.           Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.           De beoordeling

5.1         Voor de beoordeling van de klachten is allereerst van belang wat er precies op 15 december 2008 heeft plaatsgevonden. Het college stelt vast dat de diagnose symptomatisch galsteenlijden niet door beklaagde is vastgesteld. De betrokkenheid van beklaagde bij de galblaasoperatie beperkt zich daarom tot het uitvoeren van de operatie van 15 december 2018 en de nazorg daarbij. Beklaagde heeft de operatie in eerste instantie zelfstandig uitgevoerd. Toen tijdens de operatie van de echtgenoot van klaagster bleek dat deze gecompliceerder was dan verwacht, heeft zij haar supervisor gevraagd mee te kijken voordat zij de clips zette. Dat heeft hij ook gedaan, aldus beklaagde.

5.2         Klaagster betwist dat de supervisor bij de operatie aanwezig is geweest. Zijn

aanwezigheid staat niet in het operatieverslag vermeld. Tijdens het voorlopig getuigenverhoor heeft de supervisor onder meer het volgende verklaard:

“Ik weet dat [beklaagde] mij tijdens de operatie gebeld heeft. Ik weet dit nog omdat zij dat zeker in de fase van de opleiding waarin zij inmiddels was beland nooit of zelden deed. Ik heb geen herinnering aan hetgeen na dat telefoontje is gebeurd.  Het kan niet anders dan dat ik naar de operatiekamer ben gegaan en samen met haar de kernstructuur heb geïdentificeerd. Dat is de normale gang van zaken en daarover kan geen twijfel bestaan. Bij twijfel gaat de chirurg gewoon naar de OK. Het gebeurt niet dat de chirurg de zaak telefonisch afdoet. De chirurg blijft dan ook bij het clippen”.

5.3       Gelet op deze verklaring van de supervisor, waarvan de zakelijke inhoud door

beklaagde onder ede is bevestigd, gaat het College er van uit dat beklaagde toen er sprake bleek te zijn van een cholecystitis haar supervisor heeft gevraagd te komen en dat de supervisor met haar heeft meegekeken. Het enkele feit dat de aanwezigheid van de supervisor niet uit het operatieverslag blijkt maakt dit naar het oordeel van het College niet anders. Dat neemt niet weg dat het beter was geweest wanneer de rol van de supervisor in het operatieverslag zou zijn vermeld. Bij de beoordeling van de klachten gaat het College er daarom vanuit dat de supervisor, anders dan klaagster stelt, wel op verzoek van beklaagde in ieder geval bij de meest cruciale stap, te weten het clippen en het doornemen van de structuren, bij de operatie aanwezig was.

Klachtonderdeel a)

5.4       Klaagster stelt dat haar echtgenoot en zij tevoren in het ziekenhuis hadden

geïnformeerd welke chirurg de galblaasoperatie uit zou voeren. Daarop is hen de naam van de supervisor van beklaagde (H.) meegedeeld. Klaagster stelt dat zij er geen rekening mee hoefden te houden dat niet de supervisor, maar een arts-assistent de operatie uit zou voeren. Hierdoor is hen de mogelijkheid ontnomen om voor een andere chirurg te kiezen.

5.4.1    Het College is van oordeel dat het voor een patiënt van belang is dat hij weet wie bij hem een behandeling verricht. Dat geldt zeker ook voor een operatie. Anderzijds is het niet ongebruikelijk dat specialisten behandelingen geheel of gedeeltelijk zelfstandig onder hun supervisie door arts-assistenten laten verrichten. Dat is immers een belangrijk aspect in de opleiding van arts-assistenten. In de destijds geldende Beleidsregel AIOS als eerste behandelaar/operateur van de MRSC van 1 juli 2006, die expliciet voorziet in het al dan niet gedeeltelijk uit laten voeren van operaties door een arts-assistent, is bepaald dat een patiënt moet worden geïnformeerd over de mogelijkheid dat hij ook kan worden behandeld door een arts-assistent. Veelal gebeurt dit in folders of door een andere wijze van informatieverschaffing bij de voorlichting van de patiënt voorafgaand aan de operatie. Of dat in dit geval ook is gebeurd valt, mede gelet op het tijdsverloop, niet meer vast te stellen. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij gewoon is om zich voor de operatie aan de patiënt voor te stellen en er van uit te gaan dat zij dat in dit geval ook heeft gedaan. Naar het oordeel van het College zijn er onvoldoende concrete aanwijzingen dat beklaagde van dit door haar als gebruikelijk beschreven voorstellen is afgeweken. Daarmee heeft het College niet kunnen vaststellen dat beklaagde op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft behandeld. Voor het overige richt dit klachtonderdeel zich niet tegen beklaagde. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b

5.4.2    Dit klachtonderdeel betreft in kern de vraag of beklaagde voldoende ervaring en deskundigheid had om de operatie te verrichten. De pre-operatieve diagnose was symptomatisch galsteenlijden en de bedoeling van de operatie was de verwijdering van de galblaas (cholecystectomie). Het College is van oordeel dat beklaagde voldoende ervaring en deskundigheid bezat om de operatie zelfstandig uit te voeren. Zij was in haar vijfde jaar van een zes jaar durende opleiding tot chirurg en had op dat moment wat naar de huidige classificatie wordt aangeduid als niveau E. Beklaagde heeft verklaard op het moment van de operatie circa 70 galblaasoperaties te hebben verricht en dat zij jongere chirurgen al circa 20 keer bij dit soort operaties had begeleid en het College acht dat, gelet op de door haar verstrekte gegevens, ook aannemelijk. Bovendien kon de beklaagde bij complicaties bijstand aan haar supervisor vragen, wat zij ook heeft gedaan. Beklaagde heeft verder verklaard, en haar supervisor heeft dat bevestigd, dat zij ook voldoende ervaring had met een operatie bij acute cholecystitis, Het feit dat pas bij operatie bleek dat er sprake was van een cholecystitis maakt dit niet anders. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel c

5.4.3    Dit klachtonderdeel betreft de verklaring die beklaagde bij het voorlopig getuigenverhoor heeft afgelegd over de K.. Klaagster stelt dat beklaagde, evenals de supervisor, over het bereiken van de K. niet de waarheid heeft gesproken. Zij wijst verder op de landelijke richtlijn “Behandeling galsteenlijden” uit 2007 en het ter uitvoering daarvan opgestelde rapport “Minimaal invasieve chirurgie – plan van aanpak beleid” van de L.. In dat rapport wordt videoregistratie aanbevolen.

Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen zou sprake zijn wanneer vast komt te staan dat de K. bij de operatie niet was bereikt voordat tot het clippen en doornemen van de structuren is overgegaan. In het hiervoor geciteerde operatieverslag staat: “We kunnen de galblaas toch goed naar craniaal opspannen zodat de redelijk zicht krijgen op de hilus. Zonder problemen kan de ductus cysticus worden vrijgeprepareerd” en “Tweede buisvorming a vue, arteria cystica. Ductus cholodochus is goed te zien, korte ductus cysticus”. Weliswaar staat in het verslag niet met zoveel woorden dat de K. is bereikt, maar uit de feitelijke beschrijving in het verslag en de verklaringen van de supervisor en beklaagde blijkt dat die daadwerkelijk is bereikt. Het enkele feit dat geen beeldopnamen zijn gemaakt, maakt dat niet anders. Niet alleen bevat het rapport van de L. beleidsvoornemens die nog moesten worden geïmplementeerd en is het niet te beschouwen als een richtlijn, maar bovendien ontbrak, naar beklaagde ter zitting heeft verklaard, ten tijde van de operatie in 2008 de apparatuur om dergelijke opnamen te maken.

5.5       Gelet op de inhoud van het operatieverslag en het ter zitting door beide artsen

verklaarde, acht het College voldoende aangetoond dat beiden voor het clippen van de structuren conform de K. hebben geïdentificeerd en ziet het College geen aanleiding voor het oordeel dat beklaagde niet naar waarheid over het bereiken van de K. heeft verklaard. Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Klachtonderdeel d

5.6       De echtgenoot van klaagster is de dag na de operatie naar huis gegaan omdat alles op een geslaagde operatie wees. Hij heeft zich vervolgens kort daarna weer in het ziekenhuis gemeld met verschillende klachten, waarna hij weer is opgenomen. Beklaagde is niet betrokken geweest bij de heropname en bij de daarop volgende behandeling. Klaagster heeft niet onderbouwd waarom beklaagde te kort geschoten zou zijn bij de nazorg ten opzichte van de echtgenoot van klaagster. Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.7       Uit het voorgaande blijkt dat beklaagde geen verwijt treft dat zij als arts-assistent de operatie heeft uitgevoerd. Toen dat nodig bleek heeft zij haar supervisor gevraagd mee te kijken. Daarbij is de K. geïdentificeerd. Bij de nazorg is beklaagde niet te kort geschoten.

5.8       Het College begrijpt dat klaagster en haar dochter een verband leggen tussen de operatie van 15 december 2008 en de kort nadien bij de echtgenoot van klaagster opgetreden (lever)klachten. Dat neemt niet weg dat het College van oordeel is dat beklaagde met betrekking tot de klacht en haar onderdelen geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.9       De klacht zal als ongegrond worden afgewezen. ”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

De gemachtigde van klaagster is het niet eens met de feitenvaststelling in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het aan de tuchtrechter, na bestudering van het dossier, is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht, zonder daarbij uitputtend te zijn. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in deze zaak op een zorgvuldige wijze de feiten en omstandigheden vastgesteld die voor de beoordeling van de klacht noodzakelijk waren. Het Centraal Tuchtcollege, ziet daarom geen aanleiding deze feitenvaststelling aan te vullen of te wijzigen en zal bij de beoordeling van het beroep uitgaan van de feiten en omstandigheden zoals hiervoor onder “2. De feiten” weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat, voor zover klaagster in beroep nieuwe klachtonderdelen formuleert of beroepsgronden aanvoert die geen betrekking hebben op de klacht, zoals door de arts-assistent wordt betoogd, deze buiten het bestek van dit beroep vallen, zodat klaagster in zoverre niet-ontvankelijk dient te worden verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal daar ook niet verder op ingaan. Gelet op de onderlinge verwevenheid zullen de beroepsgronden niet afzonderlijk maar in samenhang per klachtonderdeel worden besproken. Het gaat om de vier klachtonderdelen die hiervoor onder “3. De klacht “ zijn weergegeven.

4.2       Bij de tuchtrechtelijk toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bij de beoordeling van dit handelen kan het alleen gaan om het handelen van de arts-assistent zelf, niet om het handelen van anderen. Met nadruk wijst het Centraal Tuchtcollege er op dat wetenschap achteraf of later ontstane inzichten hierbij geen rol kunnen spelen. Aan de orde is de situatie zoals die zich voordeed ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen, dat is in dit geval in december 2008.

          4.3         Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het Regionaal Tuchtcollege dat de arts-assistent op het moment van het verrichten van de operatie voldoende vergevorderd was in de opleiding om bekwaam te zijn deze zelfstandig uit te voeren, terwijl zij zichzelf ook bekwaam mocht achten. Het Centraal Tuchtcollege heeft hierbij in het bijzonder gelet op het aantal galblaasoperaties (70) dat de arts-assistent op dat moment al verricht had en het oordeel van de opleiders. Verder gaat het Centraal Tuchtcollege er met het Regionaal Tuchtcollege van uit dat de supervisor tijdens de operatie aanwezig is geweest in de operatiekamer tijdens het clippen en doornemen van de structuren gelet op de onder ede in de civiele procedure afgelegde verklaringen van de supervisor en de arts-assistent . Klaagster heeft gelijk dat de aanwezigheid van de chirurg als supervisor in de operatiekamer tijdens het clippen en doornemen van de structuren vermeld had moeten worden in het operatieverslag, maar deze omissie maakt niet dat om die reden geen geloof kan worden gehecht aan de onder ede afgelegde verklaringen. De omstandigheid dat de naam van de co-assistent, die niet actief heeft deelgenomen aan de operatie, niet is vermeld in het operatieverslag, is in dit geval zonder tuchtrechtelijk belang.

          4.4         Wat betreft de vraag of de informatieplicht door de arts-assistent is geschonden, doordat voor de patiënt niet kenbaar was dat hij niet door een ervaren specialist, maar door een arts-assistent geopereerd zou worden, geldt het volgende.

Vast staat dat de patiënt voorafgaand aan de operatie ervan op de hoogte was dat het ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is. De patiënt wilde geopereerd worden door een ervaren chirurg. Hij heeft gevraagd wie hem zou opereren. Patiënt is toen de naam genoemd van de chirurg die op het operatieschema stond vermeld, een ervaren chirurg, maar patiënt is er niet op gewezen dat dit niet per definitie betekent dat deze chirurg de operatie ook zelf uitvoert. Verder staat vast welke twee door het ziekenhuis opgestelde folders destijds aan de patiënt voorafgaand aan de operatie werden gegeven. In deze folders wordt niet ingegaan op de vraag wat het betekent dat het ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is en wordt ook niet gewezen op de mogelijkheid dat de operatie door een arts-assistent/chirurg in opleiding uitgevoerd zou worden. Dat de patiënt op enige andere wijze in de periode voorafgaand aan de dag van de operatie (15 december 2008) erop is gewezen dat hij geopereerd zou kunnen worden door een arts-assistent/chirurg in opleiding is niet gebleken. Er moet dus van worden uitgegaan dat dit niet is gebeurd.

Hiermee staat vast dat de patiënt in de periode tot 15 december 2008 niet of onvoldoende is geïnformeerd over de mogelijkheid dat hij ook door een daartoe bekwame chirurg in opleiding geopereerd zou kunnen worden. Toen bekend was bij de verdeling van de taken wie de operatie van patiënt die dag daadwerkelijk zou uitvoeren, is patiënt ook niet op de hoogte gesteld van de persoon van de operateur.

          4.5         Het gesprek dat de arts-assistent/chirurg in opleiding op 15 december 2008 met de patiënt, waarbij zij zich als operateur heeft voorgesteld, heeft gevoerd acht het Centraal Tuchtcollege in dit verband onvoldoende. De patiënt verbleef op dat moment op de holding. Hij had reeds dormicum en paracetamol toegediend gekregen. Niet kan worden verwacht dat iemand in deze situatie, die verwacht dat hij door de chirurg geopereerd wordt, de strekking van de mededeling van de arts-assistent dat zij de operatie zal gaan verrichten op waarde kan schatten en daarnaar kan handelen.

          4.6         Dit alles leidt ertoe dat op zichzelf terecht geklaagd wordt over het ontbreken van een informed consent ten aanzien van de persoon van de operateur. Dit is niet persoonlijk te verwijten aan de arts-assistent . De betreffende folders zijn immers door het ziekenhuis opgesteld. Ook heeft de arts-assistent niet eerder dan op 15 december 2008 persoonlijk contact gehad met de patiënt. Zij kon op dat moment niet weten dat de mate waarin zij ervaren was belangrijk was voor de patiënt. Het gesprek van 15 december 2008 is daarmee niet relevant voor het antwoord op de vraag of sprake was van informed consent. Zoals in 4.2 overwogen gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling om het handelen van de arts-assistent zelf. Het beroep slaagt niet.

          4.7         Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat uit de feitelijke beschrijving in het operatieverslag en de verklaringen daarover blijkt dat de K. was bereikt en dat het rapport van de L. beleidsvoornemens bevatte die nog moesten worden geïmplementeerd (klachtonderdeel c). In het beroepschrift wordt miskend dat ten tijde van de operatie in december 2008 feitelijk nog sprake was van een overgangssituatie wat betreft de wijze van documentatie en beeldregistratie. Het beroep slaagt niet op dit punt.

          4.8         Het Centraal Tuchtcollege is het ook eens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachtonderdeel d. In het beroepschrift wordt niet ingegaan op de argumentatie van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep slaagt niet op dit punt.

          4.9         Het voorgaande leidt ertoe dat het beroep faalt en de klachten ongegrond zijn.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep voor zover het nieuwe klachtonderdelen betreft;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T.W.H.E. Schmitz en

R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en G.J. Clevers en D.A. Legemate, leden-beroepsgenoten

en M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 17 maart 2020.

Voorzitter  w.g.                      Secretaris  w.g.