ECLI:NL:TGZCTG:2020:83 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.101

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:83
Datum uitspraak:	17-03-2020
Datum publicatie:	24-03-2020
Zaaknummer(s):	c2019.101
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg. De klacht betreft de behandeling door de chirurg van de inmiddels overleden echtgenote van klager (patiënte). De chirurg was hoofdbehandelaar van patiënte en heeft begin april 2017 bij patiënte een laparoscopische galblaasverwijdering uitgevoerd. Van de verwijderde galblaas is pathologisch anatomisch onderzoek verricht. De uitslag hiervan was medio april 2017 bekend. De chirurg heeft geen kennisgenomen van de uitslag dat sprake was van een galblaascarcinoom. In juni 2017, bij een poliklinisch consult bij een MDL-arts, krijg patiënte de uitslag voor het eerst te horen. In februari 2018 is patiënte overleden aan de gevolgen van een uitgezaaid galblaascarcinoom. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de verwijten gegrond dat de chirurg de uitslag van het door hem (of onder zijn verantwoording) aangevraagde onderzoek niet tijdig heeft bekeken, dat de chirurg de diagnose heeft gemist, dat hij de uitslag van het onderzoek niet tijdig met patiënte heeft gedeeld en dat hij is tekortgeschoten in zijn regiefunctie als hoofdbehandelaar. Het Regionaal tuchtcollege legt aan de chirurg op de maatregel van onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving voor de duur van drie maanden. Het beroep van de chirurg ziet met name op de zwaarte van de opgelegde maatregel. Het Centraal Tuchtcollege weegt alle feiten en omstandigheden, waaronder een eerder gegrond verklaarde klacht, verklaart het beroep gegrond, uitsluitend voor wat betreft de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel, en legt aan de chirurg op een voorwaardelijke schorsing van drie maanden van de inschrijving in het BIG-register.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.101 van:

A., chirurg, destijds werkzaam te B.,

appellant, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.C. Hazenberg te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. B.L.M. Middeldorp te Breda.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 19 september 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 maart 2019, onder nummer 18154, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de chirurg opgelegd de maatregel van schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor de duur van drie maanden en de klacht voor het overige afgewezen.

De chirurg is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

13 februari 2020, waar zijn verschenen de chirurg, bijgestaan door zijn gemachtigde, en klager, bijgestaan door zijn gemachtigde.

Mr. Hazenberg heeft de standpunten van de chirurg toegelicht aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager is de echtgenoot van de op 10 februari 2018 overleden patiënte.

Verweerder was vanaf 22 maart 2017 hoofdbehandelaar van patiënte, nadat zij zich vanwege langer bestaande maagklachten tot hem had gewend. Op 6 april 2017 heeft verweerder bij patiënte een laparoscopische galblaasverwijdering uitgevoerd.

In het operatieverslag van 6 april 2017 staat: “zeer grote galblaas wat de handling wat lastig maakt”.

Op 7 april 2017 heeft patiënte het ziekenhuis waar de operatie werd uitgevoerd, verlaten.

Van de verwijderde galblaas is een preparaat gemaakt dat is onderzocht. In het histologie-rapport van de patholoog staat:

“(…)

Macroscopie

Ongeopende, reeds beschadigde galblaas, lengte 12,5 cm, diameter tot 5,5 cm. Mucosa glad glanzend, deels hemorrhagisch veranderd. Wand stug. Buitenzijde geinkt. Na openen is de gehele galblaas opgevuld met polypeus tumoreus materiaal met hierin eveneens stenen tot 0,8 cm.

(…)

Microscopie

(…)

Oude conclusie:

Resectie galblaas: matig tot slecht gedifferentieerd adenocarcinoom (voorkeur voor biliaire type) met ingroei tot in het perimusculaire bindweefsel (pT2). In de achtergrond hooggradige dysplasie. Ductus cysticus resectievlak is vrij. Voorts een tumorpositieve lymfeklier ter plaatse van de ductus cysticus.

(…)

Geautoriseerd: 11-07-17

(…)

Aanvragen Autoriseren: Datum

[naam] [naam verweerder] 6 apr 2017

OK medewerker Chirurg, Arts

(…)”

In het ziekenhuis waar verweerder werkzaam was, worden de uitslagen van onderzoeken geplaatst in een digitale map, de zogeheten ‘In-Basket’, van betrokken behandelaars. De uitslag van het histologisch onderzoek is in de In-Basket van verweerder geplaatst en was op 13 april 2017 bekend.

Op 12 april 2017 vond een poliklinisch consult plaats tussen verweerder en patiënte. Hierbij gaf patiënte aan dat de preoperatieve klachten nog bestonden. Verweerder heeft patiënte verwezen naar de gastro-enteroloog. Zowel bij een telefonisch contact op 25 april 2017 als bij een poliklinische controle op 9 mei 2017, beide met verweerder, was de verwijzing nog niet geeffectueerd.

Op 28 juni 2017 had patiënte een poliklinisch consult met een mdl-arts. Deze schreef in zijn verslag (citaat overgenomen inclusief spel- en taalfouten):

“ Voorafgaand aan polibezoek blijkt er is net galblaasresectiepreparaat galblaascarcinoom aanwezig. Vooraf belafspraak ik met collega [naam verweerder] die ook zeer schrikt van dit feit. In overlegf bespreek ik de uitslag met patient, lijkt in tot verwijdewrd, maar CT abdomen moet nu wel volgen. Zeer geschrokken, en emotioneel. (…)

Pathologie:

Resectie galblaas: matig tot slecht gedifferentieerd adenocarcinoom (voorkeur voor biliaire type) met ingroei tot in het perimusculaire bindweefsel (pT2). In de achtergrond hooggradige dysplasie. Ductus cysticus resectievlak is vrij. Voorts een tumorpositieve lymfeklier ter plaatse van de ductus cysticus (…)”

De mdl-arts liet een CT-onderzoek van de buikholte uitvoeren.

Op 4 juli 2017 heeft verweerder met patiënte de uitslag van het CT-onderzoek telefonisch besproken.

Op 5 juli 2017 heeft verweerder patiënte doorverwezen naar een oncologisch chirurg in een ander ziekenhuis. Patiënte is uiteindelijk op 10 februari 2018 overleden aan de gevolgen van een uitgezaaid galblaascarcinoom.

3. Het standpunt van klager en de klacht

In verband met het overlijden van zijn echtgenote, verwijt klager verweerder dat hij tekortgeschoten is in de zorgvuldigheid ten opzichte van patiënte en daarmee verwijtbaar medisch onzorgvuldig heeft gehandeld omdat:

1) hij de uitslag van het (door hem, althans onder zijn verantwoording aangevraagde) histologisch-pathologisch onderzoek niet tijdig heeft bekeken;

2) hij de diagnose (galblaascarcinoom) bij patiënte heeft gemist;

3) als gevolg van het missen van de diagnose een delay in de juiste behandeling van patiënte is ontstaan;

4) patiënte als gevolg van de delay de kans op een adequate en noodzakelijke therapie heeft gemist waarbij de vooruitzichten aangaande een herstel en/of de levensverwachting mogelijk anders hadden kunnen zijn;

5) hij de uitslag van het histologisch-pathologisch onderzoek niet tijdig met patiënte heeft gedeeld;

6) hij een te rooskleurige voorstelling van zaken heeft gegeven tijdens het telefoongesprek op 4 juli 2017 met patiënte;

7) hij tekort is geschoten in de regiefunctie die hij had als hoofdbehandelaar;

8) hij na 5 juli 2017 niets meer van zich heeft laten horen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Per klachtonderdeel reageert verweerder - kort weergegeven - als volgt:

Ad 1. Verweerder heeft geen opdracht gegeven voor het histologisch onderzoek van de galblaas van patiënte en zag daar ook geen aanleiding toe. Aanvullend onderzoek wordt in het algemeen aangevraagd door ondersteunend personeel of artsen. Daar staat dan de naam van de behandelend arts in maar het komt vaak voor dat die behandelend arts daarvan niet op de hoogte is. Dat is ook in dit geval zo.

Ad 2. Omdat er geen onderzoek was aangevraagd, is er ook geen uitslag gemist. Verweerder had geen reden om naar een uitslag te kijken.

Ad 3. en 4. In de literatuur is geen eenduidigheid wanneer na een primaire diagnose een vervolgbehandeling moet worden toegepast. Of een mogelijk delay ervoor gezorgd heeft dat er peritonale metastasen zijn ontstaan, is niet na te gaan.

Ad 5. Omdat er geen onderzoek was aangevraagd en geen uitslag was gemist, kon die ook niet worden medegedeeld.

Ad 6. In het telefoongesprek is geopperd dat mogelijk geen vervolgbehandeling zou hoeven te volgen voor wat betreft de galblaas, echter door de aanwezigheid van een N1 klier zou een lymfklier dissectie tot de mogelijkheden behoren. Er is gemeld dat het definitieve behandelplan in het multidisciplinair overleg (MDO) zou worden vastgesteld. Er is dus niet een te rooskleurige voorstelling van zaken gegeven.

Ad 7. Er is continu contact met patiënte geweest. Verweerder is steeds als hoofdbehandelaar in beeld geweest bij alle afspraken en verwijzingen. Helaas heeft verweerder geen invloed gehad op de wachttijd tot de eerste verwijzing naar de mdl-arts.

Ad 8. Verweerder heeft niets vernomen van het andere ziekenhuis waarnaar patiënte was verwezen, zodat hij niet op de hoogte was van het beloop van de ziekte en het verloop van de operatie aldaar.

5. De overwegingen van het college

Klachtonderdelen 1, 2, 5 en 7

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Het college stelt voorop dat de klinische gegevens in deze zaak noopten tot het verrichten van pathologisch onderzoek. Immers staat vast dat na resectie is gebleken dat de galblaas afwijkend groot was. Daarnaast meldt het histologisch rapport dat de wand stug was.

Het verweer luidt in de kern dat verweerder geen opdracht heeft gegeven tot het verrichten van pathologisch onderzoek van de galblaas, zodat verweerder ook geen reden had om naar de uitslag te kijken.

Het college overweegt als volgt.

Vast staat dat verweerder hoofdbehandelaar was van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege heeft over de vraag wat de taken zijn van de hoofdbehandelaar overwogen dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt. Het college is van oordeel dat verweerder in zijn rol van hoofdbehandelaar ervoor had te waken dat hij geen uitslagen of handelingen van medebehandelaars – nog los van de vraag of hij daartoe zelf opdracht had gegeven of behoren te geven – zou missen.

Verweerder heeft een relevante uitslag over patiënte gemist. Op dit punt heeft verweerder naar het oordeel van het college onzorgvuldig gehandeld, zowel in zijn rol van behandelaar als in zijn rol van hoofdbehandelaar van patiënte. Hoewel verweerder heeft aangegeven hij geen opdracht heeft gegeven voor het pathologisch onderzoek van de galblaas, staat vast dat dit onderzoek na de door verweerder uitgevoerde resectie wel heeft plaatsgevonden. In het dossier is daarbij de naam van verweerder als autoriseerder genoemd. Dat verweerder geen opdracht tot dat onderzoek zou hebben gegeven, blijkt nergens uit. Zo ontbreekt een sign-outformulier waar verweerder stelt te hebben aangegeven dat er geen pathologisch onderzoek zou behoeven plaats te vinden. De klinische gegevens in deze zaak noopten zoals hierboven overwogen ook tot het verrichten van pathologisch onderzoek. Dat de galblaas afwijkend groot was met een stugge wand, zou verweerder bij hantering van de galblaas gezien en gevoeld moeten hebben. Door onder deze omstandigheden de galblaas niet voor nader onderzoek in te zenden en niet tijdig de uitslag van dat onderzoek in te zien, heeft verweerder als behandelend chirurg onzorgvuldig gehandeld. Ook als regievoerend hoofdbehandelaar heeft verweerder onzorgvuldig gehandeld door niet tijdig kennis te nemen van de uitslag van het pathologisch onderzoek. Verweerder heeft immers nagelaten te kijken op de plek waarop de uitslagen binnenkomen (de In-Basket). Verweerder heeft daarover ter zitting verklaard dat hij dat systeem niet gebruikt, terwijl er ten tijde van het handelen waarover geklaagd wordt naar de stelling van verweerder ook geen alternatief systeem bestond waarmee het missen van relevante uitslagen ondervangen kon worden. Verweerder gaf immers aan dat destijds de pathologen niet zelf belden of mailden indien sprake was van een afwijkende bevinding. Dat verweerder de In Basket niet raadpleegde, is hem tuchtrechtelijk aan te rekenen, vooral omdat hij – als hoofdbehandelaar – heeft nagelaten zich er op een andere manier van te verzekeren dat hij uitslagen over zijn patiënte tijdig onder ogen kreeg. De klachtonderdelen 1, 2, 5 en 7 zijn dan ook gegrond.

Klachtonderdelen 3 en 4

Deze klachtonderdelen lenen zich ook voor gezamenlijke bespreking. Het college overweegt als volgt. Deze klachtonderdelen vloeien voort uit het hiervoor reeds gegrond verklaarde handelen. Aan deze klachtonderdelen kan om die reden geen zelfstandige betekenis worden toegekend.

Bovendien geldt het volgende. De tuchtrechter toetst of een zorgverlener, in dit geval verweerder, bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen is daarbij niet van belang. Dat betekent dat de vraag of er een causaal verband heeft bestaan tussen het handelen van verweerder en het uiteindelijke overlijden van de patiënte onbeantwoord kan blijven.

Klachtonderdeel 6

Ter zitting erkende verweerder dat hij in het telefoongesprek te rooskleurig zou zijn geweest, hoewel hij stelde dat hij wel een slag om de arm had gehouden. Daarnaast heeft verweerder de door klager in een transcriptie aangegeven inhoud van het telefoongesprek ook niet weersproken. Hoewel gelet op de professionele rol van verweerder en de onzekerheid van het beloop meer terughoudendheid en zorgvuldigheid op zijn plaats was geweest, acht het College dit onderdeel van onvoldoende gewicht om te leiden tot een zelfstandig tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel 8

Vast staat dat verweerder geen initiatief heeft ontplooid om zich na de doorverwijzing, na 5 juli 2017, nog op de hoogte te stellen van het beloop van de ziekte bij patiënte. In een bijzonder geval als dit, waarin verweerder als hoofdbehandelaar van patiënte een weinig voorkomende afwijkende uitslag gemist had, had dit wel op zijn weg gelegen. Verweerder heeft ten onrechte een afwachtende houding aangenomen. Dit klemt te meer nu verweerder ook aan patiënte aangegeven had betrokken te zullen blijven. Dit klachtonderdeel is gegrond.

De maatregel

Nu het college de klacht grotendeels gegrond acht – te weten de klachtonderdelen 1, 2, 5, 7 en 8 –, dient een maatregel te worden opgelegd. Het college is van oordeel dat verweerder een bijzonder ernstig verwijt gemaakt kan worden van zijn handelwijze, die in al zijn gegrond verklaarde onderdelen te maken heeft met (on)zorgvuldigheid. Verweerder is in zijn hoedanigheid van behandelaar en hoofdbehandelaar zowel tekortgeschoten in zijn medisch handelen als in de bejegening ten opzichte van patiënte en klager. Deze tekortkomingen rechtvaardigen op zichzelf al een berisping. Daar komt bij dat aan verweerder eerder – bij uitspraak van 3 juli 2014 – een berisping is opgelegd waarbij ook de onzorgvuldigheid van zijn handelen aan de orde was. Het college concludeert dan ook dat bij verweerder sprake is van een terugkerende onzorgvuldigheid waar een eerdere berisping géén, dan wel onvoldoende, wijziging heeft gebracht.

Het college oordeelt, gelet op al het bovenstaande, dat niet kan worden volstaan met een andere maatregel dan een onvoorwaardelijke schorsing. Het college acht, gelet op de ernst van het handelen, een schorsing voor de duur van drie maanden passend.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals door het Regionaal Tuchtcollege weergegeven onder ‘2. De feiten.’ Deze weergave is in beroep niet bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De chirurg is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij houdt vast aan zijn standpunt dat er geen indicatie was om de galblaas te laten onderzoeken en dat hij daartoe ook geen opdracht heeft gegeven. Op de zitting heeft hij erkend dat er bij de behandeling van patiënte het nodige mis is gegaan, maar hij vindt de opgelegde maatregel van schorsing te zwaar.

4.2 Klager is het eens met de beslissing. Hij vindt dat het beroep van de chirurg ongegrond is. Klager heeft daaraan toegevoegd dat hij deze procedure niet had gevoerd als de chirurg de door hem gemaakte fout tegenover hem en wijlen zijn echtgenote had erkend. Wat de op te leggen maatregel betreft refereert klager zich aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege.

4.3 Op de zitting in beroep is het volgende gebleken. De chirurg is niet meer werkzaam in het ziekenhuis waar hij de operatie heeft uitgevoerd. Op de vraag of hij heeft uitgezocht hoe het insturen van de galblaas voor pathologisch onderzoek heeft plaatsgevonden zonder dat hij daarvoor opdracht zou hebben gegeven, heeft hij ontkennend geantwoord. Ook heeft hij geen poging ondernomen om het ontbrekende sign-outformulier te achterhalen. Hoe een en ander precies is gegaan is dus nog steeds niet duidelijk.

Dat neemt niet weg dat het Centraal Tuchtcollege het volledig eens is met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de chirurg tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de klinische gegevens wel degelijk aanleiding gaven tot histologisch-pathologisch onderzoek. Op de poli was al gebleken van atypische klachten bij patiënte en bij de galblaasverwijdering bleek dat sprake was van een zeer grote galblaas. Deze had bovendien een stugge wand. De chirurg heeft daarom onzorgvuldig gehandeld door de galblaas niet in te sturen voor nader onderzoek en de uitslag daarvan niet tijdig in te zien. In zijn regiefunctie als hoofdbehandelaar van patiënte heeft hij onzorgvuldig gehandeld door de mailbox waarin de relevante uitslagen terecht kwamen niet tijdig te raadplegen waardoor hij de uitslag van patiënte heeft gemist.

Het betoog van de chirurg dat hij niet in zijn mailbox heeft gekeken omdat hij geen uitslag verwachtte, gaat niet op. Miskend wordt dat de chirurg het (kennelijk door een medewerker) aangevraagde onderzoek, naar op grond van de beschikbare gegevens moet worden aangenomen, wel geautoriseerd heeft. Het niet verwachten van een uitslag doet in deze omstandigheden volstrekt niet af aan de verwijtbaarheid. Het beroep van de chirurg faalt dus in zoverre. Daarbij komt dat de chirurg tekort is geschoten in de bejegening van patiënte toen hij via de mdl-arts met de uitslag bekend werd en de patiënte verwezen werd naar een gespecialiseerd ziekenhuis.

De maatregel

4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft zich vervolgens beraden op de aan de chirurg op te leggen maatregel. Bij het bepalen daarvan betrekt het Centraal Tuchtcollege de eerder op 3 juli 2014 door het Regionaal Tuchtcollege (zaaknummer 1428) aan de chirurg opgelegde berisping voor onder andere onzorgvuldig handelen in de preoperatieve fase (onvoldoende kennisname van het dossier) en de time-outprocedure. Anders dan de chirurg is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een tijdsverloop van drie jaar tussen die uitspraak en het onzorgvuldig handelen waarvan in deze procedure sprake is, niet zodanig lang is dat daarmee geen rekening hoeft te worden gehouden. Dit betekent dat de chirurg in relatief korte tijd tweemaal ernstig in de fout is gegaan. Dat rechtvaardigt een zware maatregel. In zoverre kan het Centraal Tuchtcollege zich verenigen met de opgelegde schorsing voor de duur van drie maanden. De chirurg heeft in beroep toegelicht dat deze zaak ook voor hem ingrijpende gevolgen heeft gehad. Hij is niet meer werkzaam in het ziekenhuis. Wegens gezondheidsklachten is hij onder behandeling en op dit moment acht hij zichzelf ook niet in staat zijn beroep uit te oefenen.

Alles afwegende handhaaft het Centraal Tuchtcollege de maatregel van schorsing voor de duur van drie maanden gelet op de ernst van het tuchtrechtelijke verwijt maar zal deze schorsing in voorwaardelijke vorm opleggen gelet op de persoonlijke omstandigheden van de chirurg.

4.5 Gelet op het voorgaande zal het Centraal Tuchtcollege het beroep gegrond verklaren, uitsluitend wat betreft de aan de chirurg opgelegde maatregel. Deze zal in voorwaardelijke vorm worden opgelegd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, uitsluitend voor wat betreft de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel;

legt de chirurg de maatregel op van schorsing van zijn inschrijving in het BIG-register voor de duur van drie maanden;

bepaalt dat deze schorsing voorwaardelijk is en niet ten uitvoer zal worden gelegd tenzij chirurg voor het einde van een proeftijd van twee jaren zich schuldig heeft gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij behoort te betrachten;

bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag van deze uitspraak;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; T.W.H.E. Schmitz en

R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en G.J. Clevers en D.A. Legemate, leden-beroepsgenoten

en M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 17 maart 2020.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.