ECLI:NL:TGZCTG:2020:225 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.286

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:225
Datum uitspraak:	15-12-2020
Datum publicatie:	15-12-2020
Zaaknummer(s):	c2019.286
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen cardioloog. Klager is onder medische controle bij de cardioloog vanwege een mitralisklep insufficiëntie. Hij heeft hiervoor elders een operatie ondergaan. Een aantal jaren later blijkt dat een re-operatie nodig is. Klager is asymptomatisch (heeft geen klachten). Bij controle blijk dat klager een ejectie fractie (EF) heeft van 35%. De operatie wordt steeds uitgesteld. Op enig moment wordt klager met klachten opgenomen. Een aantal dagen later wordt klager uit het ziekenhuis ontslagen. Klager laat zich elders re-opereren. Klager verwijt de cardioloog dat hij te lang heeft gewacht met een controle consult nadat bleek dat de ejectie fractie nog maar 35% was en dat hij klager uit het ziekenhuis heeft ontslagen terwijl dat medisch gezien onverantwoord was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.286 van:

A., wonende in B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat-Smith, advocaat te Zoetermeer,

tegen

C., cardioloog, werkzaam te D. en E.,

beklaagde in beide instanties,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 10 april 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 oktober 2019, onder nummer 19/170 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De cardioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is behandeld op de terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

15 oktober 2020.

Klager heeft bij brief van 5 oktober 2020 laten weten dat hij niet ter terechtzitting aanwezig zal zijn en is niet verschenen. Namens hem is aanwezig zijn gemachtigde

mr. C.P. Pietermaat-Smith. Verder is verschenen mevrouw F. (klagers echtgenote).

Ook de cardioloog is ter terechtzitting aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde

mr. S.J. Berkhoff-Muntinga.

Beide partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2.       De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Bij klager is in 2002 bij toeval geconstateerd dat sprake was van mitralisklepinsufficiëntie. Daarvoor is klager in de periode 2002 tot en met 2005 jaarlijks onder controle geweest en – in verband met een toename van de klachten – is hij in de periode 2006 tot en met 2009 elk half jaar onder controle geweest. Deze controles vonden sinds 2005 plaats in het G. ziekenhuis, bij verweerder. In 2008 en 2009 is meerdere malen een mitralisklepoperatie voorgesteld door verweerder, maar dat wilde klager niet, blijkt onder meer uit de decursus (het verslag van de consulten in de loop van de tijd) en de brieven die verweerder in die periode aan de huisarts van klager heeft gestuurd. In 2009 is klager voor een second opinion naar een ziekenhuis in L. (H.) geweest. In dit ziekenhuis is uiteindelijk wel een mitralisklepoperatie uitgevoerd.

2.2       Na de operatie is klager onder controle gebleven bij verweerder. Bij klager is jaarlijks echografisch onderzoek verricht. Bij de controle in oktober 2013 bleek weer sprake te zijn van een toename van de mitralisklepinsufficiëntie. Er is overleg geweest met de behandelend artsen in het ziekenhuis in H., die een conservatief beleid voorstelden. Er heeft vervolgens weer jaarlijks een controle plaatsgevonden.

2.3       Tijdens een controle op 26 oktober 2016 bleek sprake te zijn van ernstige mitralisklepinsufficiëntie en de linker hartkamerfunctie bleek verder te zijn afgenomen (EF 35%). In een brief van 7 november 2016 van verweerder aan de huisarts van klager staat:

“(..) geen klachten (..) In overleg met patiënt vooralsnog conservatief beleid voor eventuele re-operatie. Het valt patiënt wel vies tegen. Indien patiënt kortademig wordt, starten met diureticum en weer opwerken voor klepreparatie/vervanging. Ik blijf hem vervolgen. (..)”

2.4       Het volgende spreekuurcontact vond plaats op 8 november 2017. In het elektronisch patiëntendossier van die datum staat:

“(..) na een initeel zeer goed resultaat van de mitralisklepplastiek(2009 L.) nu weer (forse) toename van de mitralisinsufficiëntie. Daarbij nu ook achteruitgang van de linkerkamerfunctie. Patiënt wil liefst (nu) niet geopereerd worden. (..)”

2.5       Er is in samenspraak met klager besloten om het hartteam van het I. ziekenhuis in J. te vragen of zij mogelijkheden ziet voor heroperatie.

2.6       Op 27 november 2017 heeft verweerder navraag gedaan bij het I. ziekenhuis in J. Het dossier was nog niet beoordeeld. Verweerder heeft klager daarover telefonisch geïnformeerd.

2.7       Op 8 december 2017 is klager opgenomen op de afdeling cardiologie van het G. ziekenhuis vanwege decompensatie als gevolg van de mitralisklepinsufficiëntie en de slechte linker hartkamerfunctie. Hij kreeg medicatie om het overtollige vocht uit te scheiden. Er is contact opgenomen met het

I. ziekenhuis. Het dossier bleek nog steeds niet besproken te zijn, maar diezelfde dag heeft het hartteam in J. laten weten dat klager zou worden geaccepteerd voor een mitralisklepoperatie in dat ziekenhuis.

2.8       Bij een laboratoriumcontrole op 9 december 2017 bleek de nierfunctie van klager achteruit te zijn gegaan en er werd een lage bloeddruk geconstateerd. Op

10 december 2017 ging de nierfunctie verder achteruit. Na het aanpassen van de medicatie verbeterde de nierfunctie. Op 12 december 2018 had de bloeddruk weer normale waarden. In het elektronisch patiëntendossier van die dag staat:

“(..) Gaat goed, mobiliseert goed. (..)”

2.9       In het elektronisch patiëntendossier d.d. 13 december 2017 09:38 staat:

“(..) Voelt zich goed, beter geslapen dan de afgelopen nachten, niet duidelijk of pt. kan platliggen. (..)”

2.10     Op diezelfde dag om 14:12 uur staat vermeld: “(..) kan goed platliggen (..)”

2.11     Op 14 december 2017 staat vermeld dat het over het algemeen goed gaat, dat er geen bijzonderheden zijn en dat hij de dag erna ontslagen zal worden uit het ziekenhuis.

2.12     Op 15 december 2017 is klager ontslagen uit het ziekenhuis.

2.13     Op 18 december 2017 heeft de echtgenote van klager naar het G. ziekenhuis gebeld om te melden dat klager sinds de dag na het ontslag last had van dikke enkels

’s nachts en een beetje benauwd is. De medicatie is aangepast en er is een nierfunctiecontrole afgesproken. Bij de controle leek het vocht af te nemen.

2.14     Op 27 december 2017 kwam klager bij verweerder op controle. In het patiëntendossier staat dat het nog maar zeer matig ging met klager en dat hij niet kon wachten op de operatie. Verweerder heeft telefonisch contact opgenomen met het I. ziekenhuis. Er is een afspraak gemaakt voor pre-operatief onderzoek op

3 januari 2018. Daarna zou volgens het patientendossier binnen vier weken een operatie plaatsvinden.

2.15     De echtgenote van klager heeft op 29 december 2017 laten weten dat klager een second opinion wilde laten uitvoeren in een ziekenhuis in H.. 

2.16     Op 3 januari 2018 is klager in het ziekenhuis in H. geweest voor een consult. Hij is op 18 januari 2018 geopereerd in het ziekenhuis in H., waarbij de mitralisklep is vervangen.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1)      te lang heeft gewacht met een controle consult nadat tijdens de controle op 28 oktober 2016 bleek dat de ejectie fractie nog maar 35% was;

2)      klager uit het ziekenhuis heeft ontslagen op 15 december 2017 terwijl dat medisch gezien onverantwoord was.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het College moet beoordelen of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Heeft verweerder te lang gewacht met een controle consult? Nee

5.2       Vast staat dat tijdens de controle op 26 oktober 2016 sprake bleek te zijn van ernstige mitralisklepinsufficiëntie en verdere afname van de linker hartkamerfunctie (EF 35%), en dat klager pas ruim een jaar later, op 8 november 2017 opnieuw op consult is gekomen. Hoewel verweerder heeft erkend dat het achteraf wellicht beter was geweest als hij klager niet pas na een jaar, maar na een half jaar opnieuw op consult zou hebben laten komen (niet zozeer om klager opnieuw te controleren, maar om hem nogmaals van de noodzaak van een operatie te proberen te overtuigen), betekent dat niet dat het tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat hij dat niet heeft gedaan. De toets bij het antwoord op de vraag of verweerder binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven is immers niet of het handelen beter had gekund, maar of het beter had gemoeten.

5.3       Het college is van oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door klager pas na een jaar weer voor controle uit te nodigen. Op 26 oktober 2016 bestond er weliswaar een operatie-indicatie, maar van een levensbedreigende situatie die operatie acuut noodzakelijk maakte, was geen sprake. Omdat klager op dat moment – net als in het verleden - (nog) geen operatie wilde (wat de reden daarvan ook zij) en ook geen klachten had, mocht verweerder redelijkerwijs in overleg met klager besluiten om vooralsnog een conservatief beleid te voeren en hem pas een jaar later weer opnieuw voor controle uit te nodigen. Door daarbij af te spreken dat klager terug moest komen als hij kortademig werd, om medicatie te starten en hem weer ‘op te werken’ voor een klepreparatie, heeft verweerder gehandeld zoals van hem mocht worden verwacht.

Was het ontslag uit het ziekenhuis onverantwoord? Nee

5.4       Volgens klager was het ontslag uit het ziekenhuis op 15 december 2017 onverantwoord omdat hij medisch gezien in een slechte toestand verkeerde. Dit is betwist door verweerder, die zich heeft beroepen op het medisch dossier waaruit volgens hem het tegendeel blijkt.

5.5       Uit het medisch dossier van klager blijkt dat de medische toestand van klager op 15 december 2017 stabiel was. Al vanaf 12 december 2017 staat beschreven dat het goed ging met klager. Vanaf die dag bleef het goed gaan en waren er geen bijzonderheden meer te melden. Er was dan ook geen medische noodzaak meer om klager opgenomen te houden.

5.6       Dat neemt niet weg dat het college begrip heeft voor het feit dat klager angstig was dat een operatie door zijn ontslag niet op korte termijn zou plaatsvinden. Daar staat tegenover dat het klager zelf was die een operatie lange tijd heeft afgehouden. Zelfs op 8 november 2017, toen de mitralisinsufficiëntie erg was toegenomen en de linkerkamerfunctie weer was achteruitgegaan, staat in het medisch dossier vermeld dat klager liefst (nu) niet geopereerd wil worden. Desondanks heeft verweerder contact opgenomen met het hartteam in J. teneinde zijn dossier daar ook te laten beoordelen. Verweerder heeft op die manier gepoogd klager te overtuigen van een noodzaak tot operatie. Toen klager op 8 december 2017 met klachten werd opgenomen in het ziekenhuis heeft verweerder weer contact opgenomen met het ziekenhuis in J. Klager bleek te zijn geaccepteerd voor een operatie. Zijn ontslag op 15 december 2017 heeft de operatiedatum niet vertraagd, althans dat is niet gebleken. Op 3 januari 2018 was een pre-operatieve screening gepland, waarna binnen vier weken een operatie had kunnen plaatsvinden. Dit zou niet sneller zijn gegaan als klager opgenomen zou zijn gebleven in het ziekenhuis (tenzij er sprake zou zijn geweest van een spoedindicatie, maar daar zijn geen aanwijzingen voor). 

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Klager wil met zijn beroep zijn klacht in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Het beroep van klager strekt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog op beide onderdelen gegrond verklaart.

4.2       De cardioloog heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4       In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Tijdens de mondelinge behandeling op 15 oktober 2020 is dat debat voortgezet.

Formulering van de klacht

4.5       Het Centraal Tuchtcollege is - met klager - van oordeel dat er sprake is van een kennelijke verschrijving in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onder kopje: ‘3. De klacht en het standpunt van klager’, onder 1), in die zin dat de controle niet heeft plaatsgevonden op 28 oktober 2016, maar op 26 oktober 2016. Het Centraal Tuchtcollege heeft de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in die zin verbeterd gelezen.

Verder houdt het Centraal Tuchtcollege vast aan de klachtformulering van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave sluit aan bij de klacht die klager bij het mondelinge vooronderzoek van 15 augustus 2019 heeft geformuleerd. Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding de klacht ruimer op te vatten. Klager heeft in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege niet geklaagd over het ontbreken van informed consent. Het verwijt van klager dat het Regionaal Tuchtcollege deze klacht niet bij de beoordeling heeft betrokken, faalt daarom. Voor zover het klagers bedoeling is om deze klacht voor het eerst aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen, is hij daarin niet-ontvankelijk. Het Centraal Tuchtcollege kan in beroep alleen oordelen over die klachten die al aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep.

Klachtonderdeel 1 (te lang gewacht met controle consult)

4.6       Vaststaat dat de cardioloog klager op 26 oktober 2016 op controle heeft gezien en dat er toen sprake was van een ernstige mitralisklepinsufficiëntie (MI) met een ejectie fractie (EF) van 35%. De cardioloog heeft toen een operatie-indicatie gesteld. Klager wist dat hij opnieuw geopereerd moest worden. De vraag is of de cardioloog na het consult van 26 oktober 2016 onzorgvuldig lang heeft gewacht met een vervolg-controle consult door klager (pas) na ruim een jaar terug te zien. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt van niet.

4.7       Klager had al eerder een mitralisklep-operatie ondergaan (2009). Bij klager ging het om een tweede operatie (re-operatie). Op die situatie zijn de ESC richtlijnen niet van toepassing. De cardioloog was dan ook niet gebonden aan die richtlijnen en hoefde dus ook niet uit dien hoofde klager op kortere termijn terug te zien voor een vervolg-controle consult.

4.8       Ook daarbuiten was de cardioloog niet gehouden om klager eerder op controle terug te zien. Controlebezoeken zijn erop gericht om (bij asymptomatische patiënten) subklinische verschijnselen te kunnen monitoren, zodat op tijd een operatie-indicatie kan worden gesteld. Bij klager was deze indicatie (voor een re-operatie) al gesteld. Voor nadere subklinische monitoring hoefde de cardioloog klager dan ook niet op korte termijn weer te zien. Wel was het beter geweest als de cardioloog klager op kortere termijn had teruggezien om nogmaals de noodzaak van een re-operatie met hem te bespreken. De cardioloog heeft dit ook erkend. Dat de cardioloog daartoe niet is overgegaan, is echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De cardioloog is met zijn optreden binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening gebleven.

Klachtonderdeel 2 (medisch onverantwoord ontslag uit ziekenhuis)

4.9       Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege was het ontslag van klager uit het ziekenhuis op 15 december 2017 niet medisch onverantwoord. Blijkens het medisch dossier ging het na klagers opname op 8 december 2017 al vanaf 12 december 2017 goed met klager en was zijn medische toestand op 15 december 2017 klinisch stabiel. De cardioloog heeft ter terechtzitting in beroep toegelicht dat het ziekenhuis bij ziekenhuisopnamen en de wachtlijst voor opereren als regel hanteert dat instabiele patiënten voorrang hebben boven stabiele patiënten. De cardioloog zag in de gezondheidstoestand van klager geen aanleiding om klagers opname te verlengen om hem zo hoger op de wachtlijst te laten plaatsen en daarmee andere (instabiele) patiënten te passeren. Het Centraal Tuchtcollege kan de cardioloog hierin volgen. Dat klagers ontslag uit het ziekenhuis heeft geleid tot onzorgvuldige ‘delay’ van klagers operatie, is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken.

4.10     Dit betekent dat ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat de klachten niet slagen. Het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; A.S. Gratama en

B.J.M. Frederiks, leden juristen en R.J.M. Klautz en B.J.M. Mulder, leden beroepsgenoten en

D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 december 2020.

Voorzitter  w.g.     Secretaris  w.g.