ECLI:NL:TGZCTG:2020:64 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.228

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:64
Datum uitspraak:	03-03-2020
Datum publicatie:	05-03-2020
Zaaknummer(s):	c2019.228
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een anesthesioloog. Klager wordt geopereerd in verband met een sigmoïd carcinoom met een epiduraalkatheter vanwege rugpijn. Bij het zetten van de epidurale verdoving door de arts-assistent ontstaat een spinal tap. De anesthesioloog springt op verzoek van de arts-assistent ‘ad hoc’ in en plaatst de tweede epidurale verdoving. Na de operatie heeft klager last van incontinentie en gevoelloosheid in de benen. De klacht houdt in dat de anesthesioloog 1) de epidurale verdoving heeft geplaatst zonder een neuroloog te raadplegen en zonder een MRI te beoordelen, 2) de eerste prik door een anesthesioloog in opleiding heeft laten uitvoeren en 3) onjuiste informatie heeft verstrekt aan klager. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht op alle onderdelen als kennelijk ongegrond afgewezen. Klager komt in beroep tegen het derde klachtonderdeel. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 3 gegrond, zonder oplegging van een maatregel.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.228 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: C., zoon van klager

tegen

D., anesthesioloog, werkzaam te E.,

beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 29 november 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen D. - hierna de anesthesioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 juli 2019, onder nummer 333/2018, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De anesthesioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 januari 2020, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn zoon C., en de anesthesioloog, bijgestaan door mr. M.J. de Groot.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1954, werd op 11 augustus 2016 geopereerd in verband met een sigmoïd carcinoom.

Op 21 juni 2016 bezocht klager een neuroloog in verband met uitval linker bovenbeen na een val. Er werd een MRI gemaakt waarvan de conclusie luidde: ”Absolute wervelkanaalstenose op niveau L2-L3 met name door facethypertrofie met cyste uitgaande van het facetgewricht. Geen aanwijzingen voor maligniteit.” Daarop werd klager aangemeld bij de neurochirurg in een nabij gelegen ziekenhuis waar hij in september 2016 zou worden geopereerd.

Op 15 juli 2016 bezocht klager het preoperatief spreekuur in verband met de komende darmoperatie. Er werd akkoord gegeven voor de operatie en klager werd daarover geïnformeerd.

Op 10 augustus 2016 werd klager opgenomen ter voorbereiding op de darmoperatie. Op 11 augustus 2016 werd klager geopereerd. Om de pijn onder controle te krijgen was door het pijnteam besloten tot een epiduraalkatheter ter hoogte van TH12-L1 of L1-L2 die vooraf geplaatst zou worden.

Op 9 februari 2017 noteerde verweerder in de decursus:

“…….De patient gaf toen aan de OK door te laten gaan en was akkoord met een epiduraal.Ze (rtc: de arts-assistent anesthesiologie) heeft tien op niveau L1-L2 geprikt waar een spinal tap is geprikt. Op dat moment kwam ik net op de verkoever en is mij gevraagd om een epiduraal te prikken. Ze heeft uitgelegd om wat voor patient het ging. Ik heb 1 of 2 nivo’s hoger geprikt zonder problemen.

Deze patient heeft teon de OK en verkoever periode zonder problemen doorstaan”

Op 12 augustus 2016 leek het beloop na de operatie goed te gaan. Op zaterdagmorgen 13 augustus 2016 signaleerde de verpleegkundige dat de situatie was verslechterd en klager geen gevoel meer in zijn benen had en last had van incontinentie. Daarop werd de neuroloog geconsulteerd die een spoed-MRI liet vervaardigen. Hierop was een nieuwe epidurale bloeding op niveau Th12 t/m L2 te zien en werd klager overgeplaatst naar de neurochirurg van een nabijgelegen ziekenhuis die klager opereerde. Het haematoom en de wervelkanaalstenose werden verwijderd.

Uit het proces-verbaal van vooronderzoek van 19 maart 2019 blijkt dat verweerder na de operatie van 11 augustus 2016 op de uitslaapkamer gesproken heeft met klager en dat klager geen pijn had.

De volgende morgen werd verweerder gebeld door de dienstdoende anesthesioloog over de bloeding die klager had ontwikkeld. Verweerder legde uit dat bij het prikken door de arts-assistent anesthesiologie een spinal tap was ontstaan en dat verweerder de epidurale katheter hoger heeft geplaatst. 

Op 16 augustus 2016 heeft verweerder met klager en zijn echtgenote een gesprek gehad en uitleg gegeven over de epidurale bloeding.

Op 18 januari 2017 volgde een tweede gesprek met klager en zijn beide zonen waarbij opnieuw uitleg is gegeven.

Op 26 augustus 2016 werd een calamiteitenmelding gedaan bij de IGZ (thans IGJ).

Op 21 april 2017 diende klager een klacht in bij de klachtencommissie van het ziekenhuis.

1.      HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat:

1.      verweerder de epidurale verdoving heeft geplaatst zonder een neuroloog te raadplegen en zonder een MRI te beoordelen;

2.      verweerder de eerste prik door een anesthesioloog in opleiding heeft laten uitvoeren;

3.       verweerder onjuiste informatie heeft verstrekt aan klager.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Ad klachtonderdeel 1:

-       Verweerder was, tot het moment waarop hij te hulp werd gevraagd vanwege de spinal tap, niet betrokken geweest bij de behandeling van klager;

-       Het pijnteam had de indicatie voor een epiduraal op L1-L2 gesteld. Verweerder had geen reden hieraan te twijfelen. Een wervelkanaalstenose is in beginsel geen contra-indicatie voor een epiduraal. De spinal tap maakte dit niet anders;

-       Ook als verweerder wel de MRI had bekeken zou hij de epiduraal op Th12-L1 geplaatst hebben. Het plaatsen verliep ongecompliceerd;

-       Gezien het voorgaande wordt weersproken dat verweerder eerst de neuroloog had moeten raadplegen dan wel de MRI had moeten bekijken.

Ad klachtonderdeel 2:

-       Verweerder is niet betrokken geweest bij het besluit wie de epiduraal zou plaatsen;

-       De arts-assistent anesthesiologie die de eerste prik heeft gezet was bevoegd en bekwaam de epidurale analgesie zelfstandig uit te voeren.

Ad klachtonderdeel 3:

Verweerder is niet eerder dan op de dag van de operatie, nadat de arts-assistent anesthesiologie hem om hulp had gevraagd bij de epidurale analgesie, betrokken geweest bij de behandeling van klager. Van een overleg met de hoofdbehandelaar/neuroloog kan dan ook geen sprake zijn geweest. Verweerder heeft dit niet gezegd.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klager stelt dat verweerder de epidurale verdoving heeft geplaatst zonder een neuroloog te raadplegen en zonder een MRI te beoordelen.

Het college beoordeelt het handelen van verweerder aan de hand van de vast te stellen feiten.

Het college stelt vast dat door het pijnteam was besloten tot een epiduraalkatheter ter hoogte van TH12-L1 of L1-L2 om de pijn voorafgaande aan de onder controle te krijgen. Verweerder was niet eerder bij de behandeling van klager betrokken dan het moment waarop hij door de arts-assistent anesthesiologie te hulp werd gevraagd omdat zij bij de eerste poging de spinale ruimte ter hoogte van L1-L2 had aangeprikt in plaats van de epidurale ruimte.

Het college ziet geen reden waarom verweerder aan de beslissing van het pijnteam om een epiduraalkatheter te plaatsen had moeten twijfelen. Hij mocht ervan uitgaan dat het pijnteam tot deze weloverwogen beslissing was gekomen. Verweerder heeft, nadat zijn hulp was ingeroepen, zonder problemen de epiduraalkatheter geplaatst een niveau hoger op Th12-L1. Verweerder heeft bij klager postoperatief nagevraagd of de pijnstilling afdoende was. Dit bleek het geval. Er bestond voor verweerder geen aanleiding om voorafgaand aan de plaatsing van de epiduraalkatheter de MRI te bekijken of een chirurg in consult te roepen.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Klager verwijt bij het tweede klachtonderdeel dat verweerder de eerste prik door een anesthesioloog in opleiding heeft laten uitvoeren.

Uit de stukken blijkt dat de arts-assistent anesthesiologie als eerste heeft getracht de epiduraalkatheter te plaatsen waarbij een spinal tap was ontstaan. Tevens is gebleken dat het ziekenhuis waar klager werd geopereerd een opleidingsziekenhuis is waar de afspraak geldt dat een arts in opleiding bij een spinal tap niet nogmaals prikt. De arts-assistent anesthesioloog was bevoegd tot het plaatsen van epidurale katheters. Verweerder is bovendien pas bij klager geroepen nadat de arts-assistent had getracht het katheter te zetten.

Het voorgaande betekent naar het oordeel van het college dat volgens de regels van het ziekenhuis zorgvuldig is gehandeld. Deze handelwijze is evenmin in strijd met de regels en normen in de beroepsgroep. Er was geen enkele aanleiding om de bevoegde en bekwame arts-assistent anesthesiologie niet de eerste prik te laten zetten. Deze beslissing was bovendien niet aan verweerder maar aan de supervisor van de arts-assistent.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4

Klager verwijt verweerder dat hij onjuiste informatie heeft verstrekt. Verweerder zou een dag voor de operatie met de hoofdbehandelaar/neuroloog hebben gesproken.

Uit het dossier is gebleken dat verweerder niet eerder bij de behandeling is betrokken dan het moment dat zijn hulp werd ingeroepen door de arts-assistent anesthesiologie. Bovendien was de hoofdbehandelaar/neuroloog de dag voor de operatie niet aanwezig in het ziekenhuis.

Het college komt tot de slotsom dat dit klachtonderdeel een onjuiste weergave is van de feiten en acht ook dit onderdeel ongegrond.

5.5

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager is in beroep gekomen tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De oorspronkelijke klacht bestond uit drie onderdelen. Het beroep is gericht tegen het derde klachtonderdeel dat inhoudt dat de anesthesioloog onjuiste informatie aan klager heeft verstrekt. Het beroep strekt ertoe dat dit klachtonderdeel alsnog gegrond wordt verklaard.

4.2       De anesthesioloog heeft verweer gevoerd. De anesthesioloog verzoekt het Centraal Tuchtcollege primair om klager niet-ontvankelijk te verklaren in het beroep, omdat klager - volgens de anesthesioloog - met het beroep feitelijk een nieuwe klacht aandraagt, wat in beroep niet is toegestaan. Subsidiair verzoekt de anesthesioloog verwerping van het beroep.

Ontvankelijkheid

4.3       Het Centraal Tuchtcollege acht klager ontvankelijk in het beroep. Anders dan de anesthesioloog heeft betoogd, behelst het door klager in het beroepschrift geformuleerde verwijt dat de anesthesioloog hem in het gesprek van 18 januari 2017 onjuiste informatie heeft verstrekt over (het moment waarop) de beslissing tot het zetten van een epidurale prik (is genomen), niet een nieuwe klacht. Dit verwijt is blijkens de bewoordingen van het klaagschrift, de daarbij gevoegde ondersteunende stukken en het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 19 maart 2019 - een en ander in onderling verband en samenhang bezien - reeds bij de behandeling van de zaak door het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg aan de orde geweest in het kader van de behandeling van het derde klachtonderdeel. Dit betoog van de anesthesioloog wordt dan ook verworpen.

Klachtonderdeel 3

4.4       Wat betreft klachtonderdeel 3 heeft de anesthesioloog inmiddels erkend dat hij klager in het gesprek van 18 januari 2017 verkeerd heeft geïnformeerd toen hij hem meedeelde dat het besluit over het zetten van de epiduraal de dag voor de operatie was genomen, terwijl die beslissing in werkelijkheid pas de ochtend van de dag van de operatie was genomen. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding om gelet op de bijzondere omstandigheden waaronder de verweten gedragingen hebben plaatsgevonden, met toepassing van artikel 69, vierde lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, aan de anesthesioloog hiervoor geen maatregel op te leggen.

4.6       Het Centraal Tuchtcollege stelt hierbij voorop dat de anesthesioloog slechts terloops bij de behandeling van klager betrokken is geraakt, namelijk toen hij op verzoek van arts-assistent F. ‘ad hoc’ is ingesprongen om een tweede epidurale verdoving te zetten, nadat de eerste poging daartoe van de arts-assistent bij klager een spinal tap had veroorzaakt. Het zetten van deze tweede epidurale verdoving heeft er kennelijk vervolgens toe geleid dat de anesthesioloog in een later stadium is gevraagd om klager en diens familie samen met de arts-assistent F. te woord te staan over het verloop van het gehele behandeltraject. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de anesthesioloog zich in goede gemoede had kunnen afvragen of hij gelet op zijn terloopse rol de meest aangewezen persoon was om deze gesprekken te voeren. De wijze waarop het gesprek van 18 januari 2017 met klager en diens familie is verlopen, dient naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dan ook tegen deze achtergrond te worden bezien. De anesthesioloog had zich afgaand op de door klager overgelegde transcriptie van het gesprek meer gedegen op het gesprek kunnen voorbereiden, zeker met het oog op het kort daarvoor verschenen calamiteitenrapport van de Inspectie, maar tegelijkertijd mocht hij er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege ook vanuit gaan dat hij in het gesprek niet de hoofdrol zou hebben en kon steunen op de kennis van arts-assistent F., die wel bij het (gehele) behandeltraject betrokken was geweest. Het siert de anesthesioloog dat hij het gesprek van 18 januari 2017 doorgang heeft laten vinden, zelfs nadat arts-assistent F. die ochtend had aangegeven wegens ziekte niet bij het gesprek aanwezig te kunnen zijn. Door aldus te handelen heeft de anesthesioloog ruim blijk gegeven van zijn verantwoordelijkheidsgevoel als arts richting klager als patiënt. Blijkens de transcriptie heeft de anesthesioloog klager en diens familie steeds ter wille willen zijn wat betreft het verstrekken van (algemene) informatie, maar wellicht was het beter geweest als hij op enig moment in het gesprek had aangegeven dat hij niet voldoende op de hoogte was van het totale behandeltraject om klager exact te informeren en had voorgesteld om het gesprek op een ander moment voort te zetten in aanwezigheid van bijvoorbeeld arts-assistent F. of haar supervisor of de (hoofd)behandelaar. Wat daar ook van zij, het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de anesthesioloog met de door hem verstrekte onjuiste informatie de intentie heeft gehad om klager op het verkeerde spoor te zetten. Onder deze omstandigheden is een tuchtrechtelijke maatregel niet aan de orde.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij klachtonderdeel 3 kennelijk ongegrond is verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel 3 gegrond;

legt de anesthesioloog geen tuchtrechtelijke maatregel op met betrekking tot het gegrond geoordeelde klachtonderdeel 3.

Deze beslissing is gegeven door: T.L de Vries, voorzitter; S.M. Evers en M.W. Zandbergen, leden-juristen en F.J.P.M. Huygen en C.J. van Oort, leden-beroepsgenoten en

D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 3 maart 2020.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.